Хірургічна патологія прямої кишки b
Документи
29.07.2019 Хірургічна патологія прямої кишки б
Хірургічна патологія прямої кишки
Поняття анатомії та фізіології.Пряма кишка представляє дистальний сегмент товстої кишки. Він розташований у задній частині малого басейну, закінчуючись регіоном
промежини. Довжина прямої кишки, від мису до аноректальної лінії, становить
15-16 см. Пряма кишка підрозділяється на надампулярну ділянку (ректосигмоїдна), ампулярний сегмент (ампулу) та анальний канал (рис. 477). Прохід сигмовидної кишки в прямій кишці, розташованій трохи нижче миса, на рівні крижового хребця III, що носить назву ректосигми. На цьому рівні мезо сигмовидної кишки зникає, кишечник стає нерухомим і
поздовжні краї (теніаколі) розподілені рівномірно
по окружності прямої кишки. Ампула прямої кишки включає 3
сегменти: верхній, середній і нижній. Ампулярний сегмент повертає 3/5 довжини прямої кишки, і
ректосигема та анальний канал - cte l/5 відповідно.
Пряма кишка утворює декілька згинань в задньогітальній фронтальній площині, повторюючи положення крижів і куприка. На практиці є 2 важливі згини в сагітальній площині і одне у фронтальній площині. пряма кишка покрита
очеревина, але на рівні крижового хребця IVочеревина покриває лише стінку спереду від прямої кишки. На цьому рівні пряма кишка прилягає
задня поверхня сечового міхура у чоловіків, відповідно, матки - у жінок. Таким чином, частково медична ампула і нижня розташовані позаочеревинно, вкриті фасцією та жировою тканиною. З елементів зв'язкового апарату Росії
прямої кишки є частиною сухожильної лопатки елеваторів i
Фасція Вальдайєра-Пирогова, розташована позаду прямої кишки (рис.478).
Позаочеревинний сегмент прямої кишки є
l - анальний канал; 2 - ампула прямої кишки; 3 - надлопатковий сегмент.
Рис.478. Смуга Вальдаєра-Пирогова (лінія
29.07.2019 Хірургічна патологія прямої кишки б
в оточенні целюло-жирової тканини тазово-ректального та іхіоректального просторів, а збоку, по обидва боки, між прямою кишкою та тазовими кістками, проходять сечовід та гілки внутрішньо-клубової артерії. До передньої стінки прямої кишки у чоловіків прилягають ампули сім’яних проток, насінних бульбашок, а у жінок - задня стінка піхви.
На відміну від інших сегментів товстої кишки, пряма кишка не гаструрована, шар
мускулиста, представлена іонно-гітудинальним краєм, рівномірно розподілена по цілому
окружність кишки, і кругова, яка є продовженням подібного краю товстої кишки.
Слизова оболонка являє собою розширення сигмовидної слизової, стягується в складках, випрямляється і зникає при розтягуванні кишечника. Завдяки цьому явищу просвіт кишечника в зруйнованому стані в поперечному перерізі зірчастий. Слизова оболонка прямої кишки вистелена циліндричним епітелієм, завдяки її ембріогенетичному розвитку ендердерми, в нижньому ампулярному сегменті слизова прямої кишки утворює поздовжні складки (стовпи Моргані), в основі яких розташовані анальні пазухи (криптичні). У крипті відкриваються анальні залози, які виділяють слиз. Слизова оболонка каналу
анальний отвір покритий багатошаровим плоским епітелієм, що визначає ембріогенетичний розвиток анального каналу в ектодермі. Межею між циліндричним епітелієм нижнього ампулярного сегмента прямої кишки і плоским епітелієм анального каналу вважається аноректальна лінія (пектин), зона морфоструктурного переходу та ініціювання різних захворювань прямої кишки (табл. 73).
Анатомічні особливості, що визначають аноректальну лінію
Над аноректальною лінією Нижче аноректальної лінії
Ембріогенез Ентодерма Ектодерма
Слизова оболонка прямої кишки
Перехідна зона, епітелій
Венозна порожниста вена та портальна система Переважаюча порожниста вена
Гіпогастральний лімфатичний таз
Пахові лімфатичні вузли
Брижовий лімфатичний таз
Гіпогастральний лімфатичний таз
Геморой Внутрішній геморой Зовнішній геморой
29.07.2019 Хірургічна патологія прямої кишки б
Анальний канал оточений внутрішнім і зовнішнім м’язовим сфінктером, який виконує замикаючу функцію.
Васкуляризація прямої кишки забезпечується непарною верхньою прямокишковою артерією (рис. 479А, В), гілкою нижньої брижової артерії, а також парною серединною та нижньою прямокишковою артеріями. Серединна пряма артерія відокремлюється від внутрішньої клубової артерії або від артерії
Пуденд стажер. Нижня артерія прямої кишки забезпечує зрошення артеріальною кров’ю каналу
анальний та зовнішній сфінктер прямої кишки від внутрішньої пудендальної артерії. Артерії прямої кишки є добре розвиненою мережею взаємозв'язних анастомозів. Венозний рефлюкс забезпечується нижнім і верхнім венозними сплетеннями, які
анастомози між ними. Нижня пряма вена стікає у внутрішню пудендальну вену, а середня пряма - у внутрішню клубову вену.
