Гострий інфаркт кишечника (гостра брижова ішемія)

Гострий інфаркт кишечника або гостра брижова ішемія являє собою переривання кишкового кровотоку емболією, тромбозом або гіпотонією, що призводить до вивільнення медіаторів запалення та інфаркту.

Початкові прояви є сильний біль і мінімальні фізичні ознаки. Часто спостерігаються діарея, блювота, а іноді і лихоманка. Здуття живота, кишкові кровотечі та при перитоніті дифузний біль, захист, сильна дегідратація та перитонеальний шок - пізні прояви інфаркту кишечника.

Інфаркт кишечника необроблений призводить до смерті протягом декількох днів при легких формах або декількох годин при великих ураженнях. Причинами смерті можуть бути токсико-септичний шок та гіповолемічний шок або перитоніт через перфорацію некротичної петлі.

Лікування Мезентеріальна ішемія є лише хірургічною, втручання є єдиним заходом, який може забезпечити виживання. Відсутність хірургічного втручання дозволяється лише в тому випадку, якщо серцево-судинний стан забороняє лапаротомію або якщо пацієнт перебуває в недоношеному стані.

Це необхідно a інтенсивне передопераційне навчання який буде боротися з шоком шляхом вливання в центральну вену, гідроелектролітичного збалансування.

прогноз це несприятливо, смертність становить 35%. Якщо резекція кишечника зачіпає більше 50% довжини, смертність становить більше 75%.

Венозний інфаркт має кращий прогноз, але у разі припинення антикоагулянтної терапії до трьох місяців рецидиви збільшуються до понад 25%.

При великих резекціях кишечника погіршується прогноз харчування, максимально допустима резекція становить 75% довжини, якщо ілеоцекальний клапан збережений.

Патогенез

Недостатня кількість вливання крові може бути наслідком оклюзія артерій через:

емболія або тромбоз
венозний тромбоз
неоклюзійні процеси: спазм судин або низький серцевий викид.

Емболія включає 50% випадків інфаркту, артеріальний тромбоз 25%, низький серцевий викид 20% та венозний тромбоз 10%. Геморагічний інфаркт є патологічним станом обох прикусів: венозного або артеріального.
Тяжкість травм є обернено пропорційним мезентеріальному кровотоку і на нього впливають:

кількість гілок
системний тиск
тривалість ішемії
побічний обіг.

ураження ураженої частини кишечника може варіюватися від оборотної ішемії до трансмурального інфаркту з некрозом та перфорацією. Вони ускладнюються реактивним спазмом судин. Артеріальна недостатність викликає гіпоксію тканин і спазм кишкових м’язів, що призводить до спорожнення кишечника через блювоту та діарею. На цій стадії болючість живота він зазвичай присутній, викликаючи класичний вісцеральний біль, непропорційний ознакам фізичного огляду.

Слизовий бар’єр порушується, оскільки ішемія зберігається, а бактерії, токсини та вазоактивні речовини потрапляють у систему кровообігу. Цей процес визначає смерть від сепсису, серцевої або поліорганної недостатності. У міру посилення гіпоксичних уражень стінка кишечника стає набряклою та ціанотичною. Кишкові рідини виділяються в порожнину очеревини.
Некроз Кишечник виникає протягом 8-12 годин з моменту появи клінічних симптомів.
Емболічний інфаркт це обумовлено емболом серцевого походження, як правило. Оклюзія судин раптова, тому у пацієнтів не розвиваються компенсаторні артеріальні колатералі. Верхня брижова артерія більш сприйнятлива до емболізації через вузький кут відриву від аорти.

Тромботичний інфаркт це термічне ускладнення вісцерального атеросклерозу. Симптоми з’являються після закупорки двох-трьох артерій, часто зачіпається целіакія та верхня брижа.

причини

Ознаки та симптоми

Усі типи гострої ішемії кишечника мають подібний вигляд. Найважливішим клінічним проявом є біль, помірний до важкий, дифузний, немокалізований, постійний і іноді у вигляді кольок.

Початок різний залежно від причини. Нудота і блювота виявляються в 75% випадків. Також часто зустрічаються анорексія та діарея, що переростає в запор. Здуття живота та кровотеча внизу шлунково-кишкового тракту - перші симптоми у 25% пацієнтів. Біль може не реагувати на наркотики.
Коли настає некроз кишкової стінки, живіт вивітрюється і з’являється загальні прояви:

фацій терос
холод, ціанотичні кінцівки
тахікардія
гіпотонія
крах

температура найчастіше нормальна.
Пізніше, в другий-третій день, трансмуральний некроз може спричинити перитоніт, геморагічний ексудат або перфорацію.

Клінічна картина

Діагностичний

Лабораторні дослідження

ріст гематокриту, лейкоцитоз - маркери інфекції, дегідратації та ішемії
ферменти печінки збільшуються
збільшення сечовини, амілаз, неорганічних фосфатів у крові
збільшився ФА і зменшився лужний запас
зростання лактату
у разі некрозу кишечника аміласемія збільшується, виникають гіперлейкоцитоз, метаболічний ацидоз та гемоконцентрація.

