Хірургічна техніка ГЕРХ Вісцеральна хірургія
Лапароскопічна методика фундоплікації
Для гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
Д. Колле - Бордо
Відділення загальної та травної хірургії. Центр лапароскопічної хірургії.
Університетська лікарня Бордо
Будинок Верхнього Левека
33604 PESSAC Cedex
Шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) є дуже поширеним станом з серйозними наслідками для слизової оболонки стравоходу. Ефективність медикаментозного лікування значно зросла із введенням інгібіторів протонної помпи. Однак це лише паліативне лікування ГЕРХ, насправді лише хірургічне відновлення нормального шлунково-стравохідного континенту становить основне лікування цього стану. Серед усіх запропонованих втручань часткова або повна фундопликація, здається, дає найкращі результати в короткостроковій та довгостроковій перспективі і поступово зарекомендувала себе як еталонний метод. Лапароскопічний підхід дає можливість відтворити точно таку ж техніку, що і підхід лапаротомії. Отже, вказівки цілком можна накласти, і, в принципі, не змінюються таким типом підходу. Тому цілком логічно сподіватися на ті самі результати з функціональної точки зору, з додатковими перевагами, притаманними зменшенню тім'яної шкоди. Перші дослідження, що оцінюють коротко- та довгострокові результати цього втручання, підтверджують це поняття.
Як відомо, показаннями до хірургічного лікування є ІПП, що залежить від ГЕРХ у молодого суб’єкта. Тому залежність від медичного лікування повинна бути перевірена та підтверджена перед розглядом процедури. З іншого боку, поняття віку набагато суб’єктивніше ...
Необхідно бути дуже стриманим у разі нетипових проявів ГЕРХ: респіраторні та ЛОР-прояви, коли вони ізольовані, вимагають проведення вимірювання рН протягом 24 годин. Нарешті, ефективність антисекреторного лікування дозволяє передбачити ефективність втручання: симптоми, добре контрольовані медичним лікуванням, також будуть контролюватися втручанням.
1 Передопераційна оцінка
Передопераційні дослідження повинні дозволити підтвердити ГЕРХ, знайти та кількісно визначити пептичний езофагіт, а також визначити функціональне значення нижнього стравохідного сфінктера, а також якість рухових навичок тіла стравоходу. Найважливішими тестами є фіброскопія стравоходу та манометрія стравоходу. Манометрія не є систематичною, її потрібно проводити, як тільки виникають сумніви щодо існування рухових розладів стравоходу. Тому пошук дисфагії, навіть дуже стриманої, є частиною систематичного опитування. Демонстрація рухового розладу стравоходу повинна спонукати переглянути аналіз показань до фундопликації або розглянути часткову, а не окружну фундоплікацію. 24-годинне вимірювання рН корисно лише у випадку атипових проявів ГЕРХ, це лише дозволяє підтвердити та кількісно визначити рефлюкс. Крім того, перед анестезією слід шукати відсутність протипоказань до втручання та до лапароскопічного підходу.
Нарешті, пацієнт повинен бути чітко поінформований про побічні ефекти втручання, зокрема про початкову дисфагію та ризик розвитку синдрому здуття газу, а також про можливість невдачі у термін, яку можна оцінити на рівні менше 5%.
1 Встановлення керованого (малюнок 1)
Пацієнта встановлюють у спинному пролежні, розставивши ноги у так званому французькому положенні. Він закріплений на столі на рівні стегон і тазу таким чином, щоб мати можливість надати нахилу столу в прокубіті, не ризикуючи зсунути його. Не потрібно ставити сечовий катетер. Оператор поміщений між ніг пацієнта, асистент - справа, інструменталіст - зліва. Телевізійний монітор розміщують близько до правого плеча або над головою пацієнта, якщо його можна розмістити на суглобовій підставці для рук, щоб оператор, операційне поле та екран були вирівняні на одній прямій лінії.
