Гострий серцевий напад Що нового та важливого

Зеймер, Уве

Своєчасне застосування інтервенційних процедур реперфузії з потужними інгібіторами тромбоцитів покращує прогноз у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (STEMI).

Прогноз пацієнтів з гострим інфарктом міокарда в Німеччині протягом останніх десятиліть постійно покращувався. Госпітальна смертність від інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI) все ще становить від семи до восьми відсотків і, отже, значно вища, ніж при інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST (NSTEMI) (1). Ряд досліджень показав, що послідовне дотримання стратегій та методів терапії, рекомендованих у настановах, покращує прогноз пацієнтів із ІМТ. Далі описуються нововведення в оновлених настановах для STEMI (2, 3) та узагальнюються важливі дослідження.

Діагностика STEMI

Найважливішим діагностичним заходом у пацієнтів з гострим болем у грудях є негайне виведення 12-канального ЕГК з метою діагностики або виключення інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST. Нове є

вікова різниця в ступені підвищення рівня ST у чоловіків та
різний ступінь діагностики STEMI у жінок та чоловіків (табл. 1) .

Найшвидше початок реперфузійної терапії, переважно за допомогою первинних черезшкірних коронарних втручань (ЧКВ), має вирішальне значення для прогнозування стану пацієнтів із ІМСШ. Керівні принципи вимагають регіоналізації терапії інфаркту за допомогою максимально чітко визначених протоколів лікування (2, 3). Ключовими моментами є, зокрема, знання та дотримання часових специфікацій усіма лікарями, лікарнями та рятувальними системами, які беруть участь у лікуванні STEMI: Відповідно до цього, наступні цілі щодо якості повинні бути досягнуті постійно:

Перший медичний контакт до першої ЕКГ ≤ 10 хвилин
Перший контакт до початку реперфузійної терапії:

- Фібриноліз ≤ 30 хвилин,

- первинна ЧКВ ≤ 90 хвилин (≤ 60 хвилин, якщо пацієнт з’являється протягом 120 хвилин або представляється безпосередньо в центрі ПКІ)

Важливим моментом є безпосередня реєстрація та госпіталізація пацієнта до лабораторії серцевого катетера, що призводить до значного скорочення часу між госпіталізацією та балоном.

Початкова лікарська терапія

Важливих змін до загальних заходів у STEMI немає. Першим заходом є створення венозного доступу за допомогою постійних каналів. Окрім моніторингу, рекомендується:

O2 через назогастральний зонд/маску (4-8 л/хв),
Гліцерин тринітрат 0,4-0,8 мг с.л., (I-C),
можливо (печера: антитромботична терапія RR включає як введення інгібіторів тромбоцитів, так і внутрішньовенне введення антикоагулянтів. Необхідність долікарняного лікування хворих на STEMI антикоагулянтами насправді не доведена ні для антитромбоцитарних препаратів, ні для антикоагулянтів. Однак це дійсно доведено аналогічно принципам Лікування інфаркту в стаціонарі, а також з патофізіологічних міркувань (негайне блокування агрегації тромбоцитів та бездіяльність тромбу), лікування ацетилсаліциловою кислотою, антагоністом рецепторів АДФ або антитромбіном потрібно якомога раніше. Загалом, доцільно починати терапію з ЧКВ. Для обговорення в центрі (Таблиця 2) .

Новим є чітка перевага нових речовин прасугрелю та тикагрелору (обидва антагоністи рецепторів P2Y12). Клопідогрель рекомендований лише для протипоказань до обох цих речовин. Існують вагомі докази того, що антагоніст рецептора STEMI ADP слід давати перед проведенням ангіографії та прийняття рішення про використання первинної ЧКВ, оскільки нові речовини також потребують двох-трьох годин для вступу в дію (5).

Найчастіше застосовуваний в Німеччині антикоагулянт - це нефракціонований гепарин. Однак за результатами дослідження ATOLL 1 переважно перевагу надають еноксапарину (6). Внутрішньовенне болюсне введення 0,5 мг/кг еноксапарину призводить до більш передбачуваної та стабільної антикоагуляції та до зменшення кількості ішемічних явищ порівняно з нефракціонованим гепарином.

За результатами дослідження HORIZONS 2 існує найвища рекомендація щодо застосування бівалірудину. Тим часом були опубліковані результати дослідження EUROMAX 3 (7), в якому долікарняне введення бівалірудину порівнювали із застосуванням гепарину з додатковим додатковим введенням антагоніста GP IIb/IIIa. Вони підтверджують висновки ГОРИЗОНТІВ зі зниженням сукупної кінцевої точки смертності та кровотечі бівалірудином. Однак спостерігався підвищений рівень раннього тромбозу стенту бівалірудином. Щоб зменшити це, рекомендується продовжувати інфузію бівалірудину до чотирьох годин після ЧКВ. В цілому, однак, чиста користь від бівалірудину виявляється найбільшою з наявних антикоагулянтів, і тому вона є переважною речовиною (Таблиця 3) .