Візуалізація

Рентгенографія черевної порожнини на голому це схоже на паралітичний ілеус. Описані конкретні зображення інфарктної петлі: рівномірно розширена петля з чітким контуром, без гідроповітряного рівня, нерухома або непрозора петля стеркорального, аперистальтичного тону.

газометри. Інтрамуральні або ворітні вени вказують на поширений некроз.

Комп’ютерний томограф допомагає виключити інші причини болю в животі. Він має чутливість 71-96% і специфічність 92-94%. Може виявляти кишковий пневматоз, гази у ворітних венах, набряки стінок кишки або брижі, задушення брижі, інфаркт твердих органів. Набряк кишкових стінок - найпоширеніша ознака.

ангіографія - це друге дослідження з діагностики. Він відіграє важливу роль в артеріальній інфузійній терапії. Чутливість становить 88%. Це показує рівень і тип артеріальної обструкції, колатеральну мережу, витік контрастного продукту в просвіт кишечника, затримку або відсутність помутніння портової системи.

Магнітний резонанс-ЯМР висвітлює ті самі патологічні аспекти, що і КТ, із чутливістю 100% та специфічністю 91%.
ЕКГ-може спостерігатися фібриляція передсердь або інфаркт міокарда.

Пункція очеревини може витягувати у випадку кишкової гангрени серосангвінолентну та смердючу рідину, яка під час вивчення плям за Грамом виділяє численні лейкоцити та бактерії. Можна також ввести розчин фізіологічного розчину з ксеноном в очеревину, який буде утримуватися ішемізованою кишкою, недостатня циркуляція не зможе його тренувати.

Диференціальна діагностика робиться з:

черевні інфекції
травні перешкоди
розсічення аорти
жовчнокам’яна хвороба
панкреатит
інфаркт міокарда
бактеріальна пневмонія
гострий пієлонефрит
позаматкова вагітність.

Лікування

Лікування є тільки хірургічним шляхом, втручання є єдиним заходом, який може дозволити виживання. Затримка хірургічного втручання дозволяється лише в тому випадку, якщо пацієнт має серцево-судинний статус, який гальмує лапаротомію або перебуває в недоношеному стані.

Потрібна інтенсивна передопераційна підготовка, яка боротиметься з шоком шляхом інфузії центральної вени, з великим потоком, гідроелектролітичним балансуванням, з корекцією гіперкаліємічного ацидозу, зондом шлункової аспірації та антибіотикотерапією широкого спектру загалом.

Можна виконати два типи операційних процедур:

реконструктивна хірургія: емболектомія, тромендартектомія, шунтування, реімплантація сустенотичної верхньої брижової артерії
калікуючі операції - резекція кишечника.

Реконструктивні втручання вказуються в таких ситуаціях:

непрохідність розташована на великій калібрі артерії: верхня брижа при її появі нижче підшлункової залози
кишкові зміни все ще мають бути оборотними: збережена скоротливість, відсутність суфузій, наявність пульсацій на дрібних судинах.

Резекції кишечника показані при пізніх та незворотних ураженнях кишечника та у випадках із закупоркою дрібних брижових гілок.
Комбінація процедур часто використовується для обмеження ступеня резекції кишечника та зменшення частоти розвитку анастомотичних свищів. Переважним є верхній та підшкірний серединний підхід, береться рідина очеревини для бактеріологічного дослідження та антибіограми, оцінюється ступінь та ступінь ураження тонкої кишки та правої товстої кишки.
Якщо артеріальні пульсації не відчуваються на рівні верхнього брижового стовбура, втручання можна розпочати судинним жестом. Здорова емболія артерій найчастіше використовується.

емболектомія на зонді Фогарті за допомогою поздовжньої артеріотомії в корені брижі - метод вибору. Переважно вводити в судинне русло нижче гепаринізованої сироватки ксилін.
Якщо артерія атероматозна, при наявності емболії або тромбозу реваскуляризація створює складні технічні проблеми. Якщо інші травні артерії проникні, може бути обраний верхній аортомезентеріальний портал із внутрішнім підшкірним венозним сегментом з термінотермінальними анастомозами або реімплантація походження верхньої брижової артерії.
Рівень успішності реваскуляризаційних заходів не перевищує 15-20%.
При інфаркті венозного тромбозу, за відсутності обширних некротичних уражень, можна здійснити спробу деструкції вен шляхом поперечної венотомії зондом Фогарті та доїння вихідних гілок, доповненої введенням гепаринової сироватки у венозне русло та загальною терапією гепарином.

Доплерівське УЗД це ідеальний метод спостерігати відновлення кровообігу після безперешкодності.
Якщо обструкція поєднана: венозна та артеріальна, розчином є резекція кишечника.

Сегментарна резекція кишечника поширюється на здорові тканини, щоб одночасно відновити безперервність травлення.
При неорганічному інфаркті брижі починається з фармакоангіографічної терапії, шляхом введення катетера у верхню брижу, на якій вводяться судинорозширювальні засоби: папаверин, простагландини групи Е, одночасно з відновленням об’єму, боротьбою з інфекцією та поліпшенням серцевої функції.

Після операції буде призначена терапія антибіотиками, антикоагулянтами та антиагрегантами.