Гострий та хронічний панкреатит zm-online
Як гострий, так і хронічний панкреатит є одними з найпоширеніших захворювань шлунково-кишкового тракту. Вони далеко не завжди спричинені надмірним вживанням алкоголю, але можуть мати зовсім інші причини.
Завдання підшлункової залози в ілюстративній схемі: Френк Гейслер/медична картина
В даний час захворюваність на гострий панкреатит оцінюється в 10 - 46 нових випадків на 100 000 населення на рік, причому захворюваність на захворювання демонструє тенденцію до зростання. Окрім вживання алкоголю, найважливішими причинами є жовчнокам’яна хвороба та небажані побічні ефекти медикаментозної терапії.
Наприклад, панкреатит був описаний як реакція на прийом різних лікарських засобів, таких як вальпроат, азатіоприн, метронідазол, а також широко використовуваних препаратів, таких як циметидин, еналаприл, гідрохлоротіазид або еритроміцин та симвастатин, хоча це лише кілька прикладів.
Центральний симптом - біль у верхній частині живота
Гострий панкреатит стає помітним при поясі дискомфорту у верхній частині живота та часто дуже сильних болях у вісцеральній зоні, а також нудоті та блювоті. Порушення слід діагностувати, якщо у випадку таких симптомів лабораторні дослідження показують, що сироваткові рівні травних ферментів ліпази та амілази, що утворюються підшлунковою залозою, втричі перевищують норму.
Прогноз пацієнта залежить від відповідної форми захворювання, при цьому слід розрізняти гострий інтерстиціально-набряковий та гострий геморагічно-некротизуючий панкреатит. Хоча інтерстиціально-набрякову форму зазвичай можна вилікувати, а рівень смертності нижче одного відсотка, геморагічно-некротизуюча форма є надзвичайно небезпечним захворюванням із смертністю від 10 до 24 відсотків.
Залишати їжу в спокої не має особливого сенсу
Заміна втрати рідини є терапевтично важливою, тому також слід враховувати витіснення рідини в різні частини тіла. До того ж, за словами професора д-ра, часто замовляють їжу. Маркус М. Лерх з Університетської лікарні в Грайфсвальді має сенс, якщо в результаті панкреатиту виникає паралітичний ілеус.
Хоча пацієнти, як правило, приймають утримання від їжі через нудоту та блювоту, за словами Лерха, цей захід не впливає на прогноз пацієнта. За його словами, думка про те, що підшлункову залозу можна "знерухомлити" за допомогою цього заходу, є помилковою. Швидше, різні дослідження показали, що екзокринна функція підшлункової залози сама по собі блокується у випадку панкреатиту, і тому утримання від їжі повинно розглядатися як безглузде.
Однак лікар вважає найкращим рішенням ентеральне годування через зонд. Оскільки з точки зору гастроентеролога, парентеральне харчування теж не позбавлене проблем. Це пов’язано з певним ризиком ускладнень, оскільки може призвести до інфекцій центрального нервового катетера, а також до атрофії кишкових ворсинок з додатковим ризиком транслокації бактерій з кишечника. Особливо побоюється такої реакції у випадку геморагічно-некротизуючого панкреатиту, оскільки бактерії можуть колонізувати некротизовану ділянку, що збільшує ризик інфікованого некрозу або абсцесу підшлункової залози для ураженого пацієнта.
Оскільки гострий панкреатит асоціюється з масивними вісцеральними болями, пацієнти потребують адекватного лікування болю. За словами професора Лерха, опіоїдні анальгетики в першу чергу показані, оскільки тривала безперервна інфузія місцевих анестетиків, яка тривалий час застосовується у Німеччині, є недостатньо ефективною. Через дуже високу інтенсивність болю, грудна перидуральна анестезія в даний час тестується в деяких центрах для лікування болю, як нещодавно гастроентеролог повідомив на медичному тренінгу, організованому Фондом Фалька.
Роль пробіотиків суперечлива
В даний час обговорюється, наскільки показана загальна профілактична антибіотикотерапія при гострому панкреатиті. Це пояснюється тим, що, хоча пацієнти з інфікованим некрозом особливо корисні від такого заходу, антибіотики можуть допомогти вибрати стійкі мікроби у неінфікованих пацієнтів.
