Гострий панкреатит; FMC-HGE
Вступ
Гострий панкреатит (ГП) є частим станом, що породжує кілька проблем, серед яких: оцінка прогнозу, етіологічний діагноз, оптимальне лікування неускладнених форм та лікування ускладнень, зокрема суперинфекція некрозу та симптоматична псевдокіста.
Як оцінити прогноз ?
Як поставити етіологічний діагноз ?
Таблиця I. Порівняння причин гострого панкреатиту за віком пацієнтів (за даними Culetto et al. Перспективне дослідження 309 пацієнтів - посилання №5)
Наприкінці цих двох фаз 12-15% АП залишаються ідіопатичними у дорослих і потребують подальшого спостереження, зокрема, з везикулярним УЗД (поява везикулярного осаду або жовчного мінілітіазу в наступному році) або навіть з новою візуалізацією ПЖ рецидиву [3, 5]. Цей порядок дій узагальнено на рисунку 1.
Рисунок 1. Запропонований алгоритм проведення етіологічної діагностики гострого панкреатиту у дорослих (з посилань №3 та 5)
Лікування легких форм та гострого жовчного панкреатиту
При доброякісному біліарному АТ метою є запобігання рецидивам. Холецистектомія може проводитися при одній і тій же госпіталізації за відсутності гострих ускладнень та некрозу. У разі некрозу або великого збору рідини або поза панкреатичного некрозу, холецистектомію слід відкласти на 6 тижнів після КТ (перевірка на відсутність стійкого ураження/некрозу). У контексті АП, що супроводжується холангітом (висока температура, холестаз, що легко пожевтіє при вступі), допустимо пропонувати ендоскопічну сфінктеротомію за умови: вона проводиться протягом 48 годин після прийому досвідченим оператором в центрі направлення терапевтичної ендоскопії . Якщо пацієнта бачать пізно, цей жест більше не вказується і навіть не небезпечний [2, 7].
Лікування інфікованих некрозів та псевдокіст
У таблиці II узагальнено визначення та характеристики колекцій підшлункової залози під час АП, і це як функція часу. Між 10 і 20% пацієнтів з АП мають панкреонекроз або перипанкреатичний некроз. Некроз заразиться майже у 2/3 випадків. Це є основним прогностичним елементом, оскільки смертність від тяжкого АТ зростає з 15% до 30% у випадках некрозної інфекції порівняно з неінфікованим некрозом. Інфекція бактеріальна (ентерокок, кишкова паличка) та/або грибкова. Зазвичай діагноз слід ставити після 4-го тижня (таблиця II), коли некроз починає організовуватися з периферичною оболонкою та вмістом рідини та твердого речовини. Цей діагноз інфекції підтверджується клінічним (лихоманка, сильний сепсис, блювота, жовтяниця), а також біологічним (СРБ та прокальцитонін) та рентгенологічним (наявність бульбашок повітря в межах некрозу при обстеженні КТ).
Таблиця II. Різні типи запальних та некротичних захворювань підшлункової залози під час гострого панкреатиту (за посиланням №1)
Нарешті, що стосується псевдокіст, їх лікування можливо лише при симптоматичних формах (компресія, інфекція, крововилив), принаймні через 6 тижнів після настання АТ та при ураженнях розміром> 6 см. Дійсно, спонтанна регресія завжди можлива, особливо для псевдо-кіст діаметром менше 6 см і наближення до безсимптомної кісти піддається суперінфекції. Дренажна техніка буде ендоскопічною і найчастіше керуватиметься ендоскопічним ультразвуком (принаймні останнє необхідно, принаймні, для діагностичних цілей перед дренажем, щоб уникнути васкуляризованих ділянок та/або сегментарної портальної гіпертензії). Дренаж буде здійснюватися за допомогою 2-х протезів «подвійної косички», або якщо внутрішньокістозний матеріал дуже щільний або з уламками, можна встановити діаболо-протез. У разі зв’язку з каналом Вірсунг дренаж можна здійснити транспапілярним шляхом за ERCP. У разі гострої кровотечі з артеріальної ерозії показана інтервенційна рентгенологія.