Харчова алергія або непереносимість Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Поширеність харчової алергії та непереносимості зростає в останні десятиліття під впливом географічних, культурних та харчових звичок. 1 Побічні харчові реакції, таким чином, все частіше розглядаються в амбулаторних консультаціях, і підхід до яких складний через неоднорідність клінічних проявів та задіяних механізмів. У цьому контексті ми хочемо представити огляд побічних харчових реакцій згідно з класифікацією, встановленою 2 на основі їх патофізіологічного механізму, яка корисна для діагностичного процесу у щоденній клінічній практиці.
Існує дві основні форми харчових реакцій, імунологічна та неімунологічна, узагальнені на рисунку 1. Для детальної інформації щодо цієї класифікації ми звертаємося до таблиці 1. Фізіологічні та психологічні харчові реакції згадуються в таблиці, але не включаються в текст.
Харчова алергія (імунологічний механізм)
IgE опосередкована харчова алергія
Його поширеність становить від 3 до 6% у дорослих та від 6 до 8% у дітей. 3–5 Харчові продукти, які найчастіше беруть участь, наведені в таблиці 1. Деякі алергії у дітей, особливо на молочний білок, яйця, пшеницю та сою, можуть пройти в дитинстві. Симптомами IgE-опосередкованої алергії є шкірний свербіж, кропив'янка, ангіоневротичний набряк, риніт, кон'юнктивіт, задишка, кашель, стридор, спазми в животі, діарея, нудота, блювота та гіпотонія, аж до анафілактичного шоку. Ці симптоми зазвичай тривають від десяти хвилин до двох годин після вживання їжі. Синдром усного перехрестя, що характеризується свербежем, а іноді і набряком у ротовій сфері, часто спостерігається після вживання сирих фруктів або овочів. Це менш важка форма безпосередньої харчової алергії, спричиненої перехресною реакцією між пилком та харчовими алергенами (наприклад, перехресна реакція пилку яблуні/берези). 6
З діагностичної точки зору, для виявлення збудника алергену необхідний ретельний анамнез. Аналіз сироваткової триптази, проведений до шести годин після початку системної реакції, може підтвердити дегрануляцію тучних клітин. Шкірні тести (тест на укол) з комерційними екстрактами та свіжими продуктами (від уколу до уколу), а також визначення специфічного IgE (загальних або рекомбінантних алергенів), як правило, дозволяють виявити сенсибілізацію їжі. Однак скринінг на дієтичний IgG не є затвердженим діагностичним тестом. 7 Тест на харчову провокацію під наглядом лікаря залишається золотим стандартом для підтвердження або виключення алергії.
Лікування анафілактичної реакції полягає у введенні внутрішньом’язово адреналіну. Кисень, антигістамінні препарати (анти-Н1) та кортикостероїди також є частиною лікування гострої алергічної реакції. Пацієнту, який переніс епізод анафілаксії, слід призначити автоін’єктор адреналіну. 8 Профілактика нової алергічної реакції заснована на уникненні їжі, що викликає шкоду. Індукція толерантності за допомогою пероральної імунотерапії була описана для деяких продуктів харчування. 9–11
Еозинофільний езофагіт
Це еозинофільна інфільтрація стравоходу, яка може виникнути в будь-якому віці, і частіше зустрічається у атопіків. Захворюваність зросла за останні 12 десятиліть, і поширеність, за оцінками, становить 52/100 000 жителів США. 13 Патогенетичний механізм, як видається, змішаний, опосередкований лімфоцитами IgE і Т. Симптоми змінюються залежно від віку. У дітей спостерігається затримка росту, блювота та болі в животі. У дорослих типовими проявами є дисфагія, вплив їжі та біль у грудях. Діагностичний підхід включає верхню ендоскопію із забором багатоступеневих біопсій. Типовими, хоча і суперечливими, макроскопічними ураженнями є кругові кільця, білуваті ексудати, значна рихлість слизової, поздовжні ерозії та іноді стриктури. Діагноз можна поставити у разі клінічних ознак та еозинофільної інфільтрації слизової оболонки стравоходу (≥ 15 еозинофілів/поле великого збільшення на біопсіях), яка зберігається після шести-восьми тижнів лікування інгібіторами протонної помпи. 14