Також суперечливим є тривале розмноження пробіотиками, яке слідує ідеї про те, що загальний ризик зараження зменшується мікроорганізмами. Оскільки недавнє дослідження з Нідерландів вказує на те, що введення пробіотиків може навіть збільшити ризик смертності. "Тому він застарів, поки не з'ясується передумова цих висновків", - говорить Лерх.
Загалом, згідно з його заявами, терапевтична концепція змінилася за останні роки від більш агресивного хірургічного підходу до консервативного інтервенційного управління. Відповідно до сучасних уявлень, є лише показання до хірургічного втручання у разі некротизуючого панкреатиту. Навіть тоді, на думку гастроентеролога, слід уникати відкритої некросектомії, якщо це можливо, оскільки така операція пов’язана з високою смертністю. Тому, якщо це можливо, слід надавати перевагу процедурі лапароскопічної допомоги та встановленню черезшкірного дренажу, а в якості альтернатив все частіше застосовують нові процедури, такі як трансгастральна або трансдуоденальна ендоскопічна некросектомія.
Хронічний панкреатит
Подібно до гострого панкреатиту, хронічний панкреатит є порівняно поширеним гастроентерологічним розладом. Це запальне та фіброзне захворювання, яке призводить до незворотних пошкоджень підшлункової залози. Частота захворювання - 8,2, поширеність - 27,4 на 100 000 жителів. У більшості випадків присутній токсично-метаболічний панкреатит, основними причинами якого є алкоголь, а також куріння, гіперкальціємія та гіперліпідемія. Це також може бути ідіопатичний хронічний панкреатит, генетичний розлад або аутоімунне захворювання. Однак як генетичний, так і аутоімунний хронічний панкреатит зустрічаються рідко. За словами професора доктора, приблизно 70 - навіть 80 відсотків захворювань складають. Йоахім Месснер, Лейпциг, алкогольний; Приблизно у 20 відсотках випадків причину встановити неможливо, і є ідіопатичний хронічний панкреатит.
При хронічному панкреатиті напади запальних реакцій виникають у підшлунковій залозі, які згодом дедалі більше порушують свої екзокринні та ендокринні функції.
Довготривала висока смертність
Аналогічно гострому панкреатиту, симптоми хронічної форми захворювання зосереджуються на поясоподібному болі в епігастрії. Крім того, зазвичай спостерігається втрата ваги та інші наслідки порушення функції підшлункової залози, такі як стеаторея та цукровий діабет. У подальшому перебігу хвороби можуть виникнути ще більш серйозні ускладнення, такі як стеноз протоки та стриктури, і, як наслідок, обструкції та кістозні ураження, некрози, інфекції та навіть сепсис та карцинома підшлункової залози.
Захворювання діагностується на базі клініки, в результаті чого діагноз ставлять за допомогою методів візуалізації, таких як ультразвукове дослідження та ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP), метод дослідження жовчовивідних та підшлункових проток. Однак ця процедура вимагає суворих вказівок, оскільки в свою чергу може спричинити гострий панкреатит як ускладнення. За словами професора Лерха, ризик цього становить від п’яти до десяти відсотків.
Утримання від алкоголю є найважливішим терапевтичним заходом
Також не існує причинно-наслідкової терапії хронічного панкреатиту, що пояснює високу смертність, яку, на думку приватного викладача д-ра. Ганс Сейферт з Ольденбурга становить 50 відсотків протягом 25 років після встановлення діагнозу. Основною причиною цього є ускладнення, що виникають внаслідок хронічного запалення.
Особливо у випадку токсично-метаболічного панкреатиту, пропуск шкідливих речовин і, отже, утримання від алкоголю має центральне терапевтичне значення. Крім того, утримання від нікотину є прогностично значущим, оскільки куріння при хронічному панкреатиті пов’язане зі значно підвищеним ризиком розвитку раку підшлункової залози.
Подібно до гострого панкреатиту, симптоматична терапія в основному застосовується при хронічних захворюваннях. Майже завжди основна увага приділяється ефективному знеболюючому лікуванню, завдяки чому зазвичай слід дотримуватися схеми лікування ВООЗ при хронічних болях. Надаються переважно периферично ефективні знеболюючі засоби, які слід поєднувати на другій стадії з нейролептиками або простими опіоїдами, такими як трамадол. Якщо цієї терапії недостатньо, також застосовуються високоефективні опіоїди, які не вводяться за необхідністю, а за встановленим графіком, адаптованим до больових симптомів та тривалості дії відповідного препарату.
