Гранулематоз з поліангіїтом (хвороба Вегенера) SNFMI
Автор Benjamin Terrier & Loïc Guillevin, Department of Internal Medicine, National Reference Center for Systemic Vasculitis, Hôpital Cochin, AP-HP, Париж (червень 2014)
Що таке гранулематоз при поліангіїті ?
Гранулематоз з поліангіїтом (раніше хвороба Вегенера) - це системний васкуліт, що характеризується запальним ураженням судин. Він є частиною сімейства васкулітів, пов’язаних з антитілами, спрямованими проти цитоплазми (тобто вмісту клітини, крім ядра) полінуклеарних нейтрофілів (званих ANCA), впливаючи на кровоносні судини дуже малих розмірів, присутні в різних органах.
Скільки людей це має і до кого можна зв’язатися ?
Поширеність гранулематозу з поліангіїтом (кількість хворих на дану популяцію) становить приблизно від 50 до 150 випадків на 1 000 000 жителів. Хвороба в основному стосується пацієнтів європейського походження, частіше в Північній Європі, ніж у Південній Європі. В останні десятиліття спостерігається збільшення поширеності гранулематозу з поліангіїтом.
Хвороба вражає як чоловіків, так і жінок, і виникає в середньому приблизно у віці 55 років.
Чому це обумовлено ?
Причини гранулематозу з поліангіїтом не відомі. Механізми, що пояснюють виникнення цього захворювання, складні і включають численні порушення функцій імунної системи. Суттєво підозрюється комбінована роль певного генетичного фону (причому мова не йде про генетичні захворювання), факторів навколишнього середовища (таких як особливий вплив токсинів) та дисфункцій імунної системи.
"Токсична" роль антитіл, виявлених при цьому захворюванні, ANCA, формально не була продемонстрована у випадку гранулематозу з поліангіїтом.
Це заразно ?
Гранулематоз при поліангіїті не є заразним захворюванням. Тому немає ризику для оточуючих хворого пацієнта.
Чи може це бути у моїх дітей ?
Гранулематоз з поліангіїтом не є генетичним захворюванням, яке передається батькам дітям. Навіть якщо генетичний фон пацієнтів, тобто набір генів, успадкованих від різних батьків, може зіграти роль у сприянні розвитку гранулематозу при поліангіїті, цього недостатньо для того, щоб спровокувати захворювання. Це демонструється тим фактом, що сімейні форми гранулематозу з поліангіїтом є винятковими.
Які клінічні прояви ?
Гранулематоз при поліангіїті може вражати багато органів, саме тому він вважається так званим системним захворюванням.
Зазвичай він проявляється загальними симптомами (лихоманка, втрата ваги, втома, втрата апетиту), а іноді і м’язові та/або суглобові болі. Тоді можуть з’явитися й інші більш специфічні прояви захворювання, залежно від органів, уражених запаленням слизової оболонки судин. Кількість клінічних проявів у пацієнтів дуже варіюється від одного пацієнта до іншого.
Залучення носа і пазух
Запалення носа та пазух нерідко зустрічається при гранулематозі з поліангіїтом, що спостерігається більш ніж у 80% випадків. Це проявляється у вигляді закладеності носа, струпів при обдуванні носа, носової кровотечі (носовий кровотеча) або болю над або під очима (синусит). Також може спостерігатися зниження слуху, що вказує на вушну інфекцію, запалення хрящів обличчя (основа носа, павільйони вух) або рідше звуження трахеї або бронхів.
Пошкодження легенів
Запалення легенів спостерігається у 75% пацієнтів з гранулематозом з поліангіїтом. Потім симптомами є кашель, задишка, біль у грудях або мокрота, що містить кров при кашлі. Ця кровотеча може бути особливо сильною, спричиняючи дуже серйозні труднощі з диханням. Гранулематоз з поліангіїтом також може спричинити округлі ураження в легенях, звані вузликами, або випоти рідини навколо легенів (плеврит).
