Гострий панкреатит Мало часу для терапії PZ - Pharmazeutische Zeitung
У пацієнтів з гострим панкреатитом зазвичай спостерігаються раптові сильні болі у верхній частині живота. Фото: Fotolia/thebigland45
Для гострого панкреатиту характерна передчасна активація каскадів травного ферменту в підшлунковій залозі з подальшим самоперетравленням органу та переважно абактеріальним запаленням.
Внутрішньопанкреатична активація ферментів може бути спровокована, з одного боку, внаслідок токсичних пошкоджень, наприклад, від алкоголю, з іншого боку, в результаті підвищення ендолюмінального тиску в результаті, наприклад, жовчного панкреатиту, тобто викликаного жовчним каменем у жовчній протоці. Дані щодо захворюваності на гострий панкреатит коливаються від 13 до 73/100 000 жителів на рік, із збільшенням за останні роки. Час для терапії та діагностики обмежений.
Потенційно небезпечна для життя
З 40 до 70 або 25 до 35 відсотків жовчне запалення підшлункової залози, спричинене камінням у жовчних протоках (холедохолітіаз), або запалення підшлункової залози, спричинене надмірним вживанням алкоголю, є одними з найважливіших причин гострого панкреатиту. Відповідно, пік частоти захворювання припадає на вікову групу від 40 до 60 років (1-3).
Однією з найпоширеніших причин гострого панкреатиту є надмірне вживання алкоголю. Фото: Fotolia/Андрій Черкасов
Гіперкальціємія, первинна та вторинна гіпертригліцеридемія та панкреатит після ERCP, тобто панкреатит після ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії, вважаються рідкісними причинами, що вимагають специфічної профілактики та терапії. Крім того, дуже рідко спостерігаються наркотичні, інфекційні, травматичні та ішемічні тригери.
Азатіоприн, естрогени, гідрохлоротіазид, фуросомід та тетрациклін, серед інших, відомі як препарати (групи), застосування яких може призвести до гострого панкреатиту. Яким чином ці препарати можуть спровокувати панкреатит у певних пацієнтів, в основному незрозуміло. Лише для кількох діючих речовин, таких як азатіоприн та естрогени, причинний зв’язок можна було довести шляхом панкреатиту, викликаного повторним впливом.
Історично виділяють набряковий та некротизуючий панкреатит. При більш легкому, набряковому панкреатиті рівень смертності становить приблизно два відсотки; при важкому некротичному панкреатиті він збільшується до 20 відсотків (1). Тут слід підкреслити, що перегляд класифікації в Атланті з 1996 р. В 2012 р. Зробив поділ на ранню, тобто першу, і пізнішу, тобто другу фазу панкреатиту.
Хоча препарати рідко можуть також спровокувати панкреатит. Фото: Fotolia/Photographee.eu
На ранній фазі (перший-другий тиждень) важливим є не поділ на набряклий або некротизуючий панкреатит, а насамперед питання виникнення (поліорганної) недостатності. Зазвичай це викликано синдромом системної запальної реакції (SIRS). Перш за все, функція нирок вважається дуже прогностично важливою в цьому контексті (4).
На другій, пізнішій фазі захворювання, прогностичне значення має виникнення переважно вторинних інфекцій некрозу, які розвиваються у приблизно 25 відсотків пацієнтів з гострим панкреатитом. За останні кілька років було здійснено зміну парадигми в лікуванні некрозу від переважно відкритої хірургічної некросектомії до малоінвазивного підсилювального підходу, який зараз в основному виконується як ендоскопічний дренаж та ендоскопічна некросектомія (1).
Потрібні стаціонарні інструкції
У пацієнтів з гострим панкреатитом зазвичай спостерігаються раптові сильні болі у верхній частині живота. Цей біль зазначено в підручниках як поясоподібний і іррадіюючий в спину. Правосторонні болі у верхній частині живота також можуть бути при жовчному панкреатиті.
Госпіталізації не можна уникнути. Фото: imago/Jochen Tack
На додаток до цих класичних симптомів, можуть бути й інші ознаки захворювання, які, як правило, є вираженням заочеревинного подразнення («гумовий живіт») або результатом системного запалення (лихоманка) або паралітичного кишечника (блювота). Жива, тобто свинцево-сіра або синювато-фіолетова зміна кольору або екхімоз, тобто невелика ділянка, плямиста кровотеча шкіри навколо пупка (знак Каллена) або по боках (знак Грея-Тернера), трапляються дуже рідко і вважаються прогностично несприятливими.