2 Приладобудування
Оптика 30 ° є кращою, оскільки вона забезпечує зображення, яке наближує висячий вигляд лапаротомії. Однак поводження з ним непросте і вимагає навченого помічника. Ми використовуємо 5 троакарів: 2 з 5 мм і 3 з 10. Необхідно мати в наявності 2 фенестровані щипці по 5 мм, хороший тримач голки, моно- та біполярну електрокоагуляцію, щипці 10 мм. Діаметр типу Babcocq та стандартна канюля для зрошення.
Стравохід буде відкалібрований за допомогою трубки 33 Fr Faucher, що вводиться через рот. Анестезіолог розміщує його на початку операції трохи нижче рота Кілліана, так що його потрібно лише опустити в черевний відділ стравоходу у відповідний час.
3 Хірургічна техніка
1) Встановлення троакарів:
2) Розтин черевного відділу стравоходу:
задній. Це вимагає, з одного боку, подовження черевного відділу стравоходу, з іншого боку, перерізання діафрагмально-шлункової зв’язки, зокрема її внутрішньої частини, яка закріплена на лівому стовпі. Подовження черевного відділу стравоходу вимагає перерізування френоезофагеальної мембрани. Це, як правило, тонка, безсудинна листівка, ділянка якої відкривається безпосередньо до заднього середостіння. Потягнувши стравохід вниз і орієнтуючи його праворуч або ліворуч, допомога оголює всі ділянки цієї структури
Назадно-стравохідне вікно широко відкрите, що вимагає відкриття френоезофагеальної мембрани та внутрішньої частини діафрагмально-шлункової зв’язки, яка прикріплює лівий край бульбовидності до лівого стовпа.
3) Мобілізація великої горбистості.
Після мобілізації великої бульбовидності і, можливо, з'єднання кількох коротких судин, ми перевіряємо, чи може клапан мимовільно розташуватися біля правого краю черевного відділу стравоходу.
4) Закриття діафрагмових стовпів:
Його слід проводити після того, як анестезіолог помістив трубку Фошера в черевний відділ стравоходу. Тримач голки вводиться через троакар № 5, двох або трьох нерозсмоктуючих, ретро-стравохідних ниток швів, як правило, достатньо для звуження діаметра перерви. Ми переконуємось, що можна без труднощів вставити 10 мм щипці між таким чином звуженим переривом і стравоходом, який все ще містить трубу Фошера. В даний час встановлено, що стійка дисфагія часто обумовлена надмірним наближенням стовпів. Після з’єднання стовпів ми перевіряємо, чи можемо ми легко пропустити 10-мм щипці між таким звуженим переривом і стравоходом, який все ще містить трубку Фошера.
5) Виготовлення клапана
(рисунок 6): Це проводиться перед видаленням трубки Фашера. Клапан побудований зверху вниз, на 4 точки нерозсмоктуючої різьби. Перша нитка повинна бути трохи довшою, ніж наступні, оскільки вона повинна навантажувати частини шлунка, які все ще віддалені. Зазвичай ми робимо три повороти навколо дротика для першого вузла, щоб він не розв’язався під час створення наступних вузлів. Ця перша точка не навантажує стінку стравоходу, що дозволить клапану розташовуватися якомога вище під час наступних точок, які додатково навантажують передню стінку стравоходу. Необхідно перевірити хорошу гнучкість вузла, провівши затискач між клапаном і стравоходом. Потім трубку Фошера можна витягнути, ми систематично додаємо дві гастропексичні точки, які кріплять верхній кінець правого та лівого клапанів до верхнього кінця відповідних стовпів.
Перевірка гнучкості клапана
Гастропексія від клапана до абатментів
6) Кінець втручання: Зазвичай ми залишаємо всмоктувальний стік під лівим куполом, який буде видалений на цілі 24 години. Апоневротичні отвори 10-мм троакарів закриваються розсмоктувальним швом.
Заключний аспект збірки
4 Післяопераційний догляд
Шлунковий зонд видаляється ввечері або на наступний день після операції. Рідкий корм відновлюється на наступний день. Ми звикли проводити рентгенологічний контроль там гастрографіну на другий день, щоб перевірити, з одного боку, хорошу проникність черевного відділу стравоходу, з іншого - відсутність ранньої внутрішньогрудної міграції.