Деякі дієти, які уникають їжі, полегшують симптоми і призводять до розчинення еозинофільного інфільтрату. Це свідчить про участь харчових антигенів у запальному процесі. Схеми уникнення можуть бути емпіричними або адаптованими відповідно до сенсибілізації, виявленої шкірними тестами (тест на укол, тест на пластир) та/або специфічними аналізами IgE. Найчастіше задіяні продукти - це молоко, пшениця, яйця та бобові. 15,16 Симптоматичне лікування включає місцеві кортикостероїди; Флютиказон спрей або будесонід (у в’язкому розчині, що містить сукралозу), ковтаючи 2 рази на добу, застосовується дітям та дорослим. 14 Системні кортикостероїди високих доз (преднізон 1-2 мг/кг/добу) та розширення стравоходу показані при стриктурах стравоходу. 14
Індукований харчовим білком ентероколіт (FPIES)
Ця патологія вражає в основному дітей, нещодавно описаний у дорослих. 17,18 Продукти харчування, в основному, це молоко та соя. Патогенетичний механізм опосередковується Т-лімфоцитами і передбачає збільшення проникності кишечника з подальшою транслокацією рідини. 19 Блювота та діарея зазвичай з’являються через дві години після прийому їжі. Пацієнти - астеніки та гіпотоніки. Діагноз підтверджується оральним тестом, і лікування полягає у відмові від їжі-збудника. У дітей непереносимість у більшості випадків проходить спонтанно протягом перших років життя. 20
Целіакія
Патології, пов’язані з глютеном, більше не обмежуються целіакією, діагностичні критерії та механізм якої опосередкований адаптивним імунітетом добре відомі. В даний час ми спостерігаємо появу спектру захворювань, пов’язаних з глютеном, включаючи NCGS (чутливість до глютену до нецеліакії), про яку ми говоримо нижче в розділі про непереносимість їжі невідомого механізму.
Непереносимість їжі (неімунологічна)
Харчове отруєння
Це виникає в результаті забруднення їжі бактеріями та/або їх токсинами (стафілококи, кишкова паличка). Симптоми з’являються протягом години після прийому, включаючи блювоту, нудоту, біль у животі та діарею. Діагноз клінічний, результат швидко сприятливий при симптоматичному лікуванні.
Фармакологічна непереносимість їжі
Це пов’язано з хімічними компонентами їжі. Деякі продукти можуть безпосередньо виділяти гістамін неспецифічним способом (недостатньо зрозумілий механізм), як правило, полуниця, шоколад, цитрусові, деякі молюски та горіхи. 22 Цей викид гістаміну може спричинити симптоми, які часто приймають за алергію (відчуття жару, шкірний висип і іноді кропив'янка); ця реакція є тривіальною, дозозалежною і часто не відтворюється при споживанні їжі, на відміну від алергії, опосередкованої IgE.
Існування непереносимості гістаміну є суперечливим. Симптоми різноманітні (висип на шкірі, кропив'янка, гіперемія, дискомфорт у животі, діарея або задишка), і, як правило, з’являються після вживання їжі, багатої гістаміном або біогенними амінами (тирозин, серотонін). Описані неспецифічні позатравні симптоми астенії та типів головного болю. 23 Цей синдром потенційно пов’язаний з дефіцитом деградації гістаміну кишковою діаміноксидазою (DAO). 24 Не існує встановленого діагностичного критерію, хоча тест на укол гістаміну, який залишається позитивним через одну годину, може бути сугестивним, 23 як і відповідь на дієту з низьким вмістом гістаміну, яка спостерігалася протягом чотирьох-шести тижнів. Якщо дієва, дієту слід продовжувати. Корисність добавок комерційно доступним DAO не підтверджена науково. Антигістамінні препарати можуть полегшити деякі симптоми. 24
Метаболічна непереносимість їжі
У разі появи симптомів після прийому коров’ячого молока та нормального дихального тесту може бути запропонована непереносимість іншого компонента молока, зокрема триланцюгового триацилгліцерину (механізм невідомий). 2 Потім діагноз грунтується на реакції на виселення коров’ячого молока з повторенням симптомів під час повторного впливу.
