Хірургічна терапія ожиріння
Понад 30 років намагаються зменшити споживання калорій ожирінням за допомогою хірургічних заходів і таким чином зменшити їх вагу. На ранній фазі цих зусиль іноді були серйозні недоліки, а іноді оперативний захід не був достатньо успішним. З введенням шлункової смуги встановилася перша ефективна операція з ожирінням, яка зазнала значного поліпшення при введенні шлункового шунтування. Головною віхою в хірургічній терапії ожиріння стало впровадження так званої замкової техніки (лапароскопічна операція), яка значно зменшила ризики, пов'язані з операцією, особливо раневі інфекції. Метод формування шлункового рукава, який набуває все більшої популярності в наш час, також проводиться із застосуванням техніки замкової щілини.
Шлунковий шунтування та формування шлункового рукава стали сьогодні стандартними процедурами серед багатьох хірургічних методів. Існує два принципи дії при хірургічних процедурах для схуднення. Перший - це зменшення споживання їжі, так зване обмеження. Це, по суті, означає зменшення розміру шлунка, якщо це можливо у поєднанні з додатковим повільним спорожненням шлунка. У той же час процедура повинна бути такою, щоб пацієнт не відчував голоду з огляду на невеликі порції. Обидві процедури, формування шлункового рукава та шунтування шлунка, відповідають цим вимогам. Крім того, шлунковий шунтування має ефект мальабсорбції, що означає, що всмоктування їжі, з’їденої з кишечника, у кров ускладнюється, усуваючи значну частку довжини тонкої кишки.
Можна подумати, що за таких обставин ефект шлункового шунтування явно перевершує ефект шлункового рукава. Однак це не так, що показує, що на сьогоднішній день механізми, за допомогою яких лікування хірургічного ожиріння досягає свого успіху, не до кінця зрозумілі. Існує безліч теорій і вірувань, які підтверджуються науковими дослідженнями. Наприклад, видаляючи частину шлунка під час формування шлунка в рукавах, місце, де утворюється гормон голоду грелін, усувається. Це також можна продемонструвати на рівні крові, але через кілька років рівень крові знову стає нормальним, але пацієнт не обов'язково знову набирає вагу.
Рукав шлунка
Перетворення об'ємного органу травлення та зберігання, шлунка, у вузьку пробірку, де немає місця для зберігання проглоченої їжі, вперше було проведено лапароскопічно в 1999 році. На той час це був перший крок у дуже радикальній оперативній концепції, при якій шлунок значно зменшився в розмірах, але шлунковий воротар, на відміну від шлункового шунтування, був збережений і, нарешті, відбулася значно більш радикальна елімінація відділів тонкої кишки, ніж сьогодні.
У випадку з особливо важкими пацієнтами концепція полягала насамперед у формуванні шлунка втулки і, таким чином, досягнення втрати ваги приблизно на 50 кг, щоб потім можна було виконувати складніші частини операції тонкої кишки з більшою впевненістю. Проте з часом стало ясно, що лише рукавний шлунок привів до достатньої втрати ваги у не незначної кількості пацієнтів, і це у тих пацієнтів, яким насправді потрібен був особливо радикальний хірургічний метод.
Під час операції використовується калібрувальна трубка діаметром близько одного сантиметра, яка розміщується вздовж так званої незначної кривизни, тобто на лівому краї шлунка, для кардинального зменшення розміру органу. Форма результату приблизно відповідає трубці товщиною великого пальця, у якій всередині є порожнина, лише якщо вона надута, наприклад під час гастроскопії.
Легко уявити, що таким чином кількість споживаної їжі радикально обмежується, і в результаті дуже швидко встановлюється почуття ситості. Ефект від операції ще більше посилюється тим, що в віддаленій частині шлунка утворюється гормон грелін, який, разом із багатьма іншими факторами, відповідає за почуття голоду. Можна показати, що рівень цього гормону в крові різко і постійно падає після утворення шлунка в рукаві, але може повернутися до свого початкового рівня через роки після операції, без того, щоб пацієнт знову мусив ожиріти. Точні стосунки тут досі незрозумілі.