Пошкодження нирок
Пошкодження нирок спостерігається приблизно в 70% випадків. Це пов’язано із запаленням судин, що постачають фільтри, через які проходить кров (так звані клубочки). Найбільш поширеними порушеннями є занадто велика кількість білка в сечі (протеїнурія) та наявність крові в сечі (гематурія). Також може спостерігатися підвищення рівня креатиніну в крові, що відображає стан функції нирок. Якщо його не лікувати, пошкодження нирок може перерости у втрату функції нирок (ниркова недостатність), що потребує діалізу.
Пошкодження очей
Гранулематоз з поліангіїтом може викликати запалення очей приблизно в 30% випадків. Це пошкодження проявляється болем і почервонінням очей, рідше - зниженням зору, і призводить до запалення оболонки навколо ока (склери), яка називається склеритом.
Ураження шкіри
Залучення шкіри найчастіше проявляється невеликими червоними плямами (так звані пурпури), найчастіше присутніми в нижніх кінцівках. Ці плями можуть некродувати і утворювати виразки різного розміру, які називаються виразками. Це порушення спостерігається у 30% випадків.
Неврологічні порушення
Неврологічні пошкодження спостерігаються у 30% випадків і можуть залучати як мозок, так і/або спинний мозок (так званий центральний нервовий апарат) та/або периферичні нерви, які передають інформацію в мозок.
Пошкодження центральної нервової системи може мати серйозні наслідки, такі як інсульт через страждання головного мозку через брак кисню або мозковий крововилив із розриву кровоносної судини, або як запалення оболонки головного мозку. Головного та спинного мозку (мозкові оболонки), пахіменінгіт.
Пошкодження периферичного нерва (периферична нейропатія) проявляється аномальними відчуттями поколювання або поколювання, зниженням чутливості до дотиків та/або зниженням сили м’язів кінцівок.
Ураження кишечника
Залучення кишечника спостерігається у 10% випадків і є причиною часто сильних болів у животі, нудоти, блювоти або іноді кривавої діареї. Рідко васкуліт може викликати виразки на слизовій оболонці кишечника і призвести до перфорації. Ці напади можуть загрожувати життю, якщо терміново не розпочинати хірургічне лікування.
Інфаркт
Серцеві прояви виявляються в 5-10% випадків. Це може проявлятися болем у грудях, порушенням серцебиття (аритмія) або зниженням серцевої діяльності, що спричиняє задишку та зменшення кількості крові, що надходить до органів.
Яка його еволюція ?
Гранулематоз з поліангіїтом - це захворювання, яке, якщо його не лікувати, може мати серйозні наслідки через пошкодження певних органів, таких як нирки, легені, кишечник або серце. Однак, якщо захворювання діагностується з самого початку, відповідне лікування дозволяє у більшості випадків прояви захворювання зникнути. Під час спостереження можливі рецидиви. Як правило, діагноз цих рецидивів ставиться швидше, оскільки хвороба вже відома.
Як ви ставите діагноз ?
Діагноз гранулематозу з поліангіїтом часто є складним, оскільки початкові прояви часто не дуже специфічні, зокрема ЛОР-прояви, які можуть на багато років передувати появі інших пацієнтів із цим захворюванням. Саме асоціація сугестивних клінічних проявів та результатів додаткових обстежень (аналіз крові, аналіз сечі, візуалізація, біопсія) змушує лікаря встановити цей діагноз і направити пацієнтів до спеціалізованого центру. Для постановки діагнозу, оцінки тяжкості захворювання та виберіть найбільш підходяще лікування.
Які додаткові обстеження необхідні ?
Додаткові тести включають аналізи крові, сечі, візуалізацію та біопсію уражень.
Аналізи крові можуть показати наявність запалення, що призводить до збільшення лейкоцитів і С-реактивного білка, можливої анемії, що призводить до падіння гемоглобіну, та порушення функції нирок, що призводить до збільшення рівня креатиніну. Аналізи крові також можуть шукати антитіла проти полінуклеарних нейтрофілів (ANCA), які дуже тісно пов’язані з цим діагнозом. Під час гранулематозу з поліангіїтом ANCAs спрямовані проти дуже специфічної молекули, протеїнази 3, яка міститься в цих білих кров'яних клітинах, званих нейтрофілами. Таким чином, ми говоримо про ANCA-антипротеїназу 3 (PR3). Рідше ці ANCA спрямовані проти іншої молекули, мієлопероксидази (MPO, тоді ми говоримо про анти-MPO ANCA), або відсутні.