Діагноз гострого панкреатиту може бути поставлений відповідно до чинних міжнародних рекомендацій, якщо застосовуються два з наступних критеріїв: а) ліпаза та/або амілаза в сироватці збільшується більш ніж утричі більше норми; б) відповідна клініка характеризується болем у верхній частині живота, яка часто виникає у формі пояса; в) є характерні знахідки в черевній порожнині, останні не є обов’язковими. Навпаки: через нефротоксичність контрастної речовини КТ слід проводити лише в окремих випадках протягом перших 48 годин, тобто при підозрі на гострі ускладнення або загальній картині незрозумілій (6).
Після підтвердження діагнозу гострого панкреатиту, детального анамнезу, фізичного обстеження та цілеспрямованої лабораторної діагностики слід спробувати знайти відповідні причини або надійно виключити їх. Оскільки кальцій, а також тригліцериди можуть падати під час панкреатиту, ці лабораторні параметри повинні бути визначені якомога раніше для діагнозу виключення.
Оскільки в окремих випадках важко правильно оцінити прогноз пацієнта і оскільки хвороба може потенційно загрожувати життю, кожного пацієнта з гострим панкреатитом слід госпіталізувати до лікарні.
Різний ступінь тяжкості
Якщо виникнення органної недостатності на ранній фазі панкреатиту є прогностично значущим, морфологічний корелят панкреатиту в цьому контексті має лише обмежене значення (4,5). Отже, основною метою візуалізації на цій фазі є виключення біліарного панкреатиту і лише вдруге реєстрація морфологічних змін у підшлунковій залозі.
Перевіряючи параметри холестазу, лабораторна діагностика вже може дати підказки про наявність жовчного панкреатиту. Якщо підозра на холедохолітіаз є причиною жовчного панкреатиту, слід негайно проводити видалення каменів.
Необхідні для цього терміни проведення ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії є суперечливими, і при підозрі на холангіт необхідно негайно виконати ЕРХП. Як правило, спочатку проводять сонографію черевної порожнини, можливо, доповнену ендоскопічним ультразвуковим записом (УЗД) як діагностичний метод з найвищою чутливістю до холедохолітіазу. За наявності та відповідної експертизи в якості альтернативи може бути проведена МРТ-холангіопанкреатографія (MRCP).
Поділ на набряклий та некротизуючий панкреатит все ще поширений, але недостатній для класифікації ступеня тяжкості та оцінки прогнозу на ранній фазі панкреатиту. Пацієнтів з важким панкреатитом слід виявляти на ранній стадії, оскільки їм, можливо, доведеться пройти складне інтенсивне лікування.
Відповідно до класифікації Атланти, переглянутої в 2012 році, тяжкість гострого панкреатиту класифікується відповідно до виникнення дисфункції органів. Розрізняють транзиторну та стійку недостатність органів (більше 48 годин) (4).
Легкий гострий панкреатит, найпоширеніша форма, пов’язаний з порушенням функції органів та відсутністю місцевих або системних ускладнень. В основному він регресує протягом першого тижня. Помірний гострий панкреатит викликаний тимчасовою дисфункцією органів (
Об'ємна та больова терапія
Якщо специфічні терапевтичні заходи використовуються як причини жовчного панкреатиту, гіперкальціємії та гіпертригліцеридемії, причинно-наслідкова терапія гострого панкреатиту поки недоступна. Незалежно від тригерів, лікування зосереджується на введенні обсягу, лікуванні болю, ранньому ентеральному харчуванні та лікуванні інфікованого некрозу.
Ключове слово "введення обсягу": Гострий панкреатит характеризується ранньою внутрішньосудинною гіповолемією з ризиком зменшення кровообігу в органах. Дефіцит внутрішньосудинного об’єму може мати різні причини, такі як нудота, блювота, паралітичний ілеус, асцит, плевральний випіт, запальний набряк, ексудація або витікання капілярів в результаті системного запалення. Тому рекомендується раннє введення обсягу, особливо протягом перших 12 до 24 годин.
На додаток до адекватної больової терапії рекомендується раннє введення обсягу протягом перших 12 до 24 годин. Фото: Fotolia/tl6781
У пацієнтів із серйозною втратою об’єму, що проявляється гіпотонією та тахікардією, може знадобитися дуже швидке введення рідини (болюс). Тут потрібно бути дуже обережним. Згідно з дослідженням, надмірно агресивне заміщення рідини може бути пов'язане з гіршим результатом, хоча суперечливо, чи стосується це лише підгруп пацієнтів з найважчими процесами захворювання і, отже, дуже високими потребами в рідині (8-11).
Загалом, рідинну терапію слід проводити за допомогою кристалоїдних рідин, таких як розчини лактата Рінгера. В даний час рекомендується початкова швидкість обсягу від 5 до 10 мл/кг/год до реакції на введення об'єму. Для більшості пацієнтів достатньо інфузії від 2500 до 4000 мл протягом перших 24 годин.