Терапія ускладнень
Якщо функція підшлункової залози вже обмежена, це необхідно враховувати терапевтично. За словами професора Лерха, ферменти підшлункової залози повинні бути замінені ліками, якщо втрата ваги перевищує десять відсотків маси тіла, якщо спостерігається стеаторея з екскрецією фекального жиру більше 15 г/вмирає або пацієнт страждає на диспептичні симптоми з важким метеоризмом та/або діареєю.
Зазвичай вводять панкреатин, екстракт підшлункової залози свині. Препарати містять різні ферменти, які інакше виробляються підшлунковою залозою і регулюють травлення. Сюди входили ліпаза, амілаза, трипсин та хемотрипсин. Пацієнтам рекомендується приймати три основних прийоми їжі та три менші перекуси між прийомами їжі. Крім того, може знадобитися заміна жиророзчинних вітамінів та призначення блокатора шлункової кислоти.
Лікування як при цукровому діабеті 1 типу
Якщо виникає цукровий діабет, це пов’язано з абсолютним дефіцитом інсуліну в результаті руйнування бета-клітин, що продукують інсулін, у підшлунковій залозі. Тому лікування пероральними протидіабетичними препаратами, які змушують утворювати інсулін у бета-клітинах або посилюють дію інсуліну, не є ефективним. Навпаки, пацієнти з хронічним панкреатитом та діабетом повинні лікуватися як діабетики 1 типу за допомогою заміщення інсуліну.
Виникнення кісти підшлункової залози також побоюються як ускладнення. Якщо розвиваються відповідні зміни, їх форму, розміри та місце розташування повинні бути уточнені, а їх подальший розвиток повинен бути ретельно відстежений. Зазвичай це роблять за допомогою ультразвуку, а останнім часом все частіше використовують і ендоскопічного ультразвуку. Хоча ця процедура забезпечує значно кращі результати, все ще важко диференціювати доброякісні кістозні ураження та злоякісні зміни у сенсі раку підшлункової залози. Однак це важливо для довгострокового прогнозу пацієнта, оскільки карцинома підшлункової залози є найважливішою диференціальною діагностикою при хронічному панкреатиті.
Високий ризик раку підшлункової залози
Слід також пам’ятати, що хронічний панкреатит сам по собі пов’язаний із значним збільшенням ризику раку підшлункової залози. Ризик збільшується приблизно в 16 разів і навіть вище при аутоімунному, а також при генетично спричиненому хронічному панкреатиті.
Якщо трапляється карцинома підшлункової залози, її потрібно виявити і лікувати на ранніх термінах, оскільки в іншому випадку прогноз пацієнта дуже обмежений. За словами Сейферта, існує лише шанс на тривале виживання, якщо пухлина резецирована на ранній стадії. Якщо це не вдається, хіміотерапія гемцитабіном або 5-фтор-урацилом є стандартною, а при необхідності - паліативною хіміотерапією при запущеній або неоперабельній пухлині.
На додаток до накопичення рідини та кістозних змін, як і при гострому панкреатиті, можуть виникати некрози та інфекції, що визначає подальший терапевтичний підхід. Наприклад, якщо кіста підшлункової залози кровоточить або розривається, може знадобитися екстрена операція. В іншому випадку, коли виникають кістозні ураження, можна почекати, чи не відбудеться вони спонтанно.
Ендоскопічні та оперативні процедури
Подальше лікування, як правило, хірургічне або ендоскопічне, проте показано для великих кіст і псевдокіст, для змін, що викликають значний біль для пацієнта, та для інфекцій.
Якщо виникає каменеутворення або стенози та стриктури протоки підшлункової залози або жовчної протоки, може знадобитися ендоскопічний дренаж і, можливо, встановлення стента. Загальні рекомендації щодо ендоскопічного та хірургічного втручання неможливі при хронічному панкреатиті. Обидва методи можуть полегшити симптоми, але порівняльних досліджень із більшою кількістю випадків немає. Тому необхідний індивідуальний підхід, який базується на відповідному ускладненні. По можливості, ендоскопічним процедурам, як правило, надається пріоритет, особливо коли домагаються поліпшення дренажу.
Якщо симптомами та ускладненнями вже не можна керувати консервативно та/або за допомогою малоінвазивних втручань, не уникнути операції. В ідеалі лікування проводиться у відповідному досвідченому центрі, в якому працює досвідчений ендоскопіст, а також хірург, який має досвід хірургії підшлункової залози.