Слід розглянути питання про фібриноліз у пацієнтів з коротким ішемічним часом та передбачуваною затримкою первинного ПКІ більше двох годин. Згідно з результатами дослідження STREAM 4, стратегія фібринолізу з рутинним рятувальним PCI або вибірковою PCI через шість-24 години після успішного лізису первинної PCI є рівноцінною, але не вищою (8).

Аспекти первинної ЧКВ

Рекомендації рекомендують імплантацію стента, що елюює ліки (DES) для первинної ЧКВ, щоб зменшити потребу в повторній реваскуляризації.

Виняток становлять пацієнти з передбачуваними проблемами при застосуванні подвійного гальмування тромбоцитів: наприклад, пацієнти з показанням до пероральної антикоагуляції, високим ризиком кровотечі або відсутністю відповідності. Слід враховувати рутинну ручну тромбектомію. Однак нещодавно опубліковане дослідження TASTE 5 не показало зниження смертності через рутинне використання тромбектомії (9). Тому цей захід слід застосовувати, коли є велике тромбове навантаження.

У хворих на ІХС гостра ЧКВ інфарктної судини лише з двоступеневим подальшим втручанням неінфарктних судин після виявлення ішемії або запасу дробового потоку є рекомендованою стратегією.

Однак опубліковане тим часом дослідження PRAMI 6 повідомило про клінічну перевагу негайного ПКІ всіх стенозів> 50 відсотків порівняно з консервативною терапією (10). Ці результати мають ряд обмежень. З одного боку, група отримувала суто консервативну терапію, що суперечила рекомендаціям та вищезазначеному клінічному режиму. Крім того, різниця в частоті подій є несподівано високою, що пов'язано з передчасним завершенням дослідження та обмежує статистичну цінність дослідження. Результати також суперечать результатам набагато більш масштабного дослідження COURAGE 7, в якому консервативна терапія відповідала превентивній ЧКВ.

Результати щодо переваги радіального доступу в первинному PCI є чіткішими. Ряд досліджень показав перевагу цього підходу над стегновим підходом, головним чином завдяки зменшенню ускладнень кровотечі.

Найвищий рівень смертності все ще є у пацієнтів з кардіогенним шоком, незважаючи на застосування ранньої реваскуляризації. Внутрішньоаортальний балонний насос (IABP) є мірою для механічної підтримки кровообігу. Однак їх рутинне використання не призвело до зниження смертності в рандомізованому дослідженні IABP-Shock (інтрааортальний балонний насос) (12). Отже, у пацієнтів із стійкою гемодинамічною нестабільністю, незважаючи на успішну ЧКВ, на додаток до прийому катехоламінів слід розглядати можливість використання більш ефективних систем підтримки кровообігу, таких як Impella та черезшкірний апарат серцево-легенів.

Після виписки з лікарні

Подвійну антитромбоцитарну терапію ацетилсаліциловою кислотою та пероральним інгібітором агрегації тромбоцитів слід продовжувати до дванадцяти місяців. На даний момент бета-адреноблокатори не потрібно давати всім пацієнтам, але вони призначаються, якщо пацієнт переніс серцеву недостатність або дисфункцію лівого шлуночка в результаті їх інфаркту.

Після STEMI введення високих доз статинів рекомендується усім пацієнтам перед тестом на холестерин. При подальшому лікуванні необхідна інтенсивна терапія із зниженням рівня холестерину ЛПНЩ нижче 70 мг/дл. Інгібітори АПФ (або сартани) повинні застосовуватися в достатній мірі і показані при наявності серцевої недостатності, систолічної дисфункції лівого шлуночка, діабету або переднього інфаркту. Антагоністи альдостерону слід застосовувати, коли фракція викиду становить менше 40 відсотків, наявна серцева недостатність або цукровий діабет, а пацієнт не страждає нирковою недостатністю або гіперкаліємією. ▄

Професор доктор мед. Уве Цеймер
Клініка Людвігсхафен і
Інститут досліджень серцевого нападу Людвігсхафен

@ Література в Інтернеті:
www.aerzteblatt.de/lit1514

1 ATOLL = гострий STEMI, оброблений первинним PCI та внутрішньовенним еноксапарином або UFH для зниження ішемічних та кровотеч під час короткострокового та довгострокового спостереження