Однак легко зрозуміти, що, на відміну від шлункового шунтування, вся втрата ваги в рукаві шлунка залежить лише від однієї нитки, а саме зменшення споживання їжі, тоді як при байпасі елімінація частини тонкої кишки також відіграє певну роль. Хоча це може призвести до припущення, що рукавний шлунок поступається операції шунтування з точки зору втрати ваги, результати не підтримують цю ідею. Досі незрозуміло, який із двох методів в кінцевому підсумку дає кращі результати, чи однакові обидва. Частково це пов’язано з тим, що пацієнти з шлунковим рукавом не можуть пройти повторне обстеження до тих пір, поки не проходять пацієнти на шунтування, але частково, на наш погляд, ще й тому, що це залежить від пацієнта. Є люди, для яких байпас є кращою процедурою, і ті, кому краще лікувати рукавний шлунок. Однак зробити такий відбір до операції дуже складно. Ось чому думки пацієнта про те, яку процедуру вони хочуть, обґрунтовано включаються до рішення про хірургічний метод.
Рукав шлунка хірургічно легше виготовити. Тому це буде метод вибору для пацієнтів з ІМТ старше 55, але, безумовно, старше 60 років. Навіть у дуже високих людей може бути важко перемістити частину тонкої кишки з нижньої частини живота у верхню частину живота, так що рукавний шлунок також може бути перевагою тут.
Однак це несприятливо для створення шлункового рукава, якщо пацієнт перед операцією вже відчуває ознаки шлункової кислоти, що надходить назад у стравохід у вигляді печії. Ця проблема може посилитися утворенням шлункового рукава. Якщо поверхнева структура стравоходу була змінена кислотою, шлунковий рукав необхідно суворо відхилити. Якщо його все-таки не уникнути, наприклад через високий ІМТ, його пізніше слід перетворити на байпас, якщо тільки рефлюкс у стравохід не припиниться через втрату ваги.
Якщо цукровий діабет передопераційний, байпас, мабуть, пропонує невеликі переваги. Байпас також являє собою основне втручання у всю гормональну та вегетативну нервову систему живота, наслідки якого, очевидно, також відіграють певну роль у зниженні ваги - крім меншої кількості споживаної їжі, наприклад, у відмові від занадто солодкої або занадто жирної їжі.
Шлунковий шунтування
Шлункове шунтування є однією з найдавніших і, отже, найбільш вивчених процедур в баріатричній хірургії. Тільки шлункова смужка, яка рідко використовується через погані довгострокові результати, застосовувалась частіше, ніж шунтування шлунка в минулому. За пацієнтами шлункового шунтування можна стежити протягом 20 років, тому ми знаємо багато про наслідки, ризики та можливості.
Після попереднього перетравлення в шлунку, в нормальному травному тракті, їжа зі шлунка спочатку порційно потрапляє в дванадцятипалу кишку, де змішується з травними соками. Звідти харчова пульпа транспортується у вторинну тонку кишку, тонку кишку, де різні речовини з кишечника всмоктуються в кров.
В принципі, при всіх варіаціях шлункового шунтування з'являється новий, дуже маленький "їдять шлунок" сформовано, а решта шлунка, дванадцятипалої кишки та близько 2 м вторинної тонкої кишки видалено з проходу.
Новий маленький шлунок має місткість лише від 50 до 100 мл, тоді як звичайний шлунок зазвичай легко вміщує літр. Більша частина шлунка залишається там, де є, і більше ніколи не використовується. Щоб цей новий шлунок також мав вихід, він пов’язаний з тонкою кишкою. Приблизно два метри довжини тонкої кишки пропускаються, так що вони більше не доступні для всмоктування їжі з кишечника.
Одноанастомотичний байпас
Одноанастомотичний або міні-байпас є більш ефективним і в той же час спрощує операцію. Тут маленьке нове? Шлунок? сформований подібно до класичного байпасу. Потім тонкий кишечник з'єднується з новим шлунком через довжину двох метрів через отвір на боці, так що кишечник на всю довжину 2 м вимикається і більше не контактує з їжею. Це, здається, посилює вплив на вагу, оскільки всмоктування цукрів у кров у верхніх відділах тонкої кишки теж вже неможливе. Однак досі немає пацієнтів, тривалість курсу яких за допомогою цього шунтування була б порівнянна з тривалістю класичного шунтування.
