Гострий інтерстиціальний нефрит - Swiss Medical Review

резюме

Гострий інтерстиціальний нефрит характеризується порушенням функції нирок внаслідок запалення інтерстиціальної тканини та ниркових канальців. Більшість випадків викликані наркотиками, але існують також форми, вторинні для імунних розладів або інфекцій. При лікарських формах раннє виведення відповідальної речовини є головним фактором, що визначає прогноз. Тому діагноз повинен бути поставлений швидко. За відсутності специфічних біологічних маркерів часто він базується на біопсії нирки, але це зазвичай зарезервовано для важких випадків при розгляді питання про введення стероїдів.

нефрит

Вступ

Гострий інтерстиціальний нефрит (АІН) - гетерогенна група захворювань, більшість з яких викликані наркотиками. Серед інших етіологій ми в основному збережемо параінфекційні, токсичні та аутоімунні причини. Клініка - це гостра ниркова недостатність, класична тріада шкірних висипань, еозинофілія та еозинофілурія відносно рідкісні. Діагноз NIA слід розглядати за наявності будь-якої гострої ниркової недостатності (AKI) неясного походження при прийомі потенційно відповідальної речовини. Остаточний діагноз можна поставити лише на основі біопсії ниркової пункції (PBR). Однак це важливо лише тоді, коли еволюція несприятлива, незважаючи на виселення інкримінованої речовини. Це дозволяє при необхідності призначити показання до ефективного лікування стероїдами у певних формах.

Визначення

Гостра ниркова недостатність, вторинна після інтерстиціального набряку та клітинного інфільтрату, найчастіше лімфоцитарного. Поширені канальцеві ураження є загальними, саме тому також використовується термін гострий тубулоінтерстиціальний нефрит.

Вплив

Оскільки симптоми неспецифічні, а для остаточного діагнозу потрібна біопсія ниркової пункції (PBR), частоту розвитку НІА важко визначити з точністю. На PBR, мотивованому гострою нирковою недостатністю невідомого походження, різні серії виявили 1-14% гострого інтерстиціального нефриту. 1,2,3,4

Етіологія

Існує кілька категорій НІА:

I НІА лікарського походження (імуноалергічний).

I НІА параінфекційний.

I НІА пов'язаний з аутоімунними захворюваннями.

Я ідіопатичний НІА.

1. НІА, пов’язана з наркотиками

Це становить 40-60% випадків. 5 Найчастіше відповідальними речовинами є:

Антибіотики

Перші дослідження щодо СНІДу при прийомі антибіотиків стосуються метициліну, речовини, яка в даний час виведена з ринку, яка викликає СНІД у 12-20% випадків. 6 З іншого боку, є лише кілька публікацій, що повідомляють про НІА, вторинні за призначенням інших пеніцилінів або цефалоспоринів. Окрім бета-лактамів, сульфаніламіди також часто беруть участь. 7 Насправді практично всі інші антибіотики звинувачують у НІА (Таблиця 1).

Протитуберкульозний

Окрім кількох поодиноких випадків, усі зареєстровані випадки стосуються рифампіцину 8 (Римактан ®). З незрозумілих причин переривчастий прийом рифампіцину (як це має місце при «терапії, що спостерігається безпосередньо» або «DOT») збільшує ризик розвитку НІА.

Нестероїдні протизапальні препарати

Всім інкримінували. На додаток до змін ниркової гемодинаміки, вторинних до блокування синтезу простагландинів, НПЗЗ можуть спричиняти НІА, іноді ускладнену гломерулонефритом з мінімальними ураженнями. 9

Діуретики

Оскільки багато сульфаніламідів, діуретики, особливо фуросемід (Lasix ®) та тіазиди, можуть викликати СНІД. 10

Гіпоуремія

Алопуринол (Zyloric ®) може спричинити серйозні АІН, пов'язані з ураженням печінки, що може призвести до летального результату. 11

На додаток до причин наркотиків існує багато захворювань, які можуть призвести до НІА, включаючи:

2. Параінфекційний НІА

Окрім гострого бактеріального пієлонефриту, який є прототипом НІА, різні мікроби індукують пара- або постінфекційний НІА: легіонельоз, мікоплазма, вірус VEB 12,13 та цитомегаловірус (ЦМВ), токсоплазмоз.

