Гострий та хронічний панкреатит

Біль, замісна або специфічна терапія

Пітер Штіфельгаген, Гахенбург

панкреатит

Основною терапією гострого панкреатиту - набрякового або некротизуючого є об'ємне заміщення та больова терапія. Якщо виявляється некроз, завжди слід починати антибіотикотерапію. Також рекомендується рання ентеральна дієта. Хронічний панкреатит характеризується болями в животі і втратою екзокринної та ендокринної функцій підшлункової залози. Таким чином, метою медикаментозної терапії є ефективний контроль болю та лікування екзокринної недостатності та діабетичної метаболічної ситуації. Медикаментозна терапія 2004; 22: 170-3.

Гострий панкреатит

При гострому панкреатиті розрізняють дві форми - легку набрякову та важку некротизуючу. Найпоширенішим спусковим механізмом є зловживання алкоголем, за яким слідують камені жовчних проток, що знаходяться в районі сосочка соски Рідше причинами є гіперліпопротеїнемія, особливо гіпертригліцеридемія, гіперкальціємія, лікарські та ятрогенні причини.

З'ясування патогенезу гострого панкреатиту за останні роки досягло значних успіхів. Однак різні підходи до специфічної терапії підшлункової залози, наприклад, шляхом інгібування протеаз, досі виявилися невдалими. Можливо, такий терапевтичний підхід приходить занадто пізно.

Набряковий панкреатит

Лікування набрякового панкреатиту, по суті, полягає у відмові від їжі через рот, парентеральному об’ємі, забезпеченні глюкозою та електролітами та адекватному регулюванні болю. Крім того, доцільно контролювати кровообіг, збалансувати імпорт та експорт та часто значні втрати рідини через набряк підшлункової залози та в заочеревину, а також контролювати рівень цукру в крові, роботу нирок та легенів. На додаток до сучасних методів візуалізації важливим параметром для оцінки перебігу захворювання є С-реактивний білок (СРБ).

Некротизуючий панкреатит

Лікування важкого некротизуючого гострого панкреатиту є міждисциплінарною проблемою, яка вимагає співпраці хірургів та лікарів інтенсивної терапії. Початкова терапія полягає у заміщенні часто дуже вираженого недоліку. Це спричинено як зменшенням споживання, так і секвестрацією в черевній порожнині та заочеревині. Необхідна кількість може бути більше 10 літрів на добу. Адекватне заміщення рідини покращує перфузію органів і, отже, може протидіяти розвитку або розширенню некрозу. Чи мають сенс експандери плазми або навіть терапевтична гемодилюція, є суперечливим питанням.

Поліпшення прогнозу

Протягом багатьох років проводиться пошук препаратів, які виявляють причинний та прогностично-покращуючий ефект у пацієнтів з гострим панкреатитом. Концепція інгібування протеази не виявилася успішною. Щодо соматостатину також дані в літературі щодо впливу на перебіг панкреатиту суперечливі. Великі надії покладалися на принцип інгібування PAF (фактор активації тромбоцитів). Кажуть, що PAF активізує ключові патогенетично важливі медіатори при гострому панкреатиті. Однак початкові позитивні дані з такими речовинами не можуть бути підтверджені в більших дослідженнях. Таким чином, на сьогоднішній день не існує специфічної фармакотерапії гострого панкреатиту.

Якщо некроз органів виявляється за допомогою контрастної КТ, слід очікувати тяжкого перебігу ускладнень, особливо якщо некроз заражається бактеріями, що значно погіршує прогноз. Однак колонізація бактерій відбувається не відразу, а протягом 1 - 3 тижнів. Завдяки спектру патогенних мікроорганізмів, бактерії, здається, походять з товстої кишки, завдяки чому вони або мігрують безпосередньо з поперечної ободової кишки в підшлункову залозу, або потрапляють у підшлункову залозу лімфатичним шляхом. Згідно з результатами мета-аналізу, на перебіг хвороби і, отже, на прогноз може позитивно впливати профілактичне введення антибіотиків у разі некротизуючого панкреатиту. Іміпенем (3 х 500 мг на день) або комбінація офлоксацину (3 х 200 мг на день) та метронідазолу (3 х 500 мг на день) рекомендуються протягом 14 днів.

Нещодавно обговорювалося, чи може таке профілактичне введення антибіотиків сприяти розвитку грибкових інфекцій, і тому лікування антибіотиками, як правило, не рекомендується при виявленні некрозу.

