Гребінчасті поліпи та поліпози; FMC-HGE

виховні цілі

Знати визначення поліпів та фестончастих поліпозів та їх частоту
Знати їх еволюційний потенціал
Знати їхню участь у виникненні інтервальних ракових захворювань
Знати методи виявлення, характеристики, лікування та моніторингу

Перевірте себе

5 сильних сторін

Sesssile Scalloped Adenoma (SFA) має характерний гістологічний вигляд і представляє специфічні молекулярні аномалії (мутації B-Raf та гіперметилювання острівців CpG).
Поширеність AFS серед середньостатистичної популяції ризику становить приблизно 7%.
AFS вважається попередником у 20–35% раків прямої кишки відповідно до специфічного новоутвореного шляху, який називається «фестончастим». Вважається також, що це основне передракове ураження, що викликає інтервальний колоректальний рак.
Ендоскопічний аспект AFS - це плоске або сидяче ураження, розташоване в правій товстій кишці, що вимагає оптимальної якісної колоноскопії (підготовка, ендоскоп, час видалення) для його виявлення.
Моніторинг базується на розмірі AFS, наявності дисплазії: контроль через 5 років у разі інфрацентричного ураження без дисплазії, моніторинг на 3 роки у разі супрацентричного або диспластичного ураження.
У разі фестончатого поліпозу рекомендується щорічний моніторинг.

Конфлікт інтересів
Жоден

Ключові слова: фестончастий поліп, фестончастий поліпоз, сидяча фестончаста аденома, інтервальний колоректальний рак

Скорочення
AFS: аденома сесоподібна

Вступ

Визначення та частота

Патологія (малюнок 1)

Рисунок 1. Типові анатомопатологічні аспекти «фестончастих» уражень з кренистим епітелієм, що межує зі склепами.

В: Гіперпластичний поліп з прямими склепами без архітектурних спотворень;

B: Гребінчаста сидяча аденома з перевернутими Т-розширеними криптами

Гребінчастий поліпоз

Він визначається принаймні одним із наступних критеріїв [1]:

наявність принаймні 5 фестончастих поліпів перед сигмовидною кишкою, у тому числі 2 розміром більше 10 мм
наявність фестончатого поліпа перед сигмовидною кишкою з ATCD 1 ступеня фестончатого поліпозу
наявність більше 20 фестончатих поліпів незалежно від розміру або місця розташування

Поширеність

Від 20 до 40% дорослого населення протягом життя матимуть принаймні одне «фестончасте» ураження, включаючи дистальні гіперпластичні поліпи. Гіперпластичні поліпи становлять 75% фестончастих поліпів і найчастіше мають ректосигмоїдальну локалізацію. SFAs становлять 15-25% "фестончастих" уражень, причому 75-90% з них у правій товстій кишці. Поширеність AFS у популяції із середнім ризиком становить 2-7% [4, 5]. Ці поліпи найчастіше множинні [6]. Традиційна фестончаста аденома рідше і майже виключно дистальна.

Фактори ризику

Хоча звичайні аденоми частіше зустрічаються у чоловіків, поширеність AFS серед жіночої популяції принаймні еквівалентна тій, що спостерігається серед чоловічої популяції [7]. Факторами ризику, виявленими для AFS, є споживання алкоголю та тютюну, червоного м’яса та жиру. Захисними факторами є тривале вживання нестероїдних протизапальних препаратів або аспірину [8].

Еволюційний потенціал

Про природну історію фестончастих поліпів відомо мало. У класичній спорадичній послідовності аденома-рак саме накопичення мутацій в онкогенних або генах-супресорах пухлини (APC, K-RAS, P53) без мікросупутникової нестабільності є причиною розвитку раку. У «фестончастому» новоутвореному шляху мутація B-Raf з’являється рано [9], а потім мутації відбуваються на острівцях CpG, некодуючих областях, багатих на малюнок, де за цитозином негайно слідує гуанін. Гіперметилювання цих острівців призведе до зменшення вираженості епігенетичного походження [3]. Коли гіперметилювання цих острівців відбувається в промоторних областях певних генів супресорів пухлини, таких як ген hMLH1, це призводить до інактивації цього гена репарації ДНК, що призводить до появи мікросупутникової нестабільності, що призводить до прискореного канцерогенезу, подібного до синдрому Лінча [10].

Тому деякі гіперпластичні поліпи прогресують до АФС з подальшим ризиком розвитку дисплазії. При AFS ризик трансформації нижчий, ніж при класичній аденомі [11], при 15% диспластичних ураженнях і 1% аденокарциноми, проте швидкість прогресування раку після початку дисплазії є швидкою, особливо у AFS із нестабільністю мікросателітів [12]. ]. AFS буде попередником спорадичного колоректального раку з і без нестабільності мікросателітів, але при гіперметилюванні острівців CpG, ці 2 фенотипи становлять від 20 до 35% раку прямої кишки. Слід зазначити, що наявність AFS або розширеного AFS, що визначається розміром більше 10 мм або наявністю дисплазії, суттєво пов'язане з існуванням синхронної запущеної неоплазії [13].

