Гострий біль у верхній частині живота, що має візуалізація швейцарського медичного огляду
резюме
Вступ
На гострий нетравматичний біль у животі припадає близько 10% відвідувань екстрених центрів. Гострий живіт визначається як біль, що вимагає термінового медичного або хірургічного лікування: має сенс направляти візуалізацію на основі локалізації цього болю, як зазначено в ACR (Американський коледж радіології).
Вичерпний перелік патологій, відповідальних за біль у животі, наведено в таблиці 1.
Біль у животі залежно від місця розташування (адаптовано з посилання 2.5).
Протягом останніх трьох десятиліть внесок рентгенології зріс, що дозволило зменшити кількість хірургічних втручань, які раніше також використовувались для діагностичних цілей.
В даний час використання звичайної рентгенографії (зазвичай називається «живіт без підготовки» або ASP) обмежується дифузними болями в животі, підозрою на клубову кишку або перфорацію. 1 Доза опромінення, яку отримує рентген черевної порожнини, становить від 1,4 до 2 мЗв; це 10 мЗв для КТ за один прохід. 1 Для інформації, середня річна доза опромінення, яку отримує населення в Женеві, становить приблизно 4 мЗв.
У Женевських університетських лікарнях (HUG) кількість КТ, проведених у відділенні невідкладної допомоги, зросла на 500% (у тому числі на КТ черевної порожнини) з 1999 по 2012 рік, тоді як кількість консультацій зросла лише на 20%. Побічними ефектами КТ є випромінювання та побічні ефекти внутрішньовенних контрастних речовин (ниркова недостатність та алергічні реакції). Молоді суб’єкти більш чутливі до доз опромінення, ніж пацієнти похилого віку, тоді як останні більш чутливі до нефротоксичних побічних ефектів контрастних речовин.
УЗД - це легкодоступний тест, без негативних наслідків для пацієнта, недорогий і легко транспортуваний. Однак його тлумачення залежить від екзаменатора. Його чутливість може бути знижена за наявності метеоризму або у пацієнтів із ожирінням.
МРТ - це обстеження з дуже хорошою дискримінацією тканин, але складніше у використанні (довша підготовка та обстеження, необхідна співпраця пацієнта, несумісність з будь-якими металевими предметами) і не обов’язково перевершує КТ при більшості патологій живота. Однак він може доповнювати КТ при пошуку холедохолітіазу (холангіо-МРТ).
Біль у правому підребер'ї
Біль у жовчі
У клінічній практиці важливо розрізняти простий біль у жовчнокам’яній хворобі (симптоматична жовчнокам’яна хвороба) та ускладнений біль у жовчнокам’яній хворобі (міграція конкременту або холецистит).
Поширеність холециститу становить 5% серед пацієнтів, які страждають від болю в животі до лікарні швидкої допомоги. 1 Це найпоширеніша патологія (50–60%), що вражає правий підребер’я. Більше ніж у 90% випадків причиною є камінь у жовчному міхурі, вбудований у кістозну протоку або шийку жовчного міхура. 2
Вважається, що близько 10-15% західного населення є носієм жовчнокам'яної хвороби, з яких лише 1-4% стають симптоматичними. 3 Біль від жовчної коліки має вісцеральний характер і є наслідком спазму кістозної протоки. Спочатку це відчувається в епігастрії і може іррадіювати в праве плече. Близько 75% пацієнтів з гострим холециститом мають в анамнезі жовчні коліки. Симптоматика простих жовчних кольок триває менше шести годин. Біль часто викликається їжею з високим вмістом жиру, яка стимулює скорочення жовчного міхура за рахунок вивільнення холецистокініну. 2 Якщо біль триває більше шести годин, є підозра на холецистит. Через шість годин застій жовчі та бактеріальна суперинфекція призводять до запалення слизової оболонки з потенційною вторинною ішемією та некрозом.
Фізичний огляд показав локалізований захист та позитивний знак Мерфі. Виявляються лейкоцитоз і часто збільшення лужної фосфатази та трансаміназ. Вибір лікування гострого холециститу - холецистектомія протягом 72 годин з моменту появи симптомів.