5 Пригоди та аварії
1) Перфорація стравоходу - рідкісне, але серйозне ускладнення, яке необхідно визнати під час операції. Якщо є сумніви, слід провести тест на метиленовий синій і, якщо він позитивний, призвести до лапаротомії. Це ускладнення слід запобігти, дотримуючись суворої техніки. Виникнення кровотечі під час розсічення заднього відділу стравоходу означає, що ми прогресуємо в неправильній площині, можливо, занадто близько до стравоходу. Існування пери-езофагіту може спричинити плутанину, перешкоджаючи ідентифікації площин розсічення.
2) Порушення лівої плеври може статися, якщо розсічення повертається до середостіння, особливо під час розсічення лівого стовпа. Цей випадок, як правило, неважливий, про це слід повідомити анестезіолога, щоб адаптувати параметри вентиляції. Невелике порушення можна виправити за допомогою розширюваного шва Х-точкою. В кінці операції на столі необхідно зробити рентген грудної клітки, щоб вказати на можливий дренаж плеври.
3) Виникнення крововиливу значно перешкоджає перебігу операції. Це може бути наслідком відсутності гемостазу або частіше подряпин на капсулі Гліссона приладом, який використовується для підняття лівої печінки. Потім відбувається безперервне просочування крові, яке поглинає світло і затемнює зображення. Введення невеликого компресу в живіт часто корисно для буферизації операційного поля.
4) Виникнення післяопераційної дисфагії є частим і тимчасовим явищем, за умови, що подбали про правильну калібрування закриття абатментів та самої фундоплікації. Дисфагія зазвичай проходить через 4 або 5 тижнів. Слід розглянути питання про ендоскопічну дилатацію, якщо ген зберігається і після 6-го місяця.
5) Внутрішньогрудну міграцію вузла потрібно шукати на післяопераційному рентгенологічному контролі. Це може протікати безсимптомно і не викликати ні рефлюксу, ні дисфагії. Дострокове відновлення потрібно проводити у разі міграції, навіть безсимптомної, до виникнення спайок та втягування, що зафіксує вузол у неправильному положенні. Потім необхідно закрити абатменти, які були неповністю зібрані під час першого втручання, і досягти твердої гастропексиї до абатментів і, можливо, до передньої стінки, згідно з Boerama.
Бібліографічні посилання
Г.Б.Кадієр, Д.Колле: Лапароскопічне лікування гастроезофагеального рефлюксу. Доцільність та ускладнення. Близько 1313 справ
Lyon Chirurgical 1995; 91/2: 94-97.
Кадієр, Дж. Дж. Хубен, Дж. Бруйнс, Дж. Гімппенс, Дж. М. Панцер, М. Гелін: Лапароскопічна фундоплікація Ніссена: техніка та попередні результати. Британський журнал хірургії 1994; 81: 400-403
Д. Колле, Ф. Цербіб, П. Ледагенель, Дж. Періссат: Фундоплікація методом лапароскопії при гастро-езофагеальному рефлюксі. Близько перших 123 пацієнтів
Annales de Chirurgie 1997; 51: 1084-1091
D. Collet, Ch. Laurent, F. Zerbib, M. Monguillon, J. Périssat: Функціональні результати лапароскопічного лікування шлунково-стравохідного рефлюксу у пацієнтів, які спостерігались понад 2 роки. Хірургія 1998; 6: 541-664
Б. Даллемань, П. Тазіо, Дж. Веерц, К. Єхаес, С. Маркевіч: Лапароскопічна хірургія при гастроезофагеальному рефлюксі. Енн хірургії. 1995; 49: 30-36
Т. Демістер, Л. Ф. Джонсон, А. Х. Кент: Оцінка поточних операцій з профілактики шлунково-стравохідного рефлюксу. Літопис хірургії 1974; 180: 511-525
Т. Гегея: Лапароскопічна фундолікація Ніссена: попередній звіт про десять випадків. Surg Endosc 1991; 5: 170-173