Аналіз сечі може виявити наявність аномальних білків та/або крові, що свідчить про запалення в нирках.
Зображувальні іспити виявляють порушення в пазухах, легенях, кишечнику, мозку або серці, органах, уражених під час цих васкулітів. Класично сканер виявляє аспект дифузного синуситу, і на рівні легенів аномальні зображення, що називаються вузликами, інфільтратами або конденсатом.
Нарешті, для підтвердження діагнозу васкуліту часто необхідне проведення біопсії. Наявність запалення стінки судин, асоційованого з гранульомами, дає змогу поставити діагноз цього васкуліту, пояснивши назву гранулематозу з поліангіїтом.
Чи можемо ми запобігти його появі або виявити ?
Початок цього васкуліту не можна запобігти. З іншого боку, скринінг на гранулематоз з поліангіїтом можливий, як тільки спостерігаються сугестивні клінічні прояви.
Лікування
Чи існує якесь лікування ?
Під час гранулематозу з поліангіїтом застосовують декілька медикаментозних процедур, спрямованих на зменшення запалення в стінці судин. Класичне лікування ґрунтується на терапії кортикостероїдами, незалежно від того, пов’язана вона з імуносупресивною терапією чи ні. Існує 2 окремі фази лікування: напад або індукційне лікування та підтримуюче лікування. Метою індукційної терапії є перетворення активної фази захворювання у фазу спокою без клінічних проявів, що називається ремісією. Метою підтримуючого лікування є запобігання пробудженню захворювання, що називається рецидивом.
Кортикостероїди, що широко використовуються, є дуже потужними протизапальними препаратами, які допомагають контролювати запалення, яке спостерігається при васкуліті. Зазвичай їх вводять у високих дозах і протягом тривалого періоду, що перевищує або дорівнює 1 півтора року, але методи введення кортикостероїдів різняться від одного пацієнта до іншого.
Імунодепресанти - це препарати, які регулюють імунну систему та обмежують її перебільшену та неадекватну активність, коли лише кортикостероїди не заспокоюють захворювання або прояви, пов’язані з васкулітом, є особливо серйозними. Під час гранулематозу з поліангіїтом застосовують циклофосфамід, ритуксимаб, метотрексат або азатіоприн. Як і кортикостероїди, їх зазвичай вводять протягом тривалого періоду, що перевищує або дорівнює 1 півтора року.
Вибір кожної молекули варіюється залежно від клінічних проявів, ступеня їх тяжкості, типу пацієнта, якого потрібно лікувати, та залежно від того, перебуває він у фазі індукції чи підтримання.
Чи існують інші методи лікування або заходи, які може зробити пацієнт ?
Основними терапевтичними заходами є ліки. Однак пацієнти можуть зробити вагомий внесок у хороший прогрес своєї хвороби, що перебуває на лікуванні.
Що стосується хронічних захворювань, то правильний прийом ліків та регулярне відвідування медичних консультацій є вирішальними елементами для успішного прогресу.
Також рекомендується вести дуже здоровий спосіб життя, включаючи збалансоване харчування у разі тривалої терапії кортикостероїдами. Збереження фізичної та професійної активності також є, наскільки це можливо, бажаним.
Чого ми можемо очікувати від цих процедур ?
Завдяки лікуванням прояви, пов’язані з гранулематозом з поліангіїтом, найчастіше швидко регресують і дозволяють зменшити стан захворювання. Однак необхідно продовжувати тривале лікування, яке називається підтримуючим, щоб зменшити ризик рецидиву захворювання. Раніше цей ризик рецидиву становив близько 50% під час гранулематозу з поліангіїтом, але нові стратегії лікування можуть значно зменшити цей ризик. Однак регулярний моніторинг пацієнтів виправданий протягом багатьох років.
Чи є побічні ефекти цих методів лікування ?
Ліки, що застосовуються під час гранулематозу з поліангіїтом, можуть спричинити небажані наслідки. Побічні ефекти, пов'язані з кортикостероїдами, залежать від дози та тривалості прийому. Найчастіше це збільшення ваги з накопиченням жиру в певних ділянках тіла, дисбалансом рівня цукру в крові, високим кров’яним тиском, ламкістю кісток (так званий остеопороз), порушенням настрою та сну та підвищеним ризиком інфекцій.