Дифузні болі в животі та епігастрії
Непрохідність кишечника та перфорація органів
ASP можна проводити як лікування першої лінії при дифузному болі в животі, що передбачає кишкову непрохідність або перфорацію органів, оскільки це зображення легкодоступне і може швидко допомогти в діагностиці. Однак обстеження часто потрібно доповнити КТ, щоб встановити точну причину перешкоди або перфорації. Класичні рентгенологічні ознаки клубової кишки - це гідро-повітряні рівні (> 3) та розтягнення тонкої кишки на знімку, зробленому у вертикальному положенні. 2 Вони можуть бути відсутніми в разі закупорки дванадцятипалої кишки або проксимального відділу тонкої кишки.
Під час перфорації іноді виникає піддіафрагмальне повітря. Однак ASP може бути нормальним явищем у 30% випадків. 5
Панкреатит
Панкреатит спричинений передчасною активацією ферментів підшлункової залози, що спричиняє самоперетравлення підшлункової залози та прилеглих тканин. Більше 80% гострого панкреатиту є вторинним щодо літіазу або алкоголю. Інші етіології є ідіопатичними або вторинними до рідкісних причин, таких як: наркотики, травми, важка гіпертригліцеридемія (> 1000 мг/дл або> 11,3 ммоль/л), інфекція, сфінктер дисфункції Одді або ятрогенний (ERCP). 2 Панкреатит може бути важким у 20-30% випадків та летальним у 2-10%. 6 Захворюваність та смертність від панкреатиту пов’язані з дисфункцією органів та/або суперинфекцією ділянок некрозу.
КТ є найкориснішим тестом для оцінки ступеня тяжкості, особливо шляхом виявлення наявності ділянок некрозу. Прогностичний рентгенологічний показник був розроблений Бальтазаром та співавт. На основі критеріїв КТ. Його значення дуже суперечливе. Некроз характеризується відсутністю поглинання контрастної речовини (відсутність посилення) частини паренхіми підшлункової залози після ін’єкції внутрішньовенно. Це може з’явитися до чотирьох днів після появи клінічних симптомів.
Нова КТ показана у таких ситуаціях: стійкі порушення функцій органів, ознаки сепсису, підозра на важке ускладнення 7 або погіршення клінічного стану протягом декількох днів після прийому. У випадках некрозу, пов’язаного з гарячковим станом, рекомендується пункція запальної рідини при КТ, щоб виключити суперінфекцію та дозволити почати цілеспрямовану антибіотикотерапію. Залежно від клінічного перебігу, КТ також може бути корисним для перевірки можливих ускладнень панкреатиту (псевдокіста, псевдоаневризма, венозний тромбоз).
УЗД доповнює КТ для виявлення жовчнокам’яної хвороби, навіть холедохальної (важче визначити за допомогою УЗД).
МРТ-холангіографія може бути використана як доповнення до КТ, УЗД та ЕРХП для встановлення причини обструкції жовчних проток.
Біль у лівому іпохондрії
Вони рідкіші і включають зокрема патології селезінки (інфаркт, абсцес, травма), шлунка (гастрит, виразкова хвороба), нирок (емболії, нирковий літіаз) або низхідної кишки (дивертикуліт, оклюзія, перфорація, копростаст) (таблиця 1).
Рекомендованим обстеженням першого ряду є УЗД, яке при необхідності доповнюється КТ.
Клініка наклейка
Хворий 45 років звернувся до відділення невідкладної допомоги із сильним колотоподібним болем в епігастральній ділянці, що іррадіював у пояс і в спину, пов’язаний з блювотою, після сильного вживання алкоголю. Фізичний огляд показує гіпотонію, пов’язану з тахікардією, частота звуків живота зменшується, місцева болючість в епігастрії. Лабораторія виявляє, що лейкоцитоз та ліпаза зросли більш ніж утричі більше норми.
Питання: який наступний крок у вашому процесі діагностики ?
Відповідь: Клінічна картина свідчить про панкреатит. КТ - це іспит на вибір з порізами без, потім з ін’єкцією контрастної речовини. На додаток до КТ показано УЗД для виявлення каменів у жовчному міхурі.
КТ, введений з контрастною речовиною, показує некротизуючий цефалокорпоральний панкреатит (рисунок 1).
Поява підшлункової залози на КТ з IV контрастом