2 ГОРИЗОНТИ = Результати для здоров’я та зменшення захворюваності на золедронову кислоту раз на рік

3 EUROMAX = Європейська швидка допомога при гострому коронарному синдромі Ангіографія

4 ПОТОК = Стратегічна реперфузія рано після інфаркту міокарда

5 КНОПКА = Аспірація тромбу при інфаркті міокарда з елевацією ST у Скандинавії

6 ПРАМІ = Профілактична ангіопластика при інфаркті міокарда

7 СМІЛІСТЬ = клінічні результати, що використовують реваскуляризацію та агресивну оцінку наркотиків

Час є. . . Життя

Усі лікарі, лікарні та рятувальні системи, які беруть участь у лікуванні STEMI, повинні реєструвати та аналізувати час у лікувальному ланцюгу та докладати зусиль для досягнення таких цілей щодо якості в довгостроковій перспективі:

Перший медичний контакт до першої ЕКГ ≤ 10 хв
Перший контакт до початку реперфузійної терапії:

- Фібриноліз ≤ 30 хв,

- первинна ЧКВ ≤ 90 хв (≤ 60 хв, якщо пацієнт з’являється протягом 120 хвилин або представляється безпосередньо в центрі ПКІ)

1.	Zeymer U, et al.: Терапія гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у лікарнях з лабораторією серцевого катетера та без неї. Результати німецького реєстру серцевих нападів (DHR). Німецький щотижневий медичний журнал 2013; 138: 1935-40. CrossRef MEDLINE
2.	Steg G, James SK, Atar D, et al.: Настанови ESC для лікування гострого інфаркту міокарда у пацієнтів із елевацією сегмента ST. European Heart Journal 2012; 33: 2569-619. CrossRef MEDLINE
3.	Zeymer U, Kastrati A, Rassaf T, et al.: Коментар до вказівок Європейського кардіологічного товариства щодо терапії гострого інфаркту міокарда у пацієнтів із підвищенням ST. Кардіологія 2013; 7: 410-22. Перехресні посилання
4-й.	Ibanez B, et al.: Вплив раннього метопрололу на розмір інфаркту у пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST, які перенесли первинне черезшкірне коронарне втручання. Вплив метопрололу на кардіопротекцію під час гострого інфаркту міокарда (METOCARD-CNIC). Тираж 2013; 128: 1495-503. CrossRef MEDLINE
5.	Parodi G, et al.: Порівняння навантажувальних доз прасугрелю та тикагрелору у пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST. J Am Coll Cardiol 2013, 61: 1601-6. CrossRef MEDLINE
6-й.	Montalescott G, Zeymer U, Silvain J, et al.: Внутрішньовенне введення еноксапарину або нефракціонованого гепарину при первинному черезшкірному коронарному втручанні для інфаркту міокарда з підйомом ST: міжнародне рандомізоване відкрите дослідження ATOLL. Lancet 2011; 378: 693-703. CrossRef MEDLINE
7-й.	Steg PG, van t’Hoff, Hamm C, et al.: Бівалірудин розпочато під час екстреного транспортування для первинного PCI. NEJM 2013; 369: 2207-17. CrossRef MEDLINE
8-й.	Armstrong P, Gershlick A, Goldstein P, et al.: Фібриноліз первинної ЧКВ при інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST. NEJM 2013; 368: 1379-87. CrossRef MEDLINE
9.	Frцbert O, et al.: Аспірація тромбу під час інфаркту міокарда з підйомом ST. NEJM 2013: doi: 10.1056/NEJMoa1308789 CrossRef MEDLINE
10.	Wald D, et al.: Рандомізоване дослідження профілактичної ангіопластики при інфаркті міокарда. NEJM 2013, 369: 1115-23. CrossRef MEDLINE
11.	Mehta SR, Jolly SS, Kerns J, et al.: Вплив доступу променевої артерії та стегнової артерії у пацієнтів з гострими коронарними синдромами з підйомом сегмента ST або без нього. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 2490-9. CrossRef MEDLINE
12-й.	Thiele H, Zeymer U, Neuman FJ, et al.: Внутрішньоаортальна балонна контрпульсація при гострому інфаркті міокарда, ускладненому кардіогенним шоком (IABP-SHOCK II): Останні 12 місяців рандомізованого відкритого дослідження. Lancet 2013; 382: 1638-45. CrossRef MEDLINE

Коментарі читача

Щоб мати можливість коментувати статті, новини чи блоги, вам потрібно зареєструватися. Якщо ви вже зареєстровані на розсилку новин або на ринку праці, ви можете зареєструватися тут безпосередньо.