Грижі діафрагми та ГЕРХ Dr.

Грижа діафрагми - це ситуація, коли частина шлунка постійно або з перервами проходить через діафрагмальний перерву в грудній клітці. Хоча грижі діафрагми є приблизно у 15% населення, вони пов'язані із симптомами лише у невеликої частини постраждалих.

Зазвичай стравохід проходить від грудної клітки вниз через діафрагму і потрапляє в живіт через отвір у діафрагмі, який називається стравохідним перервою. Трохи нижче діафрагми стравохід продовжується до шлунка. У людей з грижами діафрагми отвір стравохідного перериву більший за норму, а верхня частина шлунка ковзає вгору або проходить через перерив у грудну клітку.

Шлунково-стравохідний рефлюкс - це ситуація, коли шлункова кислота досягає стравоходу. Це результат дефекту клапанного механізму між шлунком і стравоходом. Слизова оболонка стравоходу відрізняється від оболонки шлунка і не пристосована до цієї кислотності. Гастроезофагеальний рефлюкс зазвичай викликає задньогрудинний біль (за грудиною) з печінням, дискомфортом або болем - «печія».

Шлунково-стравохідний рефлюкс може посилюватися механічними та дієтичними факторами - надмірна вага, вживання алкоголю, кофеїн, жири, спеції, куріння.

ПРИЧИНИ ІТАЛІЙНОЇ ГЕРНІЯЦІЇ

Вважається, що грижі діафрагми викликані ширшим стравохідним перервою, ніж зазвичай, сприяючи тому ковзанню частини шлунка в грудну клітку. Іншими факторами, що сприяють встановленню грижі діафрагми, є постійне вкорочення стравоходу (можливо, спричинене запаленням і рубцями внаслідок рефлюксу або регургітації кислого шлункового соку), що тягне живіт вгору, та слабша система кріплення стравоходу до діафрагми. що дозволяє стравоходу і шлунку ковзати вгору.

Пусковим механізмом є підвищення внутрішньочеревного тиску внаслідок ожиріння, вагітності, пухлин живота, великого асциту.

ТИПІВ ІГІАЛЬНОЇ ГРЕНІ БІЛЬШЕ?

Грижі діафрагми класифікуються як ковзаючі або пара-стравохідні.

Хіатальні ковзні грижі, найпоширеніший тип грижі, - це ті, при яких місце з’єднання стравоходу і шлунка, зване шлунково-стравохідним з’єднанням, і частина шлунка виступають у грудну клітку.

Параезофагеальні грижі діафрагми (або шляхом кочення) характеризуються шлунково-стравохідним з’єднанням, розташованим нормально, але велика бульбозність шлунка проходить через перерив, латерально від стравоходу в грудній клітці.

СИМПТОМАТОЛОГІЯ

Переважна більшість гриж діафрагми ковзає, і більшість з них не пов’язані з симптомами. Чим більше грижа, тим більше шансів, що вона буде супроводжуватися симптомами. Коли ковзні грижі діафрагми викликають симптоми, вони майже завжди є симптомами гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) або її ускладнень. Це пов’язано з тим, що утворення грижі часто перешкоджає бар’єру (нижньому сфінктеру стравоходу), що перешкоджає відтоку шлункового соку зі шлунка в стравохід. Крім того, відомо, що у хворих на ГЕРХ набагато частіше спостерігається грижа діафрагми, ніж у осіб, які не мають ГЕРХ. Таким чином, очевидно, що грижі діафрагми сприяють ГЕРХ.

Симптоми ГЕРХ включають: відчуття печіння в грудях (печія) разом із кислим смаком у роті, біль у грудях, утруднене ковтання (дисфагія), сухий кашель, осиплість або біль у горлі, регургітація їжі або кислої рідини (рефлюкс кислота), комочка в горлі. Присутність шлунка в грудній порожнині може викликати, особливо при великих грижах, нападоподібні порушення серцевого ритму (пароксизмальна фібриляція передсердь, спалахи пароксизмальної надшлуночкової тахікардії або лише поодинокі екстрасистолії), подразнюючи центри, що генерують імпульси скорочення в сусідній стінці серця.

Ризик ГЕРХ збільшується через наявність ожиріння, грижі діафрагми, вагітності, куріння, сухості в роті, астми, діабету, захворювань сполучної тканини, таких як склеродермія, синдром Золлінгера-Еллісона.

ДІАГНОСТИКА ГІАТАЛЬНИХ ГРН І БРГІ

Грижі діафрагми випадково діагностуються при проведенні рентгенологічного або ендоскопічного дослідження для з’ясування причини болю у верхній частині живота. Ендоскопія діагностує грижу діафрагми, у пацієнта зазвичай спостерігається езофагіт, стравохід Баррета, гастрит, гастродуоденальна виразка. Після консультації з фахівцем він вкаже ендоскопію верхніх відділів травлення. Ендоскопія - це дослідження, проведене в умовах легкої внутрішньовенної седації. Тонка і гнучка оптична трубка проходить через рот, стравохід, шлунок до дванадцятипалої кишки.