Інфекція вірусом ВІЛ також була причетною до НІА. 14 У дослідженні шістдесяти пацієнтів, інфікованих вірусом ВІЛ, 3% мали НІА. 15 Зверніть увагу, що індинавір, який головним чином відповідає за літіаз, також може спричинити НІА. 16

3. НІА, пов'язані з аутоімунними захворюваннями

При вовчаковому нефриті ізольований АІН був описаний у 5% вовчакового нефриту 17, тоді як інтерстиціальне ураження, пов’язане із ураженням клубочків, є загальним.

При саркоїдозі ураження нирок найчастіше є вторинним щодо гіперкальціємії, але також повідомляється про гранулематозний НІА. 18

При хворобі Шегрена можливий інтерстиціальний нефрит.

Описано рідкісний синдром, що асоціює гострий інтерстиціальний нефрит та увеїт, 19,20, він в основному вражає молодих жінок і зазвичай реагує на стероїди.

4. НІА токсичного походження

Головний винуватець - кокаїн. 21

Клінічна

Клінічна картина частково залежить від етіології, зокрема щодо АІН, спричинених наркотиками.

НІА щодо прийому антибіотиків

Класична картина пов’язана з погіршенням функції нирок, шкірними висипами, лихоманкою та еозинофілією, що виникають через два-три тижні після початку лікування. 22 Однак:

I Лихоманка, еозинофілія та тріада висипу є лише у 30% випадків. 23 Його відсутність, отже, не виключає НІА.

I Затримка від двох до трьох тижнів між початком лікування та появою симптомів може бути значно коротшою, якщо пацієнт вже зазнав дії даної речовини. Ліки, можливо, справді терпіли роками, перш ніж викликати НІА.

НІА щодо прийому НПЗЗ

Висипу, еозинофілії та еозинофілурії зазвичай не вистачає, і, швидше, спостерігається протеїнурія, часто нефротична за своєю природою (одночасно може розвиватися мінімальне ураження гломерулонефриту), пов’язане з погіршенням функції нирок. 24 У людей похилого віку частіше розвивається НІА на НПЗЗ. Ця знахідка може просто відображати той факт, що вони споживають більше.

НІА щодо прийому рифампіцину

Класично це проявляється як прогресуюча ниркова недостатність, лихоманка з ознобом і болем у боках. Періодичне лікування, наприклад "DOT" (терапія, що спостерігається безпосередньо), збільшує ризик порівняно з добовим споживанням. 8

НІА щодо прийому алопуринолу

Це грізне ускладнення виявляється ексфоліативним висипом, погіршенням функції нирок та ураженням печінки при цитолізі. 11 Останнє частково обумовлює прогноз: летальність 20% була описана у формах із GOT більше 1000. Смерть настає внаслідок печінкової недостатності, крововиливів, гострої ниркової недостатності або сепсису.

Параклінічні обстеження

Хімія крові

Гостра ниркова недостатність, як правило, повільніше прогресує, ніж при гострому канальцевому некрозі (АКН) або гострому гломерулонефриті (АРГ).

Формула крові

Еозинофілія особливо пов'язана з формами, пов'язаними з прийомом антибіотиків. 22

Аналіз сечі

I Стерильна лейкоцитурія, лейкоцити, зрідка мікрогематурія.

I Еозинофілурія (> 1% від загальної кількості лейкоцитів у сечі) має позитивне прогнозне значення 43%, чутливість 40-90% та специфічність 72-85%. До його диференціального діагнозу належать: емболії холестерину, простатит, швидко прогресуючий GNA, рак сечового міхура. 3.25

I Протеїнурія, як правило, помірна і складається переважно з низькомолекулярних молекул, таких як бета-2 мікроглобулін та лізоцим, які вільно фільтруються клубочком і нормально реабсорбуються на канальцевому рівні. Наявність нефротичної протеїнурії в основному зустрічається під час НІА при прийомі НПЗЗ, що іноді асоціюється з гломерулонефритом з мінімальними ураженнями.

I Втрата сили концентрувати сечу (ізостенурія), що проявляється поліурією та ніктурією.

I Втрата підкислювальної сили (канальцевий ацидоз IV типу).

I Нефропатія з втратою солі.

Діагностичний

Біопсія ниркової пункції (ПБР) є «золотим стандартом» для однозначної діагностики. 3 Це вказується у випадку АІК неясного походження або якщо етіологія представляється вірогідною, але ниркова функція не покращується, незважаючи на припинення прийому відповідальної речовини.

