Гострий панкреатит - Медицина d; надзвичайні ситуації - надзвичайні ситуації
1) Важливі повідомлення
* Гострий панкреатит є однією з головних причин госпіталізації в гастроентерології.
* У 20-30% випадків панкреатит некротизується із смертністю 30% (вісцеральні збої, інфекції некрозу).
2) Патофізіологія та причини
Це запалення підшлункової залози, викликане вивільненням активованих ферментів, яке може призвести до некрозу та цитокінового каскаду, відповідального за поліорганну недостатність.
3 основні причини:
• Камені в жовчному міхурі (40-50%)
• Хронічний алкоголізм (30%)
• протоковий стеноз, вторинний по відношенню до пухлини (шукайте через 50 років, якщо немає інших очевидних причин).
Інші причини:
Гіпертригліцеридемія> 10 ммоль/л
Гіперкальціємія> 3 ммоль/л
Інфекційні (особливо паразитарні)
Лікарські засоби (див. Додаток) та токсиканти (конопель)
Травматичний (зовнішній, ендоскопія)
Аутоімунні або імунологічні (Шегрена, вовчак, CBP)
Генетика (мутації в CFTR, CTRC, SPINK1, PRSS1)
3) CAI сортування
* Сортування 2 із встановленням в ехок, якщо є ознаки гемодинамічної, дихальної чи неврологічної тяжкості (ознаки шоку)
* Tri 2 при гіпералгезії та/або неконтрольованій блювоті
* Сортування 3 для інших випадків
4) Клінічний вигляд та ознаки тяжкості
А. Типова презентація
Біль у животі у 100% випадків -> епігастральний, трансфіксуючий, інтенсивний, постійний, посилюється дієтою і може викликати знеболювальну позицію, як у собаки-пістолета
Шукайте підстави для алкоголізму або історію жовчного літіазу.
B. Асоційовані знаки
• Нудота і блювота
• Рефлекторна клубова кишка
• жовтяниця
• лихоманка
• Плеврит (найчастіше лівий)
• Синці пупка, флангу та паху (знак Каллена або плями Сірого Тернера) => ознаки тяжкості
C. Клінічна тяжкість
1) Ознаки шоку при CAE
2) Розрахунок балу SIRS (синдром системної запальної відповіді) при вступі та через 48 годин -> позитивний, якщо є принаймні 2 із наступних 4 критеріїв:
• Температура 38 ° C
• Пульс> 90/хв
• Частота дихання> 20/хв або PaCO2 12 Г/л або наявність циркулюючих незрілих форм (> 10% клітин)
Персистенція SIRS на 48-й годині пов’язана з ризиком недостатності органів (смертність 25% при стійкій SIRS проти 8% при перехідній SIRS).
Ожиріння є обтяжуючим фактором.
Розрахунок балів Ренсона більше не рекомендується.
5) Діагностичне та етіологічне управління
А. Позитивний діагноз
Ліпасемія> у 3 рази більше норми: її збільшення починається через 4 - 8 годин після появи симптомів з піком на 24-й годині і повертається до нормальних значень протягом 8 - 15 днів.
Класифікація гострого панкреатиту
B. Етіологічний діагноз
Початкова етіологічна оцінка
За відсутності причини після цієї першої оцінки обговорюється віддалено:
* Нова біологічна оцінка: ліпідна, фосфокальцинова, імунологічна
* Повторення сканування після регресії запалення
* МРТ підшлункової залози з товстими ділянками з центром на головному протоці підшлункової залози для виявлення патології протоки (папілярні та муцинозні внутрішньоканальні пухлини)
* Ендоскопія: жовчний мул або мікро-конкременти, які не спостерігаються на УЗД
C. Місце сканера
Лише у разі діагнозу ставиться сумнів перед типовим раннім болем у животі, без ще об'єктивованого підвищення ліпази, або у випадку гострого живота невизначеного походження.
КТ можна зробити без ін’єкцій у разі ниркової недостатності.
- Оцінка анатомічної важкості (віддалена)
КТ з ін’єкцією контрастної речовини між 72 і 96 годинами після появи симптомів.
Це дозволяє оцінити анатомічні ураження, зокрема внутрішньо- та поза панкреатичний некроз, ступінь тяжкості якого оцінюється за шкалою Бальтазара.
