Hessisches LSG, рішення від - L 1 KR 36910 - openJur
Обов’язкове забезпечення передбаченого законодавством медичного страхування препаратом Нітоман (діюча речовина: тетрабеназин) при оромандібулярній дискінезії незрозумілої етіології через припущення про рідкість.
тенор
Після апеляції позивача рішення соціального суду в Гіссені від 14 жовтня 2010 р. Та рішення відповідача від 20 січня 2006 р. У вигляді повідомлення про заперечення від 21 лютого 2007 р. Скасовуються, а відповідачу засуджується, а позивачу стягуються витрати на придбання Nitoman підлягає відшкодуванню до моменту прийому в сумі 3977,80 євро.
Відповідач повинен відшкодувати позивачу позасудові витрати обох інстанцій.
Перегляд заборонений.
Правопорушення
Сторони дискутують, чи має право позивач на відшкодування витрат на препарат Нітоман з відповідача в період з 6 січня 2006 року по 19 січня 2007 року.
Заявник, 1937 року народження, страждає на дискінезії обличчя та оромандибулярної зони (рухові розлади, дистонія) незрозумілої етіології, а також на синдром Паркінсона. Внаслідок цієї хвороби позивач страждає на порушення ковтання та мови, серед іншого, без лікування тетрабеназином. З 1998 року лікувалась препаратом Нітоман (діюча речовина тетрабеназин) від дискінезії. Для цього вона понесла витрати в розмірі 3 977,80 євро між 6 січня 2006 року та 19 січня 2007 року.
Тетрабеназин був затверджений у Великобританії та Австралії в 1971 р., Пізніше в інших європейських країнах, Канаді та США для лікування хореї (гіпертонії м’язів) при хворобі Хантінгтона (див. Schrader/Dengler/Dressler, Psychopharmakotherapie, 2010, с. 85 ). У Німеччині схвалення було надано лише в 2007 році.
3 січня 2006 року позивач звернувся із заявою про відшкодування витрат на лікування препаратом Нітоман. Вона подала довідку від свого сімейного лікаря, доктора. QQ. раніше, згідно з яким при зупинці Nitoman існує ризик серйозної необхідності догляду та необхідності годування в зонді. Крім того, проф. WW., Неврологічна клініка, Університетська лікарня КН., 15 грудня 2005 р. Заявив, що до цього часу працювало лише лікування тетрабеназином, і його слід терміново продовжувати.
Медична служба медичного страхування в Гессені (MDK) заявила з висновком від 16 січня 2006 р., Що лікування Нітоманом не рекомендується з соціально-медичної точки зору, оскільки воно не було схвалене, а хвороба позивача не рідкість, не досліджувана хвороба. Крім того, немає достовірної та остаточної оцінки ефективності, безпеки та терапевтичної користі тетрабеназину при лікуванні різних дискінезій.
Рішенням від 2 січня 2006 року відповідач відхилив заявку з посиланням на звіт МДК. Позивач подав заперечення проти цього.
У звітах від 1 липня 2006 р. Та 4 вересня 2006 р. MDK заявив, що хвороба позивача не була адекватно діагностована, а тяжкість симптомів та клінічні дані не були належним чином задокументовані. Рідкісне захворювання не впізнається.
19 січня 2007 р. Нітоман отримав ліцензію в Німеччині на лікування гіперкінетичних рухових розладів при хворобі Хантінгтона та помірної та важкої пізньої дискінезії, яка не реагувала на інші терапевтичні заходи.
Повідомленням про заперечення від 21 лютого 2007 року відповідач відхилив заперечення позивача. Препарат не схвалений. Передумови для лікування поза межею використання не виконуються. Виходячи з отриманих даних, незрозуміло, чому відбувається лікування цим препаратом. Крім того, це не рідкісне захворювання, яке не піддається дослідженню, і також не існує ситуації, що гостро загрожує життю.
16 березня 2007 року позивач подав позов до соціального суду в Гіссені.
З 20 березня 2007 року відповідач надає Nitoman як натуральну вигоду.
