Helicobacter pylori - саме так поступаються зародки шлунка • лікар загальної практики в Інтернеті

Helicobacter pylori асоціюється з різними захворюваннями шлунка, такими як хронічний гастрит, виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, карцинома шлунка та шлункова МАЛТ-лімфома. Поширеність H. pylori також постійно зменшувалась у Німеччині і в даний час становить близько 20% серед народжених після 1980 року. Через знижену поширеність H. pylori, німецьке керівництво S3 вимагає двох процедур тестування для надійного діагнозу. Для вибору схеми терапії важливим є знання місцевої стійкості до антибіотиків, при цьому ключову роль відіграє чутливість до кларитроміцину. В даний час потрійна терапія кларитроміцином все ще є стандартною, і чотириразова терапія вісмутом також є важливим новим терапевтичним варіантом.

Helicobacter pylori - це грамнегативна паличкоподібна бактерія, якою заражена майже половина світового населення і яка причинно пов’язана із захворюваннями шлунково-кишкового тракту, такими як виразкова хвороба шлунка, карцинома шлунку та лімфома MALT [1].

розподіл

У всьому світі епідеміологічні дослідження показали постійне зниження рівня поширеності інфекції H. pylori. У Німеччині також поширеність H. pylori постійно зменшується з 1980 року. У поточному дослідженні, проведеному в Саксонії-Ангальт, серорозповсюдженість H. pylori становить 44%. Відбулось значне зменшення кількості людей, народжених після 1980 р., Із поширеністю близько 20% [2]. У поперечному дослідженні із Саару було виявлено поширеність 50,8% у здорових людей у віці від 50 до 74 років [3]. У поточному проспективному когортному дослідженні з Америки (NHANES III) вивчався вплив H. pylori на смертність. Незважаючи на те, що це показало в 41 разів підвищений ризик смертності від раку шлунка, H. pylori не впливав на загальну смертність [4].

Настанови

Для повсякденної практики з питань H. pylori доступні два доказові настанови:

німецьке керівництво S3 від 2009 року під керівництвом Німецького товариства з питань травлення та обміну речовин (DGVS). Оновити це планується в 2014 році.
європейські рекомендації (Маастрихт IV) від 2012 року під керівництвом Європейської дослідницької групи хелікобактерів [5].

Діагностика

Для діагностики інфекції H. pylori практичне значення мають інвазивні процедури, що вимагають ендоскопії (посів, гістологія, швидкий тест на уреазу) та неінвазивні процедури (тест на антиген стільця, тест на дихання сечовиною). Як правило, комбінація швидкого тесту уреази та гістології з технологією срібного покриття (Warthin Starry) використовується для надійної діагностики в рамках ендоскопії. Стратегія випробування та лікування, рекомендована в європейських рекомендаціях (використання неінвазивного тесту на симптоми диспепсії без ендоскопії та пробаторного лікування, якщо результат тесту позитивний), відхиляється в німецьких рекомендаціях. Культура з антибіограмою відіграє особливу роль у відмові лікування та у дітей. Для точного діагнозу важливо припинити ІПП за два тижні, а антибіотики - за чотири тижні до ендоскопії. Перевірка успішності також повинна проводитися не раніше ніж через чотири тижні після закінчення ерадикаційної терапії.

терапія

У таблиці 1 наведено огляд ступенів рекомендацій щодо ерадикаційної терапії H. pylori для різних показань на основі німецьких та європейських рекомендацій S3. Слід лікувати всі виразки гастродуоденальної кишки, позитивні до H. pylori (DU/GU), а також усі МАЛТ-лімфоми. Високий рівень рекомендацій також дається щодо функціональної диспепсії, тут кількість, необхідна для лікування (ННТ), становить 15. Додатковими показаннями є профілактика раку шлунка у людей, що перебувають у групі ризику, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП), залізодефіцитна анемія після повної ендоскопічної оцінки, дефіцит вітаміну В12 а також рідкісні захворювання M. Ménétrier та лімфоцитарний гастрит.

Знання умов резистентності для найважливіших антибіотиків (кларитроміцин, метронідазол, левофлоксацин) є визначальним для вибору схеми терапії. Для Німеччини ці дані збираються та надаються Національним довідковим центром H. pylori при університетській лікарні Фрайбурга [6]. В даний час існує основна резистентність 12% для кларитроміцину, 37% для метронідазолу та 12% для левофлоксацину. Потрійна терапія на основі кларитроміцину може бути використана як розрахована терапія першої лінії до порогу резистентності 15% (табл. 2а). Як новий варіант терапії, в Німеччині з січня 2013 року доступна чотириразова терапія на основі вісмуту [7], яка перевершувала потрійну терапію кларитроміцином у європейському дослідженні про затвердження.

Якщо терапія першої лінії не дає результатів і подальша гастроскопія не показана з клінічних причин, можна провести розраховану терапію другої лінії (таблиця 2b). Якщо проводиться гастроскопія, слід провести посів H. pylori з антибіограмою. Четверна терапія вісмутом або потрійна терапія левофлоксацином можлива як терапія другого ряду після невдалої потрійної терапії на основі кларитроміцину. Якщо початкова терапія вісмутом у чотири рази не є успішною, потрійна терапія левофлоксацином доступна як терапія другої лінії. Найпізніше після невдалої терапії другого ряду обов’язково проводиться ендоскопія з культивуванням та антибіограма. Потім терапію третього ряду слід контролювати за допомогою антибіограми. Резистентності до амоксициліну практично не спостерігається, тому цей антибіотик може застосовуватися у всіх напрямках терапії. Рифабутин доступний як резервний антибіотик, оскільки первинна стійкість до антибіотиків до H. pylori становить менше 1%. Двотижнева подвійна терапія високими дозами амоксициліном та ІПП також можлива як рятувальна терапія.

Подальша перевірка

Успіх ерадикаційної терапії слід перевіряти лише через чотири тижні після закінчення терапії. Якщо з клінічних причин немає показань до ендоскопії, також можуть бути використані неінвазивні тести (дихальний тест, тест на стілець).

Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного.

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2014; 36 (18) сторінки 18-20