6) Терапевтична допомога
А. Загальні заходи
• Встановлення VVP, моніторинг, O2 відповідно до насиченості
• Введення анальгетиків (рівень 3) та протиблювотних засобів
• Голодування
• Біологічна/додаткова оцінка: NFS, тромбоцити, TP, TCA, іонограма, сечовина, креатинін, кальціємія, глікемія, повна BH, ліпасемія, LDH, CRP, газ крові + проба з пробірки, що зберігається в холодильнику для будь-якої групи, Rh, РАІ ± посіви крові при лихоманці ЕКГ, рентген грудної клітки (пошук діафрагмального піднесення, плевриту)
B. Специфічне лікування гострого панкреатиту
• Виклик реаніматора спочатку перед будь-якими критеріями тяжкості або вдруге перед поганою клінічною еволюцією
• Повторне збалансування рідини та електроліту протягом перших 24 годин: лактат Рінгера, щонайменше 3 л/24 год, при швидкості потоку 5-10 мл/кг/год до поліпшення біологічних параметрів
• Немає показань для профілактичної антибіотикотерапії
• Якщо є ознаки серйозності із вказівкою на проходження в ККУ або Реа -> ентеральне харчування через носогастральний зонд протягом 48 годин (запобігання бактеріальній транслокації джерелом інфекції некрозу)
• У разі примусової блювоти: травна аспірація
• У разі вісцеральної недостатності: ІПП, необхідні для запобігання стресовій виразці
• Повторне харчування: можна відновити, як тільки біль вщухне і маркери запалення покращаться.
У легкій або рідкій дієті мало сенсу.
C. Специфічне хірургічне або медичне лікування в гастроентерології
• Холецистектомія:
o У разі доброякісної АТ літіазічної причини холецистектомія показана до початку харчування, оскільки ризик рецидиву міграції літія становить 20% у перший місяць, непередбачуваного ступеня тяжкості.
o У разі тяжкого перебігу ПА: при необхідності холецистектомію слід відкласти до зникнення запальних потоків або організації потоків некрозу
• ERCP:
o Доброякісна ПА: Рання ЕРХП не має ознак
o У разі сильного біліарного АТ:
* ЕРХП з ендоскопічною сфінктеротомією слід робити лише у разі стійкої жовчної обструкції з холангітом або без нього.
* при холангіті: ERCP протягом 48 годин після прийому.
• У разі інфікованого некрозу: евакуація радіологічним, ендоскопічним або хірургічним шляхом
• У разі серозного випоту: евакуація, якщо вони рясні
• При псевдоаневризмах: емболізація
7) Моніторинг/еволюція
Критерії госпіталізації в реанімацію
• Пульс 150/хв
• PAS 120 мм рт. Ст
• Частота дихання> 35/хв
• Натремія 170 ммоль/л
• Калій у сироватці крові 7 ммоль/л
• PaO2 7.7
• Цукор у крові> 44,4 ммоль/л
• Кальцій> 3,75 ммоль/л
• Анурія
• Кома
• Стійкі SIRS
Критерії прогнозування розвитку АТ при вступі
• Поле: співвіднесення, IMC
• Наявність SIRS чи ні
• Ознаки вісцеральної недостатності відразу
• Еволюція після перших терапевтичних заходів (регідратація +++): стійкість SIRS
Ефективність гідроелектролітичного збалансування
• ЧСС 0,5-1 мл/кг/год
• Гематокрит 35-44% +++
Клінічний моніторинг: двічі на день
Біологічний моніторинг: щодня
8) Становлення/Орієнтація
* Важкий гострий панкреатит -> реанімація
* Помірно важкий гострий панкреатит -> Réa консультативний для моніторингу USR
* Гострий несерйозний панкреатит -> гастроентерологія або вісцеральна хірургія
* Виписка -> після того, як біль контролюється пероральними анальгетиками після відновлення пероральної дієти.
9) Додатки
А - Етіологія наркотиків
* Клас I: аспарагіназа, пентамідин, азатіоприн, стероїди, цитарабін, сульфаметоксазол-триметоприм, диданозин, фуросемід, сульфасалін, мезалазин, суліндак, меркаптопурин, тетрациклін, опіати, вальпроєва кислота, естрогени
* Клас II: Парацетамол, гідрохлоротіазид, карбамазепін, інтерферон, цисплатин, ламівудин, циклопентіазид, октреотид, еналаприл, фенформін, еритроміцин, рифампіцин
Б - Ускладнення
10) Бібліографія
* Леві П. Гострий панкреатит. EMC - Akos Medicine Treatise 2015
* Леві П. Міжнародні рекомендації щодо гострого панкреатиту. Post'U - Париж 2015
* Buscail L. Гострий панкреатит. Post'U - Париж 2016
* Конференція консенсусу SNFGE - 2001
* Коледж викладачів гепато-гастроентерології - Видання 2018 року
Ваші коментарі
Слідкуйте за коментарями: |