При виборі швидкості інфузії необхідно враховувати можливі супутні захворювання пацієнта, такі як серцева недостатність. Зокрема, у випадку важких хворих або серйозних попередніх захворювань, необхідність обсягу повинна, за необхідності, визначатися шляхом інтенсивного медичного моніторингу, включаючи вимірювання потреби, наприклад із використанням специфічних систем серцевого викиду пульсового контуру для моніторингу важливих даних гемодинаміки та кровообігу пацієнтів (8-11).
Якщо гострий панкреатит призводить до вираженого болю в животі, адекватне знеболення є обов’язковим. На початку цього тисячоліття доктрина полягала в тому, що опіоїди призводять до сфінктера сфінктера одді і, отже, до погіршення панкреатиту. Тому знеболюючу терапію віддавали перевагу не опіоїдам, а прокаїну. Зараз терапія прокаїном вважається застарілою.
Сучасні рекомендації однозначно висловлюються на користь поетапної терапії на основі опіоїдів, тим більше, що спазми дихального сфінктера навряд чи є актуальними у повсякденній клінічній практиці, і ними можна знехтувати при застосуванні певних опіоїдів, таких як петидин (12). Лікарській терапії болю завжди повинна передувати адекватна об’ємна терапія, оскільки гіповолемічна ішемія може сприяти болю, пов’язаному з гострим панкреатитом.
Відсутність профілактичного антибіозу
Також суперечливо обговорюється антибіотикотерапія гострого панкреатиту, яка застосовується в клінічній практиці, особливо у важких випадках, на основі підвищених показників запалення та лихоманки в контексті системного запалення та профілактично для зменшення ризику інфекцій при некрозі.
Незалежно від того, чи підвищені значення СРБ або РСТ, чи некроз: Більші дослідження показали, що звичайні профілактичні антибіотики тут не вказані. Можна показати, що це показано лише у випадках доведеного холангіту або інфікованого некрозу, а також асоційованих з катетером інфекцій, бактеріємії, інфекцій сечовивідних шляхів або пневмонії [5]. Згідно з дослідженням, профілактичне введення антибіотиків не зменшує летальність. У багатьох дослідженнях навіть через один-два тижні антибіотикотерапії спостерігали підвищену частоту виникнення мультирезистентних мікробів та інфекцій Candida.
Що стосується харчових потреб, то за останні 15 років також відбулася зміна парадигми. Раніше вважали, що ентеральне харчування призводить до підвищеної секреції ферментів підшлункової залози з подальшим подразненням органу та погіршенням панкреатиту. Тому ентеральне утримання від їжі або парентеральне харчування наголошувалося як важливе для терапії та лікування. Зараз ця гіпотеза також вважається застарілою.
Якщо біль або параліч кишечника не говорять проти, слід швидко розпочинати пероральну дієту. В іншому випадку ентеральне годування слід проводити через зонди для годування. Таким чином можна досягти значного терапевтичного успіху. Передбачається, що це пов'язано зі значним зменшенням вторинних інфекцій некрозу "мігруючими" кишковими бактеріями (13,14). Близько третини некрозу, здається, є вторинним щодо імміграції «кишкових мікробів» на другий-третій тиждень захворювання. На частоту виникнення інфекцій і, отже, на загальний результат може позитивно впливати раннє ентеральне харчування.
Стенти для некрозу
Якщо приблизно у 10-20 відсотків пацієнтів з гострим панкреатитом розвивається некроз, вони спочатку стерильні і можуть впливати як на саму підшлункову залозу, так і на перипанкреатичну тканину. Некрози мають тенденцію до регресії, і самі по собі - як уже зазначалося - не є показанням до антибіотикотерапії.
До початку цього десятиліття відкрита хірургічна некросектомія була стандартом лікування, і рівень смертності для цієї групи пацієнтів був дуже високим. Тим часом різні дослідження показали, що мінімально інвазивна процедура посилення має значно кращий прогноз (1.15). Робота, опублікована цього року Нідерландською дослідницькою групою з панкреатиту як асоціація гастроентерологів, хірургів, рентгенологів та лікарів інтенсивної терапії з восьми університетських клінік та 16 навчальних лікарень Нідерландів, демонструє подальші переваги переважно ендоскопічного (трансгастрального або трансдуоденального) дренажу та - якщо цього недостатньо - ендоскопічна некросектомія на (16,17).
На основі цих даних, а також на основі досвіду багатьох центрів підшлункової залози по всьому світу, у нашому центрі є конкретний алгоритм терапії інкапсульованого, тобто так званого нестероїдного некрозу (WON) або збору перипанкреатичної рідини (PFC) з використанням Встановлені металеві стенти, що встановлюють люмен (LAMS).
Через чотири тижні після малоінвазивної процедури успіх повного вирішення WON/PFC перевіряється ультразвуком, а стент видаляється гастроскопією. Як правило, подальші подальші перевірки або конкретні заходи не потрібні.