Управління болем

Для знеболювальної терапії рекомендується індивідуально адаптована монотерапія, наприклад, метамізолом, трамадолом або бупренорфіном. Навіть якщо безперервна інфузія з прокаїном широко поширена, внутрішньовенне введення бупренорфіну перевершує таку терапію прокаїном за своїм знеболюючим ефектом. Якщо монотерапія недостатньо ефективна, слід комбінувати різні анальгетики, а саме периферично ефективну та централізовано ефективну (наприклад, метамізол плюс трамадол). Черезшкірне застосування опіоїдів, наприклад фентанілу, має перевагу постійного ефективного рівня. Якщо лікування не дає результатів, бупівакаїн також можна вводити через епідуральний катетер. Введення ферментних препаратів у контексті гострого панкреатиту для знеболення не має ефекту.

харчування

За останні кілька років відбулася зміна парадигми щодо харчування при гострому панкреатиті. Сьогодні рекомендується раннє ентеральне годування через тонусну кишку, оскільки ентеральне годування може запобігти вторинному некрозу та, таким чином, зменшити ризик сепсису. Також позитивно впливає на ризик паралітичної кишки. Тому бажано починати дієти вже на 3-й день при легкій або середньо важкій формі гострого панкреатиту. При важкій формі безперервне ентеральне харчування з елементарною дієтою повинно проводитися з 3-го дня через годувальну зонд, який розміщений дистально від зв’язок Трейца в тонкій кишці. Додавання глютаміну до парентеральної дієти може бути корисним.

Біліарний панкреатит

При жовчному панкреатиті є термінове показання для ЕРХП (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія) для виявлення каменів у жовчних протоках з можливим видаленням за допомогою папілотомії. Потім слід проводити вибіркову холецистектомію з інтервалами. Лікування абсцесу підшлункової залози як пізнього наслідку гострого панкреатиту повинно бути, в першу чергу, консервативним антибіотиком до його повного розмежування. Тільки тоді виникає питання, чи слід гнійник ремонтувати шляхом інтервенційного дренування або хірургічним шляхом.

Хронічний панкреатит

Хронічний панкреатит - це прогресуюче запальне захворювання підшлункової залози, яке характеризується незворотними морфологічними змінами органів, що призводить до періодичних або постійних болів у животі і в кінцевому підсумку до екзокринних, а згодом і ендокринних функціональних порушень.

Найпоширенішою причиною є надмірне зловживання алкоголем протягом декількох років. Тому психологічне обслуговування пацієнта з особливим розглядом алкогольної проблеми має велике значення. Абсолютна відмова від алкоголю є основою будь-якої терапії. Не існує спеціальної дієти для пацієнтів з хронічним панкреатитом (Вкладка.1). Однак, в принципі, бажано спочатку дотримуватися нежирної дієти з 5 7 меншими прийомами їжі, розподіленими протягом дня. Як правило, жирність дієти повинна становити від 60 до 100 г/добу. Крім того, слід збільшити вміст білка в раціоні. Також може знадобитися парентеральне внутрішньом’язове введення жиророзчинних вітамінів, якщо захворювання триває тривалий час із порушенням всмоктування.

Лікарська терапія болю при хронічному панкреатиті повинна базуватися на рекомендаціях ВООЗ щодо лікування постійного болю при хронічних захворюваннях (Таблиця.2). Якщо анальгетики не можуть адекватно контролювати біль або якщо існує ризик наркоманії, слід обговорити хірургічну або інтервенційну терапію.

Показанням до замісної терапії ферментами підшлункової залози при хронічному панкреатиті є наступні дані:

  • Стеаторея понад 15 г/добу
  • Втрата ваги
  • Діарея
  • Сильний метеоризм
  • Диспептичні скарги
  • як спроба терапії болю

Оскільки здорова підшлункова залоза виділяє надлишок травних ферментів, порушення всмоктування не відбувається, поки виділені травні ферменти не опускаються нижче 10% від нормальної секреції ферментів. Успіх терапії вимірюється припиненням втрати ваги або збільшенням ваги, зменшенням вмісту жиру в калі до менш ніж 7 г/добу та поліпшенням діареї та раніше скаржених симптомів, таких як диспепсія та метеоризм.

Наявні сьогодні ферментні препарати містять панкреатин, порошкоподібний екстракт підшлункової залози свині. Цей екстракт містить ферменти підшлункової залози ліпазу, α-амілазу, трипсин та хімотрипсин. Препарати випускаються у формі капсул, таблеток, вкритих оболонкою, гранул, таблеток з плівкою або мікропелет, захищених кислотою. Ферменти слід приймати незадовго до або під час їжі. У разі заміщення ферментів необхідно забезпечити, щоб достатня кількість ферментів досягло місця дії в дванадцятипалій кишці. Щоб їжа перетравлювалася належним чином, до дванадцятипалої кишки має надходити принаймні 5-10% нормальної секреції ферменту підшлункової залози. Найменша кількість необхідних ферментів становить 30000 в/м ліпази та 10000 в/в трипсину протягом 4 годин після прийому.

