Харчова та інфузійна терапія

Рейнхард Ларсен

Тобіас Фінк

2 Клініка анестезіології, Інтенсивмед. та знеболюючу терапію, Хомбург, Німеччина

Тільман Мюллер-Вольф

3 клініки Людвігсбурга-Бітіггейма gGmbH, Академія RKH, Маркгренінген, Німеччина

Анотація

Харчовий та метаболічний статус важкохворого пацієнта інтенсивної терапії має великий вплив на перебіг його хвороби. Гіпотрофія та гіперметаболізм ("метаболізм стресу") погіршують прогноз і сприяють збільшенню смертності. Ось чому харчові потреби пацієнта інтенсивної терапії повинні бути забезпечені на всіх етапах гострого лікування. Це завдання є складним і не може бути виконано задовільно для всіх пацієнтів інтенсивної терапії.

Харчовий та метаболічний статус важкохворого пацієнта інтенсивної терапії має великий вплив на перебіг його хвороби. Гіпотрофія та гіперметаболізм ("метаболізм стресу") погіршують прогноз і сприяють збільшенню смертності. Ось чому харчові потреби пацієнта інтенсивної терапії повинні бути забезпечені на всіх етапах гострого лікування. Це завдання є складним і не може бути виконано задовільно у всіх пацієнтів інтенсивної терапії.

Виробництво енергії у здорових людей

Здоровий організм в основному може отримувати енергію з таких речовин:

Однак це стосується не всіх органів: мозок і клітини крові залежать від глюкози як джерела енергії, тоді як серце та деякі інші органи отримують енергію з кількох із цих речовин. Виробництво енергії органами залежить від різних факторів:

Вивільнення енергетичних речовин із запасу тканин,

Концентрація речовин у плазмі,

Всмоктування речовин у тканини,

Наявність ферментів для розщеплення речовин.

Усе виробництво енергії контролюється численними гормонами. Основними з них є: інсулін, адреналін, глюкагон та кортикостероїди.

Метаболізм пацієнта інтенсивної терапії

У пацієнтів інтенсивної терапії можуть відбутися дві типові метаболічні зміни, які мають значний вплив на перебіг захворювання:

Гіперметаболізм ("стресовий метаболізм", пост-агресивний метаболізм, катаболізм).

Голодний обмін речовин

Стан голоду виникає через тривалі періоди утримання від їжі або недостатнього надходження поживних речовин під час інтенсивного лікування.

Метаболічна активність знижується, коли ви голодні. Оскільки запаси вуглеводів в організмі витрачаються протягом 24 годин, метаболізм повинен використовувати розщеплення власних речовин організму, щоб органи могли підтримувати свою функцію. Ось як здорова людина «згорає», коли голодує з витратою калорій 1800 ккал/добу протягом 24 годин:

75 г білка (переважно з м’язів),

160 г тригліцеридів з жирової тканини.

Під час голоду рівень цукру в крові та інсуліну падає.

Гіперметаболізм

Гіперметаболізм - це підвищена метаболічна активність у пацієнтів інтенсивної терапії, яка пов’язана з розщепленням ендогенних білків. Гіперметаболізм виникає після травм, «стресів», операцій, сепсису та опіків; Фізична бездіяльність та недостатнє харчування розглядаються як обтяжуючі фактори. Через ці тригери гіперметаболізм також називають "метаболізмом стресу" або "метаболізмом після агресії". Точна причина гіперметаболізму невідома; однак важливу роль відіграють центральні (мозкові) та гормональні фактори.

Під час гіперметаболізму все частіше виділяються так звані катаболічні («розщеплюючі білок») гормони. Це катехоламіни (наприклад, адреналін), глюкагон, кортизол та гормон росту.

Одночасно підвищується рівень анаболічного («білкоутворюючого») гормону інсуліну. Однак є одна, незважаючи на підвищений рівень інсуліну Гіперглікемія. Це базується на a. на підвищену активність катехоламінів з підвищеною продукцією глюкози та на периферичну резистентність до інсуліну. Через інсулінорезистентність тканини більше не можуть використовувати глюкозу. Інсулінорезистентність сприяє розщепленню власних білків. Вражаються не тільки білки в м’язах, але і всі білки в організмі.

Виведення азоту із сечею (сечовиною) може бути використано як груба міра розщеплення білків. Однак визначення швидкості виробництва сечовини є більш підходящим.

На ліпідний обмін також впливає гіперметаболізм:

Збільшення ліполізу (розщеплення жиру) із збільшенням вільних жирних кислот у плазмі,

сильніше спалювання жирних кислот.

Крім того, розвивається позитивний баланс води та натрію та негативний баланс калію та магнію.

У пацієнтів інтенсивної терапії часто спостерігається стан голоду та гіперметаболізм одночасно.

Харчування пацієнта інтенсивної терапії

Дієта пацієнта інтенсивної терапії може здійснюватися наступними способами:

ентеральний та парентеральний у поєднанні.