Непереносимість фруктози, споживана у вигляді моносахариду або відщеплена від сахарози, проявляється в рідкісній спадковій формі (дефіцит печінкової альдолази В) або частіше набувається, коли здатність транспортувати фруктозу кишковим епітелієм (GLUT-5 або GLUT-2) перевищується, що призводить до неповного засвоєння фруктози. 32 Симптоми з’являються після вживання їжі з високим вмістом фруктози (особливо яблук, груш, агави, кавунів та фруктових соків) або підсолоджувачів на основі сахарози (столовий цукор, мед, кленовий сироп). Вони порівнянні з показниками непереносимості лактози. Діагностика ґрунтується на ефективності дієти, якої потрібно уникати; тест на дихання фруктозою підтримує діагноз, але його відтворюваність обмежена. 32
Непереносимість їжі невідомого механізму
Ці непереносимості є найбільш суперечливими.
Консерванти та інші харчові добавки
Їх роль ніколи не була продемонстрована методологічно обґрунтованими дослідженнями. 33 Непереносимість глутамату натрію або "синдром китайського ресторану", що описується як почервоніння обличчя, еритема обличчя, відчуття жару, головний біль, дискомфорт у шлунку чи задишка, залишається невизначеною суттю. 34 Дані є більш переконливими щодо сульфітів, 33 які широко використовуються як консерванти і містяться у значних кількостях майже у всіх винах (особливо білому вині), сидрі та деяких сухофруктах. Його поширеність невідома. Симптоми (почервоніння, кропив’янка, свербіж або проблеми з травленням) з’являються протягом 30 хвилин після прийому і, як правило, слабо виражені. У астматиків непереносимість сульфітів повідомляється у 5% випадків, із загостренням астми після прийому всередину. 33,35–37 Механізми залишаються невідомими. Алергологічна оцінка має на меті виключити справжню алергію на один з інших компонентів, наприклад на виноградні алергени у вині. Сульфітний тест іноді відтворює симптоми. Рекомендується уникати їжі з високим рівнем сульфітів.
Непереносимість їжі та функціональні розлади
Патофізіологічні механізми функціональних роздратованих розладів кишечника незрозумілі, ймовірно, в поєднанні з компонентами кишкової моторики, вісцеральної гіперчутливості, неспецифічного запалення слизової, зміни кишкової флори, психосоціального нездужання та генетичної схильності. Непереносимість їжі є поширеною скаргою серед пацієнтів із синдромом роздратованого кишечника. 2 Роль дієти залишається недостатньо вивченою, однак, і описані симптоми, схоже, не можна пояснити специфічною непереносимістю їжі. 2
Дієтичний жир, як видається, погіршує травні симптоми подразненого кишечника шляхом модуляції перистальтики та чутливості кишечника, 38 проте дані обмежені. Також згадується мальабсорбція вуглеводів, зокрема фруктози 39 або FODMAP (ферментовані оліго-, ди- та монозахариди та поліоли) 40. Такі компоненти пшениці, як крохмаль, можуть бути причиною загострення симптомів, що свідчать про синдром подразненого кишечника. Ферментація цих речовин може призвести до утворення коротколанцюгових жирних кислот і газів, які посилюють дискомфорт у животі.
Диференціальний діагноз етіології, що призводить до здуття живота і метеоризму, наведено в таблиці 2.
Непереносимість глютену без целіакії (NCGS, чутливість до нецеліакії до глютену)
Висновок
У разі харчової реакції центральним елементом є ретельний анамнез, включаючи тип з’їденої їжі, терміни із симптомами та характер реакції. Ведення харчового щоденника може бути дуже корисним.
Розуміння фізіопатологічних механізмів різних видів харчової алергії та непереносимості дозволяє діагностичний підхід та більш цілеспрямовані терапевтичні заходи. Сучасні дані свідчать про те, що целіакію та, якщо це свідчить історія, непереносимість лактози слід виключити у будь-якого пацієнта з функціональним розладом травлення. Непереносимість глютену без целіакії - це новоутворення, яке лежить у сірій зоні між функціональними розладами та целіакією. Подальші дослідження необхідні для кращого розуміння патофізіології, її природного розвитку та впливу дієти без глютену.
Практичні наслідки
> Історія є ключовим діагностичним інструментом при будь-яких типах харчових реакцій
> У разі анафілаксії необхідно активно шукати залучений алерген, іноді прихований, через потенційно смертельний ризик у разі повторного впливу
> У разі дисфагії або порушення їжі слід враховувати еозинофільний езофагіт
> У разі виникнення неспецифічних симптомів травлення поріг підозри на целіакію та непереносимість лактози повинен бути низьким
> Серед харчових добавок визначено лише сульфіти, здатні викликати специфічні симптоми