Рис.479. Васкуляризація прямої кишки.
A - Венозний кровотік прямої кишки вливається у ворітну вену через черепно-гемороїдальну вену та в каудальну порожнисту вену через середню та каудальну гемороїдальну вену (модифікований за Тестутом та Батоном) .
29.07.2019 Хірургічна патологія прямої кишки б
Верхня ректальна вена забезпечує дренаж у нижній брижовій вені.Венозна система прямої кишки утворює підшкірно три венозні сплетення, підслизові підфасциальні. Підшкірне сплетення розташоване в області зовнішнього сфінктера прямої кишки, підслизове сплетення максимально виражене в нижній області прямої кишки і, особливо, в області поздовжніх складок. Це сплетення складається з венозних згустків, розташованих між пучками кругових країв, утворюючи так звану «гемороїдальну зону».
Субфасціальне венозне сплетення розташоване між поздовжніми краями та фасцією, що відповідає аректу. Венозний дренаж верхньої третини прямої кишки здійснюється через верхні вени прямої кишки в нижню брижову вену (система портових вен), а нижню інше - в систему нижньої порожнистої вени.
Рис.479. Васкуляризація прямої кишки.B - Ефірна циркуляція Вісцеральне походження через верхню гемороїдальну артерію Тім'яне походження через середню і нижню гемороїдальні артерії (за Муссу).
29.07.2019 Хірургічна патологія прямої кишки б
Іннервація прямої кишки забезпечується симпатичними та парасимпатичними нервовими волокнами (руховими та сенсорними). Симпатичні нервові волокна (гілки нижнього та аортального нервового сплетення) досягають прямої кишки після траєкторії верхньої прямокишкової артерії або компонента підшлункових нервів, які беруть участь у формуванні гіпогастрії нервового сплетення. Іннервація промежинного сегмента прямої кишки забезпечується пудендальним нервом, який містить як рухові, так і чутливі волокна.
Лімфодренаж прямої кишки проводиться в чотирьох основних напрямках.З каналуланального каналу лімфа стікає в пахові або регіональні лімфатичні вузли, локалізує підфункцію прямої кишки (вузлики Герота). З верхніх сегментів прямої кишки лімфа
вони розростаються до крижових лімфатичних вузлів. З передніх відділів прямої кишки лімфа стікає як в гіпогастральні лімфозбірники, так і в локалізовані лімфатичні вузли.
на траєкторії верхньої прямокишкової артерії.
Основні целюлозно-жирові проміжки середнього поверху малого тазу проколюються навколопрямо (з обох боків), превезикально, ретроректально, тазово-матково та околоутробно. Нижній поверх малого тазу має як іхіоректальну ямку целюлозно-жирові простори.,
наповнений целюло-жировою тканиною. Цей простір вгорі обмежений нижнім краєм елеватора, знизу - волокнами зовнішнього анального сфінктера, а збоку бічного тазу. Коли руйнування фасції та краю відбувається протягом багатьох років, жирова тканина цього простору спілкується з целюлозно-жировими просторами середнього поверху малого тазу. Уздовж пудендального судинного пучка жирово-клітинні простори в нижній частині малого тазу через мале ішіадичне отвір,
може спілкуватися з целюлозно-жировими просторами середнього дна малого тазу. Ректальний синдром. При більшості патологій прямої кишки визначається період
безсимптомний, який змінюється періодом незначних клінічних проявів (часто фіксується пацієнтами) і, як правило, супроводжується дискомфортом у прямій кишці. З часом початкові клінічні симптоми стають постійними та інтенсивними.
Біль в області промежини та анального каналу часто буває постійною, напруженою або сильною. У випадках гострих анальних тріщин, тромбозів гемороїдальних вузликів, гострого парапроктиту, біль може стати нестерпним після акту дефекації. Ряд патологій прямої кишки, таких як доброякісні пухлини, хронічні нориці, рак, тривалий час можуть протікати без больового синдрому, при більш поширеній патології прямої кишки - неускладненому геморої - біль зазвичай відсутня.
Видалення слизу та гною. Вони можуть сигналізувати лише про акт дефекації або мати постійний характер у свищах прямої кишки, недостатності анального сфінктера. n
в останньому випадку розвинеться мацерація шкіри в перианальній області з появою ерозій, навіть глибоких свищів, пов’язаних з гострим болем, сверблячкою. Слиз і пуроїз зазвичай спостерігаються при хронічному та гострому проктиті, при проктосигмоїдиті, неспецифічному та гранулематозному коліті, при ворсинкових пухлинах, раку прямої кишки.
Крововилив. Видалення крові в кінці акту дефекації, у вигляді картин або