Гострий та хронічний простатит, перспективи лікування на наступні десять
резюме
Тазовий больовий синдром вражає все більшу кількість чоловіків протягом життя. Сучасна класифікація простатиту на чотири категорії полегшує анатомоклінічне, діагностичне та терапевтичне розуміння. Розвиток методів, пов’язаних з молекулярною біологією, сприятиме глибшим знанням у майбутньому.
Чоловічий тазовий синдром болю, включаючи простатит, вражає приблизно 12% людей, але менше 10% з них мають гострий або хронічний бактеріальний простатит.
Гострий бактеріальний простатит характеризується важкою системною інфекцією та іритаційними розладами сечовивідних шляхів; вона швидко реагує на лікування антибіотиками. Хронічний бактеріальний простатит може бути пов’язаний із синдромом болю в малому тазу та загостренням гострого циститу; тривале лікування антибіотиками лікує близько 80% пацієнтів.
Однак більшість хронічних простатитів є бактеріальними і проявляються як хронічний тазовий біль, пов’язаний із сечовими ознаками та статевою дисфункцією.
Ведення пацієнта з хронічним абактеріальним простатитом досі є загадковим і суперечливим. Ми спробуємо проаналізувати після консенсусної конференції, що відбулася в Парижі в червні 2005 р. 1, що відомо сьогодні і що може визначити майбутнє.
Що відомо
Класифікація простатиту
Класифікація простатиту була запропонована Національним інститутом діабету та травлення та нирок/Національним інститутом охорони здоров’я (NIDDK/NIH) ще в 1995 р. 1-3 та широко прийнята у всьому світі з 1999 р. (Таблиця 1).
Епідеміологія
Гострий та хронічний бактеріальний простатит зустрічаються рідше, ніж хронічний абактеріальний простатит/хронічний тазовий біль (CP/CPP). Епідеміологічних досліджень, що стосуються міського населення, бракує. Частота бактеріального простатиту може бути вищою, ніж повідомлялося раніше. 4 Нещодавнє дослідження оцінило частоту розвитку гострого або хронічного бактеріального простатиту у 1,26 випадків на 1000 чоловіків на рік. 5 Близько 5-10% чоловічого населення повідомляють про симптоми, що відповідають ХП/ХЗН. Нарешті, наявність патологічних уражень у зразках передміхурової залози у безсимптомних чоловіків часто, але змінюється від одного патолога до іншого (10-30%). 6
Патофізіологія
Існує мало сумнівів щодо інфекційного походження гострого та хронічного бактеріального простатиту. Найчастіше залучаються грамнегативні мікроби і обговорюється участь грампозитивних коків. Дренаж сечового міхура шляхом катетеризації уретри, ендоскопія сечовивідних шляхів та біопсія простати збільшують ризик їх виникнення, як і рецидив інфекцій сечовивідних шляхів.
Опитування здоров'я громади Бостонської області 5 показує, що 4% чоловіків у віці від 30 до 79 років страждають на простатит, і рівень цього зростає з віком.
Для пояснення PC/CPD пропонується кілька, можливо, переплетених етіологій: інфекційне походження, пов’язане з порожниною або нервово-м’язовими розладами, імунне походження, відповідальне за інтерстиціальний цистит, або навіть невідомі причини, пов’язані з нервово-м’язовим середовищем та відповідальні за невропатичний біль.
Діагностичне та терапевтичне лікування простатиту
Гострий бактеріальний простатит (категорія I)
Коли симптоматика виявляється при підвищеній температурі 39 °, порожнині болю та помутнінні сечі, корисно лише цитобактеріологічне дослідження сечі за допомогою антибіограми перед початком лікування антибіотиками. Візуалізація простати зайва. УЗД простати виправдане лише за підозри на абсцес передміхурової залози (трансректальне УЗД) або для пошуку залишків сечового міхура (надлобкове УЗД).
Інфекційний синдром, як правило, важкий, пов’язаний з грамнегативними бактеріями, що знаходяться в сечі. Масаж простати протипоказаний, і тому тест на чотири склянки (Меарес-Стеймі) непотрібний.
Антибіотики завжди рятують життя !
Рекомендації консенсусної конференції в Парижі 2005 р. 1
* У разі вираженої інфекції та як тільки проведено цитобактеріологічне дослідження сечі (ECBU), вдома або в лікарні, якщо порушення важкі, показані ймовірнісні антибіотики широкого спектру перорального або парентерального введення, а також дренування сечі якщо є залишок сечового міхура L на 200 мл.
* Аміноглікозиди, асоційовані з ампіциліном, пеніцилін широкого спектра дії, асоційований з інгібітором беталактамази, цефалоспорин третього покоління або фторхінолон показані до припинення та нормалізації порушень, що свідчать про уросепсис.
* Після усунення клінічних розладів та негайно у пацієнтів із слабкою симптоматикою показаний пероральний фторхінолон.
* Будь-який абсцес передміхурової залози у пацієнта, стійкого до лікування, повинен бути дренований ультразвуком трансректально або ендоуретрально.