Пацієнти з фестончастим поліпозом мають підвищений ризик ХРН, з відносним ризиком більше 10 та актуарним ризиком ХРН до 50% [14, 15].

Хоча фестончастий поліпоз має спадкові епідеміологічні особливості, мутації зародкових ліній досі не виявлено.

На малюнку 2 представлені характеристики фестончастих поліпів.

Гіперпластичний поліп Традиційна фестончаста аденома Сесивна фестончаста аденома

Частота	Дуже часто	Рідкісні	Часті
Вирізати	5 мм	> 5 мм
Розташування	Дистальний	Дистальний	Проксимальний
Ендоскопічні особливості	План/сидячий	Сесивний/педальний	План/сидячий
Ямний малюнок за Кудо	I/II	II/III	II-O
Гістологічні відхилення	Прямі склепи без спотворень	Крипти з ворсинчастим аспектом	Неправильно розширені склепи з перевернутими Т або L
Потенціал дегенерація	Ні	Так	Так

Рисунок 2. Характеристика фестончастих поліпів

Участь у виникненні інтервальних ракових захворювань

Інтервальний колоректальний рак (iCRC) визначається як рак, діагностований між 2 запланованими обстеженнями або протягом 5 років після колоноскопії, яка вважається нормальною. У 60% випадків це вторинно пошкодження, пропущене індексною колоноскопією. CCRi легко розташовується проксимально, плоско і середнього розміру. У ній представлені специфічні молекулярні аномалії, такі як мутація B-Raf, нестабільність мікросателітів та гіперметилювання острівців CpG (рис. 3). Всі ці характеристики є характеристиками "фестончастого" шляху AFS, який, таким чином, є головним попередником CCRi.

Характеристики Спорадичний рак Інтервальний колоректальний рак Сессированная фестончаста аденома

Близьке розташування	30%	60%	90%
Морфологія площини	28%	50%	90%
Молекулярні відхилення	Мутації APC, K-RAS, p53	Мутації B-Raf, статус MSI, гіперметилювання острівців CpG	Мутації B-Raf, статус MSI, гіперметилювання острівців CpG

Рисунок 3. Характеристика спорадичного раку, інтервального колоректального раку та сидячої фестончастої аденоми

Виявлення, характеристика, лікування та моніторинг

Аспект

AFS (рисунок 4) має певні ендоскопічні характеристики: проксимальне розташування виявляється у понад 75% випадків. Це плоске або сидяче, складчасте ураження з похмурою поверхнею, нечіткими межами і покрите слизом [16]. Часто його обмежує тонка облямівка стільця. При хромендоскопії, за відсутності дисплазії, специфічний малюнок відповідає типу II-O класифікації Кудо [17].

Рисунок 4. Типовий вигляд фестончастої сидячої аденоми з кольором, подібним до сусідньої товстої кишки, прилиплого слизу (A, B), межі стільця (C, D) та зникнення судинних каркасів (C, D)

A, C: біле світло;

B, D: електронна хромоендоскопія "NarrowBand Imaging"

Класифікація NICE (міжнародна колоректальна ендоскопічна класифікація NBI) у віртуальній хромендоскопії NBI, заснована на кольорі ураження, зовнішньому вигляді судин та рельєфі поверхні, дозволяє з хорошою діагностичною точністю відрізнити гіперпластичні поліпи від аденоматозних поліпів [18] але не AFS. Для поліпшення ідентифікації AFS "Поліпи та поліпози із зазубреними робочими групами" (WASP) [19] розробив послідовний підхід, що поєднує критерії NICE та 4 інші критерії з дослідження Hazewinkel et al. раніше цитований [16] (нечіткі межі, похмура поверхня, асиметрична форма, чорні крапки внизу крипт). Наявність принаймні 2 з цих 4 критеріїв дозволяє діагностувати AFS (рис. 5). Після перевірки конкретного навчального модуля та коли індекс довіри був високим, діагностична точність цієї класифікації була більше 84%.

Рисунок 5. Діагностичний алгоритм досліджуваної групи фестончастих поліпів та поліпозів методом віртуальної хромендоскопії типу вузькосмугових зображень ("Поліпи та поліпози з робочою групою", WASP) згідно [19]

AFS з дисплазією або раком (рисунок 6) легко піднімаються (класифікація Парижа) і розвивають тип III, IV або V типу ям [20, 21].