Крістін Веттер
Вул.Меркеніхера 224
50735 Кельн
З точки зору стоматології
Лікарський гострий панкреатит
Гострий панкреатит рідко може виникати внаслідок лікарських взаємодій. Конкретних цифр щодо цієї хвороби немає, але передбачається, що індукований наркотиками гострий панкреатит може виникати частіше, ніж очікувалося. Для цієї конкретної етіології не існує достатньо специфічних діагностичних тестів. Критеріями, що вказують на таке захворювання, є тимчасовий зв’язок між вживанням ліків та запаленням підшлункової залози, виключенням інших причин, припиненням проблеми після відміни препарату та повторенням симптомів після повторного прийому фармацевтичних препаратів. Молодих людей, жінок та пацієнтів із хворобою Крона можна визначити як групу ризику.
Прийнятні наркотики
Більше 100 різних препаратів, таких як азатіоприн (імунодепресант), еритроміцин (антибіотик), карбамазепін (антиепілептик) та раміприл (інгібітор АПФ), були пов’язані з розвитком гострого панкреатиту в минулому. Наприклад, стоматологічне значення має те, що передозування парацетамолу або, у рідкісних випадках, прийом кліндаміцину, макролідного антибіотика, який рекомендується для профілактики ендокардиту у разі алергії на пеніцилін, може призвести до цього захворювання.
Виникнення скарг у сенсі гострого панкреатиту (клінічно гострий біль у районі верхньої частини живота, який може іррадіювати в спину у вигляді пояса, нудота, блювота, запор та лихоманка), також можна віднести до побічних ефектів призначених ліків. Для завершення діагностики використовуються лабораторні показники (підвищені концентрації ферментів підшлункової залози трипсину, амілази та ліпази підшлункової залози в сироватці крові). Через можливий різкий перебіг гострого панкреатиту тут потрібні швидкі дії. З одного боку, стає зрозумілим, що анамнестичний погляд на ліки пацієнта може бути вирішальним. З іншого боку, лікуючий лікар повинен насторожити скарги на підшлункову залозу у тісному зв'язку з новими ліками пацієнта.
Важливість запису додаткових та альтернативних ліків у передопераційній обстановці
Використання додаткової та альтернативної медицини (CAM) знайшло широке визнання серед населення за останні кілька десятиліть. Причинами цього можуть бути часто нижчі витрати, доступність без рецепта та маркетинг як натурального продукту - таким чином, нібито безпечного та оздоровчого. Однак потенційно токсичні препарати (наперстянка - наперстянка, хінін - дерево цинхони, вінкристин - рожевий катарант, паклітаксел - тропічний дуб) отримують безпосередньо з рослин. Етикетка «натуральний продукт» не завжди означає нешкідливі препарати без побічних ефектів. Особливо у випадку з пацієнтами, яких потрібно оперувати, для лікаря важливо отримати огляд ліків, щоб мати можливість визначити ці ризики та побічні ефекти. Однак у передопераційному анамнезі пацієнтів часто не запитують про використання САМ, мовчать про це або вважають, що рослинні продукти насправді не є ліками.
Однак прийом продуктів САМ впливає на згортання крові (підвищена схильність до кровотеч з часником, гінкго та женьшенем), артеріальний тиск (гіпотонія риб’ячим жиром та коферментом Q-10), електролітний баланс (із препаратами пальмто, зеленого чаю та молочної розторопші) та гіпоглікемія ( Глюкозамін) відомий і не може бути виключений. Можливе ненавмисне продовження дії анестетика (наприклад, при женьшені). Через ці побічні ефекти Американське товариство анестезіологів рекомендує припинити прийом усіх препаратів САМ за два-три тижні до планової операції.
Таким чином, через широку взаємодію продуктів CAM існує потреба у створенні точних передопераційних рекомендацій та розширеній освіті пацієнтів.
PD Dr. Лікар. Моніка Дабландер
Університетська медицина
Університет Йоганнеса Гутенберга в Майнці
Поліклініка стоматологічної хірургії
Августусплац 2, 55131 Майнц
Лікар. Рівний В. Чемберлен
Клініка хірургії ротової та щелепно-лицьової хірургії
Августусплац 2, 55131 Майнц