Позивач вважає, що з огляду на схвалення препарату, відповідний позов про відшкодування також існує на період до 20 березня 2007 року. Вона страждає на небезпечну для життя та рідкісну хворобу, при якій всі інші можливі ліки не мали успіху.
Відповідач протиставив позову, подавши заяви МДК від 4 жовтня 2007 року, 3 березня 2009 року та 29 жовтня 2009 року. Вона дотримується думки, що Nitoman не схвалений для лікування хвороби Паркінсона і що "використання поза маркою" неможливе. Загрожує життю ситуація відсутня. Порушення ковтання та ризик аспірації не доведено, якщо Нітоман не вводити.
У висновку, отриманому Соціальним судом 22 червня 2010 р. Р.Р., головний лікар спеціалізованої клініки ТТ., Неврологія, Нейропсихологія, Центр розладів ковтання, заявив, що оромандібулярні дискінезії незрозумілої етіології із спричиненими ними порушеннями ковтання дуже рідкісні. Для всіх терапевтичних методів, включаючи тетрабеназин, вірно, що відсутні надійні результати досліджень, які підтверджують сприятливий чи несприятливий ефект. З посиланням на проф. Д. він заявив, що через рідкість ороманібулярних дискінезій ніколи не буде проводитись значущих досліджень наркотиків. Поводження із заявником Nitoman відповідає вимогам. Так вважає д-р. RR. із заявою від 30 липня 2010 р. підтверджено та зазначено, що у відповідному керівництві під "спеціальною терапією" при ороманібулярних дискінезіях, серед іншого, згадується тетрабеназин.
Позивач оскаржив рішення, винесене їй 11 листопада 2010 року 1 грудня 2010 року, до Гессіанського державного соціального суду та заявив, що вона страждала на хворобу, що загрожує життю. Хвороба характеризується чітким порушенням ковтання та мовлення. Через хворобу вона виснажилася і ослабла. Препарат Нітоман дозволяє їсти дещо перорально. Через ризик аспірації та перешкоди пероральному харчуванню через розлад ковтання можна припустити надзвичайну ситуацію.
Позивач просив,
рішення соціального суду м. Гіссен від 14 жовтня 2010 р., а також рішення відповідача від 20 січня 2006 р. у вигляді повідомлення про заперечення від 21 лютого 2007 р. скасувати та зобов'язати відповідача сплатити позивачу витрати на закупівлю Nitoman до моменту затвердження підлягає відшкодуванню в сумі 3977,80 євро.
Відповідач просив,
відхилити апеляційну скаргу.
Вона вважає оскаржуване рішення правильним. Захворювання, що загрожує життю, регулярно смертельне. Зокрема, не доведено, що розлади ковтання взагалі існували із загрозою для життя. Також доступні альтернативні методи лікування.
Що стосується подальших фактів та суперечок, посилаються на судові справи та адміністративні справи відповідача.
причини
Прийнятна апеляція є обґрунтованою.
Позивач має право на відшкодування виможених нею витрат.
Обов’язковою умовою зобов’язання державного медичного страхування надавати пільги щодо постачання ліків є, в принципі, те, що препарат затверджений у Німеччині. Однак у виняткових випадках також існує право на догляд, якщо існує дуже рідкісна хвороба, яка через свою рідкість ухиляється від систематичних наукових досліджень і для якої, отже, немає науково підтвердженого методу лікування. Подальшою передумовою є наявність ситуації, що нагадує надзвичайну ситуацію, тобто потрібно лікувати серйозну (небезпечну для життя або довгострокове погіршення якості життя) хворобу, для якої не існує іншого варіанту лікування, а оспорюване лікування не просто пропонує недостатні перспективи успіху. Це не залежить від подальшого розгляду фактичного успіху. Для того, щоб гарантувати мінімальну якість, наукові знання, наявні на момент лікування, повинні обґрунтовувати припущення, що ймовірна користь від заходу перевищує можливі ризики (див. BSG, рішення від 19 жовтня 2004 р. - B 1 KR 27/02 R ).
Рішення про витрати базується на § 193 SGG.
Перегляд заборонявся, оскільки вимоги розділу 160 (2) SGG не виконуються.