Рисунок 6. Типовий вигляд фестончастої сидячої диспластичної аденоми з рельєфом (згідно з Паризькою класифікацією) з малюнком кудо IV.
A: біле світло; B: біле світло після підслизової ін’єкції фізіологічної сироватки, підфарбованої індиго-карміном

Основні технічні міркування для покращення виявлення AFS

Через їх морфологію та розташування AFS важко виявити. Існує ряд технічних міркувань, які покращують виявлення AFS. Застосування колоноскопів високої чіткості є обов’язковою умовою [22]. Препарат ідеальної якості товстої кишки має важливе значення для виявлення AFS. Дійсно, його плоска морфологія ускладнює його виявлення у разі недосконалої підготовки. Крім того, необхідність використовувати насос для промивання для оптимізації підготовки може призвести до зникнення слизу або суперечливого обідка стільця, що ускладнює виявлення після очищення правої кишки. Розділений препарат в чотири рази збільшує швидкість виявлення AFS при кращій переносимості пацієнта [23]. Здавалося б, тривалий час виведення також збільшує частоту виявлення [24, 25].

Індигокармінова хромоендоскопія покращує рівень виявлення AFS [25-27]. Виконання оптимізованої контрольної колоноскопії (високої чіткості та/або звичайної/віртуальної хромендоскопії) через рік у пацієнтів, у яких при індексній колоноскопії було виявлено щонайменше один AFS, дозволило б додатково виявити значну кількість 'AFS та фестончатого поліпозу (× 2 та × 5 відповідно) [28]. Внесок віртуальної хромендоскопії у порівнянні з колоноскопією білого світла високої чіткості обговорюється як у спорадичних ситуаціях, так і у випадках фестончатого поліпозу [29, 30]. Ретровізія в правій товстій кишці здається корисною [31]. Обговорюється використання кришки в кінці ендоскопа для поліпшення виявлення AFS [32, 33].

Швидкість виявлення

Швидкість виявлення AFS варіюється залежно від досліджень та показань до колоноскопії. Тим не менше, середній показник рівня виявлення близько 8% видається дійсним. Варіабельність між ендоскопістами також дуже висока, коливається від 1% до 22% [25, 27, 34]. Існує кореляція між швидкістю виявлення «класичних» аденом та швидкістю виявлення AFS, що означає, що ендоскопіст, який добре виявляє звичайні аденоми, часто також корисний для AFS, проте з великою мінливістю між операторами [27]., 34].

Інші методи виявлення

Віртуальна колоноскопія має низьку чутливість для виявлення AFS [35]. Імунологічний тест на приховану кров у калі менш ефективний, ніж для звичайних неоплазій, оскільки його чутливість для виявлення AFS, AFS великих розмірів (> 10 мм) та AFS диспластичних становить лише 6,2%, 10,5% та 20,9%, відповідно [36].

Ендоскопічне лікування

Усі фестончасті ураження перед ректосигмоїдом незалежно від їх розміру та всі ректосигмоїдні ураження розміром більше 5 мм слід видаляти.

AFS можна резекувати тими самими методами, що і звичайні аденоми.

Резекція інфрацентриметричної АФС

Резекція холодової петлі та ендоскопічна мукосектомія з підслизовим введенням тонованого сольового розчину є 2 ефективними методами для видалення дрібних вогнищ завдяки їх легкості, ефективності та безпеці. Слід уникати холодних або гарячих щипців-поліпектомій.

Резекція супрацентричних уражень

Ендоскопічна мукосектомія є методом вибору для висічення супрацентричної АФС. У ретроспективному дослідженні 251 проксимальних АФС більше 10 мм, резекованих ендоскопічною мукосектомією [37], після 18 місяців спостереження частота рецидивів становила 3,6%. Всі вони ефективно лікувались новою ендоскопією без ускладнень та ознак карциноми.

У разі уражень більше 20 мм можливість моноблокової резекції складніша. Використання експертних центрів є надзвичайно важливим у разі ураження, яке підозрюється у поверхневій карциноматозній дегенерації, щоб уникнути хірургічного втручання. За відсутності очевидного компонента аденокарциноми, можливість резекції методом мулікосектомії «поштучно» є кращим рішенням через низьку захворюваність та прийнятну частоту рецидивів (10 мм, кількість> 3 [3]. У разі фестончатого поліпозу щорічна колоноскопія необхідна в індексному випадку, як і у родичів першого ступеня, від 40 років до 10 років до встановлення діагнозу індексного випадку. У разі неповної мікроскопічної резекції або мукосектомії "шматок їжі" показано ендоскопічне спостереження через 6 місяців.

Висновок

Гребнеподібні поліпи відрізняються від "класичних" аденоматозних поліпів завдяки специфічним анатомопатологічним, молекулярним, епідеміологічним та ендоскопічним характеристикам. Гребінчаста сидяча аденома, яка найчастіше зустрічається в правій товстій кишці, є передраковим ураженням, що має важливу роль у канцерогенезі товстої кишки, і, ймовірно, є відсутньою ланкою при інтервальному колоректальному раку. Оптимальне лікування сидячої фестончастої аденоми вимагає хорошого знання цього ураження гастроентерологом та патологоанатомом, ретельної та якісної діагностичної колоноскопії, адекватної ендоскопічної резекції та відповідного моніторингу.