Патофізіологія

Механізми, що ведуть до НІА, ще не до кінця зрозумілі, але кілька елементів вказують на імунологічну основу, отже, термін, який іноді використовують, імуноалергічний гострий інтерстиціальний нефрит. Загалом було описано три типи реакцій:

1. Пряма реакція гіперчутливості типу I. Настійно наводиться за клінічними та біологічними ознаками: шкірний висип, лихоманка, еозинофілія, еозинофілурія, підвищення рівня IgE, наявність еозинофілів у нирковому інтерстиції.

2. Формування імунних комплексів. Особливо при СЧВ вздовж базальної мембрани канальців часто виявляються зернисті відкладення IgG, C3 і C1q. Подібну картину можна знайти в контексті хвороби Шегрена. Однак невідомо, чи беруть участь ці імунні комплекси в генезі НІА, чи є лише епіфеноменом.

3. Утворення базальних трубчастих антимембранних аутоантитіл. Це найрідкісніший випадок. Він може брати участь у певних лікарських засобах, що викликаються СНІДами (метицилін, цефалотин, фенітоїн та, можливо, алопуринол).

Патологія

При оптичній мікроскопії типовий гістологічний знімок показує змішаний лімфо-моноцитарний інфільтрат у фокусі або дифузний, переважно в кортикальній, інтерстиціальній дема, ознаки канальцевого некрозу. Ураження клубочків здебільшого обмежуються ознаками ішемії (колапс клубочкової флокулі). Коли еозинофілів присутні, їх мало, навіть в імуноалергічних формах лікарського походження. Іноді зустрічаються неказеозні гранульоми, особливо у лікарських формах. Мічення моноклональними антитілами показало, що більшість лімфоцитів належать до лінії Т із різним співвідношенням CD4 та CD8 залежно від етіології.

Наявність атрофії та інтерстиціального фіброзу сигналізує про перехід до хронізації та затемнює прогноз.

У переважній більшості випадків імунофлуоресцентне фарбування демонструє лише мінімальні та неспецифічні відкладення. Однак у меншості випадків лінійні відкладення IgG та C3 виявляються вздовж базальної мембрани канальців. Іноді зернисті відкладення імуноглобуліну та комплементу виявляються вздовж базальної мембрани канальців та в інтерстиції.

Підтримується

Загальні заходи

Усунення причини, якщо така є.

Уникайте будь-якої іншої нефротоксичної речовини (ін’єкція йодованого контрастного продукту, НПЗЗ, аміноглікозидів)

Виправте гіповолемію, гіпертонію, якщо це необхідно.

Конкретні заходи

Через неоднорідність та відносну рідкість NIA, немає перспективних контрольованих досліджень, що підтверджують ефективність стероїдів. Однак численні публікації припускають, що вони прискорюють загоєння та покращують прогноз.

Багато авторів рекомендують лікування преднізолоном (0,5-1 мг/кг) протягом чотирьох тижнів 24,26,27, коли індукований наркотиками АІН не розсмоктується протягом семи-десяти днів після припинення дії відповідальної речовини.

Виходячи лише з моделі на тваринах, деякі клініцисти рекомендують використовувати циклофосфамід (Ендоксан ®) у особливо важких або стійких до стероїдів формах.

Корисно відзначити, що стероїди також виявляються ефективними при НІА при саркоїдозі, але неефективні при НІА при прийомі алопуринолу або рифампіцину.

Прогноз

Клінічні критерії

Індукована наркотиками I NIA: якщо діагноз поставлений протягом тижня після ГРЗ та вилучена відповідальна речовина, довгостроковий прогноз сприятливий. Якщо діагноз відкладено або якщо пацієнт знову отримує речовину, що порушує, можливі постійні порушення функції нирок.

I ГРЗ, що триває більше трьох тижнів, має поганий прогноз.

I У літніх пацієнтів прогноз гірший. 28

I Відновлення зазвичай проводиться у два етапи: фаза швидкого відновлення від шести до восьми тижнів з подальшим повільним поліпшенням протягом приблизно року. Кінцева функція нирок залежить від швидкості відновлення протягом початкової фази.

Гістопатологічні критерії

I Найкращим прогностичним маркером є ступінь інтерстиціального фіброзу.

I Дифузний інфільтрат на PBR має кращий прогноз, ніж фокальний інфільтрат.

I Наявність нейтрофілів на інфільтраті є поганим прогнозом.

Висновки

НІА - це важкий для діагностики стан, часто вторинний після прийому ліків. Його прогноз багато в чому залежить від швидкості діагностики. При необхідності виселення відповідальної речовини є найкориснішим терапевтичним заходом. У разі несприятливого розвитку PBR дозволить підтвердити діагноз та обговорити показання до лікування стероїдами, корисними при певних рефрактерних формах.