Ентеральне харчування

Пацієнт інтенсивної терапії харчується ентерально через шлунково-кишковий тракт. Це більше фізіологічно, дешевше і менше ускладнень, ніж парентеральне харчування.

Якщо шлунково-кишкова функція адекватна, ентеральне харчування слід починати якомога швидше. У гострій фазі зазвичай необхідне годування через зонд. Для цього використовуються різні зонди, залежно від показань.

Трубочки для годівлі

Вони виготовляються з пластику і проштовхуються в шлунок через ніс або рот. Шлункові зонди використовуються не тільки для харчування, але і для дренажу шлунка. Загальні розміри:

Найчастіше використовуються зонди Salem або Levine.

Для техніки вставки та обслуговування 10.1007/978-3-662-50444-4_38.

Зонди тонкої кишки

Дуоденальний та тоничний зонди показані після операцій на верхніх відділах травного тракту або коли існує ризик регургітації та аспірації (наприклад, через гастропарез). Розміщення зондів утруднене; тому їх слід застосовувати ендоскопічно.

Гастростомічна трубка

Харчування через черезшкірний внутрішньошлунковий свищ (ПЕГ) здійснюється у разі непрохідності в області стравоходу або після операції на стравоході. Гастростомічні зонди використовуються для харчування пацієнтів, які довго тривають.

Звичайне годування через зонд

Під час годування в зонді окремі поживні речовини повинні складатися в правильній пропорції. Промислово виготовлене подавання з трубки складається z. Б. від:

Вуглеводи (цукор, декстрини, крохмаль): 40–60%,

Жири (рослинні олії, вершки, тригліцериди середнього ланцюга = МСТ): 30–35%,

Білки (яєчний порошок або сухе знежирене молоко): 15–20%,

Вміст енергії 1 ккал/мл; Осмолярність: максимум 450 мосмоль/л,

Сонячна їжа є безглютеновою, з низьким вмістом або без лактози і стерильною.

Однак вміст електролітів та вітамінів у звичайному зондовому годуванні недостатній; тому електроліти та вітаміни повинні бути замінені.

Годування у зонді готується незадовго до годування, або використовується готове до використання зондування.

За допомогою дванадцятипалої кишки та зондів жири погано використовуються. Ось чому при такому положенні пробірки рекомендується постачати тригліцериди середнього ланцюга. Вони також потрапляють всередину без жовчі та підшлункової ліпази. Прийом середньоланцюгових тригліцеридів повинен бути поступовим, щоб уникнути болів у шлунку та діареї.

Практичні поради щодо годування через зонд

Якщо пероральне годування протягом 3 днів вважається малоймовірним, годування через зонд слід розпочинати протягом 24 годин з моменту надходження до відділення інтенсивної терапії.

Подача в трубку може подаватися болюсно або безперервно. Постійне годування - метод вибору. Використання насос, які забезпечують постійну у часі і точно контрольовану подачу.

При додаванні разових порцій не можна перевищувати певну кількість рідини:

Практичний підхід

При безперервному годуванні кількість годування в зонді становить 20-200 мл/год, або протягом 24 годин, або лише протягом певного періоду, наприклад Б. вдень протягом 4 годин.

У гострій фазі достатньо споживання 15–20 ккал/кг маси тіла; в подальшому курсі його можна повільно збільшувати до 25 до максимум 35 ккал/кг маси тіла.

Згодовування через зонд слід підігріти до температури тіла безпосередньо перед годуванням.

На початку годування через зонд слід давати частими невеликими порціями (наприклад, 30–60 мл кожні 2 години).

Перед годуванням аспіруйте шприцом біля отвору зонда: якщо все ще залишаються залишки попереднього годування зондом, нова їжа буде подаватися лише тоді, коли шлунок спорожниться. Якщо залишкові кількості залишаються високими, подача через зонд тимчасово переривається.

Після подачі: Промийте зонд 20–50 мл несолодкого чаю або негазованої води і затисніть його. Затиск слід відкривати при нудоті.

Регулярний моніторинг годування зондом:

Огляд живота, перкусія та аускультація,

Контроль надходження та допуску,

Лабораторні параметри: рівень цукру в крові, тригліцериди, електроліти, показники печінки, жовчі та підшлункової залози, альбумін, преальбумін, холінестераза.

Відкриті пляшки з пробіркою для годування потрібно тримати закритими в холодильнику; їх не можна зберігати більше 12 годин (дотримуйтесь інструкцій виробника).

Протипоказання

Підживлення трубки не повинно виконуватися за таких умов:

гострі шлунково-кишкові захворювання, напр. B. гострий живіт, кровотеча, перитоніт, клубова кишка, ненаситна блювота,

Кома діабетична, кома печінкова, гостра ниркова недостатність.

Відносними протипоказаннями є: післяопераційна атонія кишечника, гострий панкреатит, операції на шлунково-кишковому тракті, постагресія, гострі метаболічні порушення.

Ускладнення

Основними ускладненнями годування через зонд є: