Гострий сигмовидний дивертикуліт у напрямку до дедалі консервативнішого лікування - огляд
резюме
Вступ
Гострий дивертикуліт, найчастіше виникаючий на сигмовидному рівні, є найпоширенішим ускладненням дивертикулярної хвороби, частота якої зростає з віком. Підраховано, що приблизно у 60% населення Кавказу протягом життя з’являться дивертикули товстої кишки, і що у 15-25% людей з дивертикулами буде принаймні один епізод дивертикуліту. 1 Ризик рецидиву після спалаху дивертикуліту становить близько 20%. Запалення дивертикулу може прогресувати до вільної перфорації з перитонітом, розвитку абсцесу або хронічно до свищів або стриктур. В останні роки лікування дивертикуліту дещо змінилося з розвитком черезшкірного дренажу, лапароскопії та лікування антибіотиками. Насправді різні міжнародні рекомендації значно еволюціонували 2,3, проте є кілька елементів, які залишаються суперечливими або щодо яких наукові докази є слабкими. 4
Клінічна діагностика та класифікація
Класифікація Хінчі
Хірургічна класифікація Хінчі (таблиця 1) є найбільш широко застосовуваною класифікацією в медичній літературі, яка класифікує дивертикулярні перфорації на чотири стадії. 9 Стадія I відповідає локалізованому абсцесу (параколіки). Абсцес малого тазу класифікується як II стадія. III стадія відповідає гнійному перитоніту, тоді як IV стадія описує стеркоральний перитоніт. Класифікація Хінчі - це хірургічна, а не рентгенологічна класифікація. Стадії III і IV неможливо визначити на КТ-сканах.
Короткий огляд загальних класифікацій дивертикулярної хвороби
Класифікація Хансена та Сток
Хансен і Сток (табл. 1) запропонували в 1998 р. Ще більш загальну класифікацію дивертикулярної хвороби. 0 стадія - безсимптомне захворювання, I стадія - гострий неускладнений дивертикуліт, II стадія - гострий ускладнений дивертикуліт, III стадія - хронічний ускладнений дивертикуліт. Ця класифікація мало допомагає у прогнозуванні прогнозу в контексті гострого запалення.
Класифікація Амбросетті
Це дозволяє, відповідно до рентгенологічних критеріїв, класифікувати дивертикуліт як середній (легкий) або важкий дивертикуліт. Цей останній клас визначається як позасвітлова присутність контрастного продукту, позасвітлового повітря або абсцесу, тоді як помірний дивертикуліт визначається потовщенням товстої кишки, локалізованим на КТ, 5 мм і більше та запаленням периколічного жиру 6 (Таблиця 1).
З клінічної точки зору та для керівництва лікуванням дивертикуліт можна визначити як ускладнений (у разі свища, абсцесу, перфорації, стенозу або пневмоперитонеуму) або неускладнений (простий), як у більшості рекомендацій різних вивчених товариства. 4
Однак важливо зазначити, що серед усіх настанов, опублікованих різними науковими товариствами, жодна клінічна та рентгенологічна класифікація не визнана однаково.
Терапевтична допомога
Антибіотикотерапія
Амбулаторне лікування та черезшкірне дренування
Крім того, неускладнений дивертикуліт більше не вимагає госпіталізації для внутрішньовенного введення антибіотиків. Дійсно, кілька досліджень 14,15 показали, що амбулаторне лікування є безпечним та здійсненним, включаючи нещодавно опубліковане багатоцентрове рандомізоване дослідження. 16 Остання включала 132 пацієнта з гострим неускладненим дивертикулітом лівої товстої кишки, підтвердженим КТ. Четверо пацієнтів у групі стаціонарного лікування та троє в групі амбулаторного лікування зазнали невдалого лікування (p = 0,619). Слід зазначити, що під час амбулаторного лікування витрати були втричі нижчими, що дозволило заощадити 1125 євро на пацієнта. Таким чином, дослідження показало, що амбулаторне лікування було безпечним та ефективним (не поступалося стаціонарному) із зменшенням витрат, хоча було висловлено певну критику щодо визначення невдалої терапії.
Іншим важливим моментом є те, що при неускладненому дивертикуліті немає наукових доказів того, що потрібно обмежувати дієту під час гострого епізоду. 4
У разі невеликого абсцесу (17) Слід зазначити, що абсцеси малого тазу потребують більш агресивного лікування, ніж мезоколічні абсцеси, враховуючи їх більший ризик рецидиву (53 проти 42% рецидивів із середнім спостереженням 43 місяці 4.18 Наявність вільних повітря не є абсолютним показанням до хірургічного втручання, оскільки недавнє фінське дослідження показало, що гострий дивертикуліт із наявністю вільного периколічного повітря без абсцесу або віддаленого повітря або заочеревинного простору може лікуватися без операції зі ступенем успішності 99%.
Невідкладна та планова хірургія
Дивертикуліт Хінчі III і IV, тобто при гнійному або грудному перитоніті, являє собою хірургічне показання з декількома можливими варіантами, наприклад, наприклад, хірургічний промивання, яке можна провести лапароскопічно. Тип хірургічного втручання (лише резекція, операція Гартмана, резекція та первинний анастомоз) залишається суперечливим, проте нещодавно було доведено, що резекція з первинним анастомозом у хворих з гемодинамічно компенсованою можливістю та безпекою. 21
Крім того, було показано, що рецидив гострого дивертикуліту не спричиняє більше ускладнень або невдалих консервативних методів лікування, ніж попередні епізоди. 22
Що стосується показань до профілактичної сигмоїдектомії, то стара приказка про операцію після двох епізодів дивертикуліту вже не є абсолютним правилом і не є офіційним показанням для планової операції. Сучасна тенденція полягає у розгляді хірургічних показань у кожному конкретному випадку. Враховуються параметри загального стану здоров'я пацієнта, побажань пацієнта та ризику ускладненого дивертикуліту, а не самої кількості епізодів. 4 Слід зазначити, що вік як такий не враховується. Тому немає додаткових показань для проведення планової операції у молодих пацієнтів (віком до 50 років). 4 Крім того, планова операція після епізоду дивертикуліту може бути виправданою у деяких пацієнтів із пригніченим імунітетом, враховуючи підвищений ризик ускладнень. 4 Планова операція все ж рекомендується у випадках ускладненого дивертикуліту з непрохідністю або наявністю свища. 23 При підозрі на пухлину також показано хірургічну резекцію. Пропозиція керівництва схематично показана на рисунку 1.
Запропонований алгоритм лікування гострого дивертикуліту