Імунодепресанти також мають потенційні побічні ефекти. Усі вони мають спільний підвищений ризик зараження, що вимагає особливої уваги з боку пацієнтів, і екстрену консультацію свого лікаря у разі лихоманки. Тоді ефекти змінюються залежно від типу імунодепресанта. Циклофосфамід може подразнювати сечовий міхур і знижувати фертильність у жінок дітородного віку. Ритуксимаб може викликати алергічні реакції під час та після інфузії. Азатіоприн та метотрексат можуть дратувати печінку та зменшувати кількість червоних та білих кров’яних тілець.
Чи необхідна психологічна підтримка ?
Психологічна підтримка може бути бажаною, оскільки діагноз хронічного захворювання може викликати занепокоєння. Вплив на повсякденне життя та несприятливі наслідки лікування також можуть бути погано переживані.
Які наслідки хвороби для повсякденного життя (соціального, професійного, сімейного тощо) ?
Вплив гранулематозу з поліангіїтом на повсякденне життя варіюється залежно від проявів захворювання та їх тяжкості. Первинне лікування та початок лікування часто викликають занепокоєння у пацієнтів, а різні прояви відповідають за значну стомлюваність, а іноді і гіршу толерантність до фізичних навантажень. Таким чином, вплив на соціальне, особисте чи сімейне життя може бути значним. Однак при належній боротьбі з хворобою життя може наблизитися до нормального або навіть нормального.
Як слідкувати за хворобою ?
Спостереження за хворими на гранулематоз з поліангіїтом здійснюють лікарі, компетентні в лікуванні цієї хвороби (лікарі-терапевти та/або спеціалісти з органів). Моніторинг проводиться дуже регулярно, щоб забезпечити ефективність та хорошу переносимість проведеного лікування. Цей моніторинг є клінічним, але також біологічним з аналізами крові та сечі, і, нарешті, рентгенологічним з реалізацією рентгенівських променів, ультразвуків, сканів або магнітно-резонансної томографії (МРТ).
Які ознаки слід знати, що потребують термінової консультації? ?
Клінічні або біологічні прояви, що вимагають екстреної консультації, - це такі, які за відсутності невідкладної допомоги можуть поставити під загрозу життєвий прогноз або функціональний прогноз ураженого органу.
Серед цих проявів важливо відзначити:
- утруднене дихання
- кров’яниста мокрота
- сильний біль у животі та/або кишкова кровотеча
- неврологічні розлади, що викликають порушення сили м’язів або зниження чутливості
- ниркова недостатність, що визначається збільшенням рівня креатиніну в сироватці крові під час аналізу крові
Де дослідження? ?
Дослідження гранулематозу з поліангіїтом намагаються краще зрозуміти механізми, що впливають на захворювання, та вдосконалити лікування. Це дослідження щодо методів лікування та механізмів виникнення цього васкуліту є дуже активним на міжнародному та національному рівнях.
У Франції Groupe Français d'Etude des Vascularites (GFEV) та Національний довідковий центр системних васкулітів, який очолює професор Лоїк Гійєвен (Hôpital Cochin, Париж), проводять терапевтичні та патофізіологічні дослідження.
Чи існують асоціації хворих на це захворювання ?
Асоціація пацієнтів "Інформація Вегенера та інші васкуліти" надає допомогу пацієнтам та сім'ям хворих на васкуліт, а також бере активну участь у медичних дослідженнях у тісній співпраці з Французькою групою з вивчення васкулітів.
Чи можемо ми мати 100% покриття ?
Системний васкуліт у переважній більшості випадків тривалих захворювань, що дає право на 100% покриття медичних витрат, пов’язаних із хворобою, з одного боку завдяки проведеному лікуванню, а з іншого - завдяки близькій клінічній та біологічній моніторинг.
Лікуючий лікар заповнює та підписує форму запиту, яка називається протоколом надання допомоги.
Пацієнти з обмеженими можливостями у своєму повсякденному житті можуть дізнатись про свої права та наявні послуги у Департаментському будинку інвалідів (МДПГ) у своєму відділенні.