Коли слід розглянути питання про госпіталізацію? Це необхідно у випадку зони ризику (хворий на цукровий діабет, люди похилого віку, імунна недостатність тощо), за наявності значних порушень мокротиння (гостра або хронічна затримка сечі, інтенсивна дизурія тощо) для розгляду питання дренажу. Сеча, єдиний спосіб уникнути уросепсису.
Хронічний бактеріальний простатит (ІІ категорія)
Це найчастіша причина рецидивуючої інфекції сечовивідних шляхів у чоловіків і 5-10% усіх простатитів. Пацієнт часто протікає безсимптомно між гострими епізодами. Для підтвердження діагнозу між гострими епізодами рекомендується проводити традиційний тест на чотири склянки (тест Міреса-Стеймі) або спрощений тест для скринінгу у два скла (Рисунки 1-3).
Задіяні патогени різноманітні, але частота грампозитивних інфекцій в останні роки викликала суперечки щодо ролі цих мікробів: інфекції або колонізації (Таблиця 2) ?
Культура сперми не дуже чутлива і виправдана лише оцінками безпліддя у чоловіка. Візуалізація простати показана лише у деяких випадках.
Лікування ґрунтується на фторхінолонах, які активні як проти грамнегативних, так і позитивних бактерій. Левофлоксацин активний щодо грампозитивних, C. Trachomatis та мікоплазм. Триметоприм-сульфаметоксазол можливий для деяких бактерій, стійких до фторхінолонів.
Пацієнтам, рефрактерним до лікування або множинним рецидивам, корисно систематичне лікування всіх епізодів гострого циститу, періодичне лікування антибіотиками або тривале лікування мінімальними дозами антибіотиків (триметоприм або фторхінолон по 1 таблетці, 2 на тиждень (таблиця 3).
Резекція простати або хірургічне висічення аденоми виправдане лише у випадках закупорки шийки сечового міхура.
Хронічний абактеріальний простатит (CP/CPD) (категорія III)
Незважаючи на те, що вони найчастіше трапляють від простатиту, вони все ще створюють проблеми з оцінкою та лікуванням як для лікарів, що їх відповідають, так і для пацієнтів, які є носіями.
Що стосується оцінки, консенсусна конференція в Парижі 2005 р. 1 запропонувала розділити різні можливі тести на три групи: рекомендовані для всіх пацієнтів, необов'язкові, отже, зарезервовані для певних випадків і не рекомендовані.
* NIH (Індекс симптомів хронічного простатиту), ще не перекладений або затверджений французькою мовою, необхідний для класифікації пацієнтів та оцінки їх прогресу в процесі лікування. Цей тест із дев'яти питань розглядає біль або дискомфорт (чотири питання), розлади сечовипускання (два питання) та вплив на якість життя (три питання).
* У деяких пацієнтів необхідна психологічна оцінка.
* Рекомендується клінічне обстеження передміхурової залози та м’язів промежини, статевої та прямої кишок, пошук гриж.
* Тест двох склянок на пошук лейкоцитів та культури мікробів є важливим.
* Флоуметрія, постмікційні залишки та уродинамічні дослідження, такі як дослідження сперми та культури сперми, зарезервовані для особливих випадків.
Не рекомендуються
Цистоскопія, систематичне зображення передміхурової залози, тестування на Chlamydia trachomatis та уреаплазму, тест на чутливість до хлориду калію.
Терапевтична допомога
Знову лікування було поділено на три групи: рекомендовані, не рекомендовані та оцінювані.
* Альфа-адреноблокатори у нещодавно діагностованих пацієнтів, які ще не отримували лікування.
* Антибіотики у нещодавно діагностованих пацієнтів, які ще не отримували лікування.
* Мультимодальні комбіновані методи лікування, що поєднують психологічну підтримку, лікування антидепресантами або еквівалент попереднім.
Не рекомендуються
* Антибіотики у пацієнтів, які вже лікувались протягом тривалого часу.
* Альфа-адреноблокатори у пацієнтів, які вже лікувались протягом тривалого часу.
* 5 альфа-редуктаза як монотерапія.
* Протизапальні методи лікування.
* Малоінвазивні методи лікування, такі як TUNA, лазерне нанесення на простату.
* Основні методи лікування (резекція простати або простатектомія).
Оцінюється
* Кверцетин та фітотерапія.
* Гіпертермія та мікрохвильова піч.
* Внутрішня ганебна модуляція нерва.
Безсимптомний простатит (категорія IV)
Виявлений на анатомічних ділянках або біоптатах передміхурової залози, гістологічний простатит не виправдовує жодної оцінки, якщо наявність високого рівня PSA не вимагає тестового лікування антибіотиками, щоб визначити між запаленням (якщо подальша нормалізація PSA) або раком, перед будь-якою біопсією. Терапія антибіотиками також була б виправданою у пацієнта, який переносить ці гістологічні або бактеріологічні ураження у спермі під час лікування безпліддя.
Маловідоме чи невідоме
Хронічний абактеріальний простатит/хронічний тазовий біль залишається невизначеною суттю, і тому виявляється важким для лікування.