Виділення грижі діафрагми діафрагми також можна зробити за допомогою контрастного рентгенологічного дослідження (езо-гастро-дуоденальна рентгенографія з контрастною речовиною), але сучасним методом, визнаним найбільш надійним, є ендоскопія верхніх відділів травлення.

Манометрія стравоходу - це процедура, яка використовується для визначення того, наскільки добре функціонують м’язи стравоходу. За допомогою стравохідної манометрії виявляються рухові розлади в тілі стравоходу (неефективна або відсутня перистальтика; неперистальтичні скорочення) та в нижньому відділі стравохідного сфінктера (СЕІ) (ненормальний тиск у спокої; неадекватне розслаблення при ковтанні). Сам маневр передбачає певні ризики, і в даний час все менше і менше центрів ним користуються.

ЛІКУВАННЯ ГІАТАЛЬНИХ ГРІЙ І БРГІ

Лікування грижі діафрагми спочатку є медикаментозним та шляхом зміни способу життя. Першим кроком є зміна способу життя та харчування:

втрата ваги у пацієнтів із зайвою вагою
відмова від куріння, кава, їжа з високим вмістом жиру, газовані напої, алкоголь
пацієнти не повинні лежати перші 2-3 години після їжі

Медикаментозне лікування проводиться антацидами та антисекреторами.

Коли важкі симптоми гастроезофагеального рефлюксу зберігаються після зміни способу життя та медикаментозного лікування, хірургічне втручання може полегшити. Раніше хірургічне лікування шлунково-стравохідної рефлюксної хвороби вимагало великого розрізу живота і означало тривалий період відновлення.

Сьогодні застосовується малоінвазивний підхід із використанням лапароскопа, освітлювальної та зорової трубки та хірургічних інструментів, які вводяться через невеликі розрізи в черевній стінці для проведення малоінвазивної хірургічної операції. Пацієнти можуть залишити лікарню і швидше одужати.

Будь-яка грижа діафрагми, при якій симптоми зберігаються через 2-3 місяці консервативного лікування, отримує користь від хірургічного лікування. Також поява ускладнень грижі діафрагми вимагає її хірургічного вирішення. Під час хірургічного втручання шлунок повертається до живота, стравохідний перерив зменшується до розміру, відповідного діаметру стравоходу, а стравохід і шлунок закріплюються під діафрагмою різними методами. Ця процедура відновлює нормальну анатомію перерви.

Операція проводиться під загальним наркозом. Хірург вставляє робочі інструменти та відеокамеру через 5 міні-розрізів. Мета цієї хірургічної операції - калібрувати (в разі, якщо це пов'язано з грижею діафрагми) стравохідний перерву та зробити антирефлюксний клапан, прикриваючи кінцевий відділ стравоходу фундальною частиною шлунка (фундоплікація). Фундопликація виконує функцію клапана, що перешкоджає потраплянню кислого шлункового соку в стравохід, і може бути повноцінною (Nissen) або частковою (Toupet).

Оскільки ковзаючі грижі діафрагми рідко викликають проблеми, а навпаки, сприяють гастроезофагеальній рефлюксній хворобі, лікування хворих на хіатальні ковзаючі грижі зазвичай таке саме, як і при ГЕРХ.

Лапароскопічна хірургія забезпечує стихання симптомів у пацієнтів з ГЕРХ.

У порівнянні з відкритою процедурою, лапароскопічна процедура Ніссена або Тупе (повна або часткова фундоплікація) має подібний показник успішності, але має безліч переваг:

післяопераційні болі менше
час для повернення до повсякденних справ коротший
чудові естетичні результати
скорочена тривалість перебування в лікарні
знижений ризик післяопераційних інфекцій
швидше відновлення нормальної дієти

Лапароскопічний антирефлюксний підхід є найпоширенішою формою хірургічного втручання при ГЕРХ та пов'язаних з ними грижах діафрагми.

Відразу після операції пацієнти можуть мобілізуватися і їм дозволяється пити рідину. Наступного ранку можна з’їсти м’який сніданок. Післяопераційний біль зазвичай не сильний. Госпіталізація в цьому випадку становить 2-3 дні, а повне одужання - 10-14 днів.

У перший місяць після операції рекомендується напівтверда, пюреобразна дієта.

Після цього терміну дієта буде повноцінною.

ПОСТОПЕРАТИВНІ УСКЛАДНЕННЯ

затримка відновлення функції травлення, що викликає здуття живота, блювоту; ці побічні ефекти зазвичай зникають через кілька тижнів.
труднощі з ковтанням (дисфагія); зазвичай воно зникає протягом декількох тижнів (іноді місяців) після операції; в деяких випадках необхідне ендоскопічне розширення стравоходу, і повторне втручання вкрай рідко.
труднощі з виведенням газів із шлунка (відрижка)
кишкова непрохідність
інфекція рани
м’язові спазми після ковтання їжі; це може спричинити сильний біль, і пацієнтам може знадобитися рідка дієта, іноді тижнями.