Певним недоліком одноанастомотичного шунтування є той факт, що виділення жовчі та підшлункової залози протікають повз шлунок, а також можуть потрапити в шлунок там, де вони не належать. У деяких людей це може спричинити дискомфорт або навіть захворювання слизової оболонки шлунка. Тоді байпас, можливо, доведеться змінити хірургічним шляхом. У шлунковій хірургії, яка раніше широко практикувалася через виразкову хворобу, робилися спроби уникнути таких проблем за допомогою операції.
Поєднання переваг та уникнення недоліків двох методів
Ми також дотримуємося цієї концепції утримання жовчі та панкреатичного соку подалі від шлунку у Вестфальському центрі ожиріння в Хаммі. Ми досягаємо цього, виконуючи шлунковий шунтування у вигляді класичного шунтування, але з перевернутою довжиною кишкових відділів. Коротка частина тонкого кишечника веде від шлунка до з'єднання з довго вимкненою частиною, яка транспортує лише травні соки. Таким чином жовч і підшлунковий сік тримаються подалі від шлунку, і в той же час досягається перевага в тому, що молекули цукру можуть всмоктуватися в кров лише незначною мірою до того, як кишкові частини поєднуються.
Зменшення шлунка - операція на здоровому органі?
Для багатьох людей, що страждають ожирінням, зменшення шлунку - це операція, яка значно підвищує якість життя та полегшує або навіть виліковує наявні захворювання, такі як цукровий діабет, високий кров’яний тиск, апное сну, проблеми з суглобами та багато інших. Тим не менше, як населення, так і самі пацієнти часто мають великі застереження щодо зменшення шлунка, яке вважається операцією на здоровому органі і тому виправдане лише за дуже особливих обставин. Це навіть законодавчо встановлено в Німеччині, в результаті чого операція з ожирінням, тобто зменшення шлунка, є виправданою лише після того, як усі консервативні заходи лікування були успішно вичерпані.
Але що робить здоровий орган? Як ми дізнаємось, чи здоровий орган? Сам факт того, що це схоже на органи здорових людей, безумовно, не може бути єдиним вирішальним. Крім того, шлунок у пацієнтів із ожирінням зазвичай більший, ніж у шлунку із нормальною вагою. Але розмір шлунка не визначається встановленими граничними значеннями, тому шлунок, який удвічі більший за здорову людину, також називають нормальним.
Шлунок також виробляє гормони і використовує нервові волокна для обміну інформацією з мозком, про яку ми навряд чи знаємо. Ми лише знаємо, що блукаючий нерв, черепно-мозковий нерв, який втягується в живіт, може сприяти виробленню кислоти в шлунку і, можливо, також сприятиме розвитку голоду або апетиту. Ми також знаємо, що гормон, грелін, виробляється у верхній частині шлунка і що цей гормон може багаторазово виявлятися в крові у людей з ожирінням. Якщо видалити ту частину шлунка, в якій утворюється гормон, рівень падає, а разом з ним і відчуття голоду.
Передбачається, що велика кількість гормонів утворюється у всьому шлунково-кишковому тракті, але вони часто трапляються лише в дуже низьких концентраціях у крові і лише в певний час, наприклад, після їжі або коли ви відчуваєте голод. Оскільки всі ці функції шлунка відомі лише неясно, звичайно, надзвичайно грубим і неприпустимим спрощенням є твердження про те, що шлунок здоровий лише тому, що ми не можемо досить тонко сприйняти будь-які функціональні розлади. Існує достатньо вказівок на те, що шлунок із ожирінням не є здоровим органом.
Окрім цього, думка про те, що операція на здоровому органі вимагає особливого обґрунтування, є вкрай сумнівною. Органи функціонують як єдине ціле, а не як окремі частини. Той факт, що шлунок відіграє ключову роль у розвитку та, насамперед, у підтримці ожиріння, видно з успіху операцій.
Як наслідок, зменшення шлунку означає, що орган, про який не можна з упевненістю сказати, здоровий він чи хворий через відсутність відповідних методів обстеження, пристосований до умов життя, для яких він спочатку не був розроблений за допомогою хірургічного скорочення шлунка. Навпаки, жовчний міхур видаляється повністю, хоча це - як і зменшення розміру шлунка - аж ніяк не є необхідним для кожної людини.