Паризька консенсусна конференція 2005 р. 1 вимагала додати до досліджень NIH багатоцентрові європейські дослідження. NIH справді заохочував та підтримував північноамериканських урологів зацікавитись цією патологією на клінічному та науковому рівні. 3 Така ініціатива в Європі ще перебуває у зародковому стані.
1. Епідеміологічні дослідження відсутні. Їх слід проводити чоловікам у місті, а не пацієнтам, які направляються за консультацією до спеціалізованого урологічного центру.
Класифікацію NIH-CPSI (Індекс симптомів хронічного простатиту) слід застосовувати ширше. Довготривалий моніторинг чоловічого населення дав би змогу краще зрозуміти еволюцію цього стану, який в даний час виявляється нечутливим до пропонованих методів лікування: третина пацієнтів покращується, третина погіршується, а третина залишається стабільною, незалежно від терапевтичні методи, коли вони контролюються більше року.
2. Фундаментальні дослідження є фрагментарними. Вони не пролили світло на походження хронічного абактеріального простатиту. Вони, як і хронічний тазовий біль, безумовно, мають дуже різноманітний характер. Краще розуміння причин та патофізіології покращило б профілактику, діагностику та лікування.
3. Існують суперечливі дані щодо використання ПСА при простатиті, і рекомендацій не може бути. При гострому простатиті підвищення рівня PSA турбує пацієнта. Дозування PSA вказується лише за наявності незрозумілої лихоманки, щоб визначити, чи слід пов’язувати її з підгострим простатитом. При хронічному простатиті не існує діагностичної та прогностичної кореляції.
4. З точки зору етіології CP/CPD, здається, зараз можна виключити зараження звичайними мікробами. Криптичні мікроорганізми та вірусна взаємодія, поняття про порушення функції високого тиску та внутрішньопростатичний рефлюкс сечі, ітеративні травми промежини та нетипову сексуальну поведінку. Наявність Ureaplasma, Urealyticum та C. trachomatis у тесті на чотири склянки не є значним. Цитокіни як біохімічні маркери (II-1, 2, 8, 10 TNFα NGF та ін.) Не мають клінічної користі. Бактеріологічні дослідження сперми важко інтерпретувати в клінічній практиці.
Яке майбутнє простатиту через десять років ?
1. Якщо порівняти дані Всесвітньої організації охорони здоров’я за кількістю населення у найближчі десять років та сучасні епідеміологічні дані про простатит, то чоловіче населення досягне 3 мільярдів чоловіків. Захворюваність простатитом становить 3-4/1000 чоловіків на рік та поширеність 9-16%, тоді як безсимптомні ураження досягають 30%, ця патологія призведе до справжньої катастрофи для здоров'я. 1
2. Все більша кількість статей пропонує конкретну закономірність виникнення раку передміхурової залози, започаткованого запальними та, зокрема, хронічними ураженнями передміхурової залози. 7 Вважається, що запальна проліферативна атрофія передміхурової залози (API) стимулює утворення інтраепітеліальної неоплазії (ПІН), яка спричиняє рак передміхурової залози (рисунок 4).
Дегенерація із запальних уражень розпізнається в багатьох інших органах: шлунку, товстій кишці, легенях, сечовому міхурі тощо. так чому б не в простаті ?
Це відкриває шлях до нових досліджень, зокрема шляхом біомолекулярних досліджень, що оцінюють аномалії ДНК та модифікації генів між нормальною тканиною передміхурової залози, запальною та новоутвореною. Профілактичне лікування цих уражень API, безсумнівно, може зменшити кількість раку передміхурової залози у чоловіків, що старіють, або принаймні затримати їх клінічний початок. Все треба робити !
Бібліографія
1 Schaeffer AJ, Anderson RU, Krieger JN, et al. 6-та міжнародна консультація з питань нових розробок раку передміхурової залози та захворювань передміхурової залози. Париж, 24-27 червня 2005 р.
2 * Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. Визначення та класифікація простатиту консенсусом NIH. ДЖАМА 1999; 282: 236-7.
3 Шеффер AJ. Простатит: перспектива США. Int J Antimicrob Agents 1999; 11: 205-11.
4 Clemens JQ, Meenan RT, O'Keeffe-Rosetti M, Gao SY, Calhoun EA. Захворюваність та клінічні характеристики простатиту ІІ типу ІІ у популяції керованої допомоги. Щорічна зустріч Американської урологічної асоціації. Сан-Антоніо. J Urol 2005; 173 (Додаток S): 28, A103.
5 Daniels NA, Link CL, Barry MI, McKinlay JB. Чи пов’язані інфекції сечовивідних шляхів із симптомами простатиту: Результати дослідження Бостонської громади (BACH). Щорічна зустріч Американської урологічної асоціації, Сан-Антоніо. J Urol 2005; 173 (Додаток S): 28, A102.
6 Naber KG, Bischop MC, Bjerklund-Johansen TE, et al. У Європейських рекомендаціях з урології, 2006 р. Лікування інфекцій сечових та чоловічих статевих шляхів у дорослих: 3-126.
7 ** Gonzalgo ML, Isaacs WB. Молекулярні шляхи до раку простати. J Urol 2003; 170: 2444-52.