Однак досягнення цієї цільової дози є проблемою, оскільки ферменти підшлункової залози дуже сприйнятливі до кислоти і можуть швидко розщеплюватися шлунковою кислотою. З цієї причини були розроблені захищені кислотою ферментні препарати, які виділяють ферменти лише при більш високому значенні рН. Однак, використовуючи таку речовину, також мають бути дотримані деякі вимоги; Оскільки в контексті хронічного панкреатиту спостерігається також знижена концентрація бікарбонату в панкреатичному соку, що, в свою чергу, призводить до аномально низького значення рН дванадцятипалої кишки після прийому всередину. Щоб ферменти могли вивільнятися, підшлункова залоза повинна мати достатню здатність до секреції бікарбонату, щоб харчова м’якоть у дванадцятипалій кишці могла алкалізуватися до значення рН вище 5,5. Крім того, значення рН шлунка має бути нижче 5, щоб не було передчасного вивільнення ферментів у шлунку.

У пацієнтів з хронічним панкреатитом нерідкі зміни в транспорті їжі як із затримкою, так і прискореними шлунково-кишковими шляхами. Це може призвести до раннього розчинення ферментів у шлунку або до надто пізнього розчинення у більш дистальних відділах кишечника. Асинхронний транспорт ферментів та хімусу може також відбуватися, коли розмір частинок ферменту занадто великий. Щоб обійти всі ці проблеми, розроблені кислотостійкі мікросферні препарати, які пропонуються у вигляді мікропелет або мікротаблеток. Перевага таких препаратів була задокументована в клінічних дослідженнях. Найбільш сприятливим розміром мікросфери для ферментних препаратів є діаметр менше 2 мм. Наразі терапія такими захищеними кислотою мікросферично капсульованими ферментними препаратами є найкращим препаратом для замісної терапії ферментами підшлункової залози. Одночасне введення препаратів, що інгібують секрецію кислоти, таких як блокатори Н2 або інгібітори протонної помпи, повинно застосовуватися лише у випадку, якщо введення кислотно-захищених ферментних препаратів не дає адекватного лікування в'їзд.

Терапію ферментними препаратами підшлункової залози слід починати з початкової дози від 25 000 до 50 000 ОД з основних прийомів їжі. Дозування закусок між прийомами їжі слід починати з 25000 од. Дозування в подальшому курсі повинна визначатися індивідуально, а також базуватися на харчових звичках пацієнта.

набрякати

Лікар. А. Шнайдер, Мангейм, "Хронічний панкреатит - консервативна терапія" в рамках X. Тижня семінару гастроентерології, 9 лютого 2004 р.

Професор Йоахім Месснер, медична клініка Університетської лікарні м. Лейпциг, "Гострий панкреатит: діагностика та внутрішня терапія" в рамках X. Тижня семінару з гастроентерології, 9 лютого 2004 р.

Лікар. мед. Пітер Штіфельгаген, Лікарня DRK Westerwald, 57627 Hachenburg, електронна пошта: [email protected]

Табл. 1. План харчування при хронічному панкреатиті

 Достатнє споживання калорій (= 2 500–3 000 ккал) при 5-7 менших прийомах їжі на день (при масі тіла 70 кг 2900 ккал на добу)

 Вуглеводи: 300–400 г (= 1200–1 600 ккал), білки:> 130 г (= приблизно 520 ккал),
Жири: 60–100 г (= 540–900 ккал)

 Якщо стеаторея зберігається, незважаючи на достатню заміну ферментів та стійку втрату ваги: ​​Поступова заміна харчових жирів на 10-20 г щодня тригліцеридами середньої ланцюга (наприклад, жири MCT Ceres) до 30-50 г на день (= 270-450 ккал)

Таблиця 2. Терапія болю в животі при хронічному панкреатиті за схемою рівня ВООЗ для лікування стійкого болю при хронічних захворюваннях

Виведення нокса, спеціальна терапія для алкоголіків, рекомендації щодо дієти
(невелике харчування)

Периферичний анальгетик (наприклад, парацетамол 500 мг кожні 4–6 годин,
Метамізол 500–1000 мг кожні 4–6 годин)

Знеболюючий засіб з периферичною та слабкою центральною дією (стадія 2а та трамадол по 20 мг кожні 3-4 години)

Периферичний знеболюючий та психотропний препарат
(Стадія 2а та нейролептик, наприклад, левомепромазин 10-20 мг кожні 8 годин;

Стадія 2а та антидепресант, напр. B. Кломіпрамін 25 мг кожні 8 годин)

Ефективні опіоїди, додатково доповнені стадією 2а (наприклад, бупренорфін 0,4 мг кожні 6 годин,
до 5 мг на день)

Хірургічне втручання, якщо існує ризик пристрасті до опіатів або провал медикаментозної терапії