Хірургічне лікування прикусу товстої кишки та протезування; FMC-HGE
виховні цілі
- знати показання до паліативного та лікувального лікування;
- знати різні типи протезів;
- Знати економічну ефективність різних процедур.
резюме
Сімдесят відсотків оклюзій товстої кишки мають пухлинне походження, головним чином пов’язані з колоректальним раком, найчастіше локалізованим зліва. Традиційно оклюзія є результатом екстреного хірургічного лікування зі значним ризиком післяопераційної смертності, пов’язаного з похилим віком пацієнта, високим показником ASA, великим рівнем пухлинних захворювань та виконанням оперативних втручань. Рекомендована і найчастіше виконувана процедура - розрядна колостома. Розвиток ендоскопічних методів декомпресії товстої кишки шляхом розміщення металевого саморозширювального протезу товстої кишки ставить під сумнів чисто хірургічну терапевтичну стратегію. Дійсно, розміщення протезу товстої кишки дозволяє усунути перешкоду майже настільки ж ефективно, як хірургічне втручання, з перевагою зниження захворюваності, смертності та тривалості перебування в лікарні; їй призначено стати еталонним паліативним лікуванням, особливо у літніх людей зі значним супутнім захворюванням; у разі потенційно виліковної пухлини, її перевага полягає в тому, щоб дозволити одноразову оперативну операцію у реанімованого пацієнта, який виграв від оцінки працездатності та резектабельності.
КЛЮЧОВІ СЛОВА
Оклюзія товстої кишки, колоректальний рак, металопротез товстої кишки, колостома.
Вступ
Сімдесят відсотків оклюзій товстої кишки викликані пухлинами. У Франції колоректальний рак є для всіх статей разом лідируючим за річним рівнем захворюваності. У 7-29% випадків цей рак виявляється гострим оклюзійним синдромом, тотальним або проміжним, причому більшість цих оклюзій пухлини розташовується в лівій товстій кишці. Що стосується прогнозу, оклюзія є незалежною пейоративною прогностичною змінною, оскільки найчастіше вона є показником запущеного раку і вимагає екстреного акту декомпресії у людини, найчастіше літньої людини, у поганому загальному стані. Традиційно він піддається хірургічному лікуванню, але розвиток ендоскопічних методів очищення з використанням металевих протезів, які не обов’язково потребують загальної анестезії, призводить до обговорення відповідної ролі хірургічного втручання та ендоскопії у лікуванні оклюзій пухлинних кольок.
Оклюзія пухлини та хірургічне втручання
Хірургічне лікування раку прямої кишки у переважній більшості випадків передбачає планову хірургічну операцію, тобто оптимізовану операцію, у вибраного пацієнта та на підготовленій товстій кишці. У 12 - 19% випадків оперативне лікування колоректального раку проводиться терміново з наслідком підвищеного ризику інфекційних проблем та серцево-дихальної декомпенсації [1]. Визначено чотири незалежних фактори ризику післяопераційної смертності від колоректальної хірургії: вік, бал за шкалою АСК, стадія Дюкса та елективний або терміновий характер операції [2].
У разі оклюзії товстої кишки тип екстреної операції залежить головним чином від місця оклюзії; у разі оклюзії правої кольки хірургічне лікування є відносно уністичним, а саме збільшена права колектомія; з іншого боку, у разі оклюзії лівої товстої кишки обговорюється операція в 1, 2 або 3 стадії.
Найпростіша хірургічна процедура для усунення непрохідності - перша, латеральна, планова колостома. Ця колостомія дозволяє усунути перешкоду, виправити гідро-електролітичні порушення, викликані оклюзією, провести оцінку розширення пухлини, зробити колоноскопію для встановлення гістологічного діагнозу злоякісної пухлини та пошуку синхронного ураження і, нарешті, щоб підготувати товсту кишку до можливої планової операції як другий крок. Цей другий хірургічний етап, іноді за яким слідує третій, в принципі дозволяє резекцію вогнища та відновлення безперервності поза контекстом надзвичайної ситуації у оптимізованого пацієнта. Смертність від декомпресійної колостоми оцінюється від 0 до 39%, а смертність від подальших хірургічних процедур від 3 до 10%. Лише 60% пацієнтів з першою декомпресійною колостомою зможуть закрити колостому пізніше, інші з постійною колостомою, що є джерелом погіршення якості життя [3, 4, 5].
Варіантом цієї дво- або триступеневої операції (колостомія, а потім резекція анастомозу) є процедура Гартмана (резекція + колостома, з подальшим закриттям колостоми з відновленням безперервності травлення). Це більш складне втручання із захворюваністю від 9 до 39,5% випадків та смертністю від 7,5 до 20,4% випадків; приблизно 40% цих пацієнтів мають постійну колостому [6]. У рандомізованому дослідженні (Кронборг) порівнювали ці два методи з доказами однакової смертності, але з відсотком вижилих пацієнтів без стоми, нижчим у групі Хартмана, ніж у першій групі колостоми (72% проти 91%).
Щоб уникнути колостомії (джерела низької якості життя), а також подальших ітеративних хірургічних процедур під загальним наркозом та скоротити тривалість госпіталізації, нещодавно були запропоновані одноразові методи лікування раку товстої кишки при оклюзії: або субтотальна колектомія з ілеосигмоїдним/ректальним анастомозом або сегментарною резекцією пухлини з інтраопераційним промиванням товстої кишки та одночасним проведенням первинного анастомозу. Ці методи важче виконувати при захворюваності від 5 до 41%, смертності від 6 до 14%, частоті витоків анастомозів від 5 до 11%. У рандомізованому дослідженні порівняно ці два методи одноетапної хірургічної операції; якщо частота внутрішньоочеревинного сепсису, анастомотичних свищів і смертність не суттєво відрізняються від однієї групи до іншої, це спостерігається в групі субтотальної колектомії, значно вища частота стоми (15% проти 2%) і кількість нічних стільців або більше 3, значно важливіші [7].
Вибір хірургічного методу (один або декілька етапів) сильно варіюється від одного оператора до іншого. У різних серіях випадків, оприлюднених найдосвідченішими командами апріорі, одноетапна хірургічна операція проводиться приблизно в 63% випадків (від 40 до 100% випадків). Однак два останніх опитування вибору хірурга в англосаксонських країнах повідомляють, що близько 95% операторів насправді віддають перевагу двоетапній операції [8, 9]. Консенсусна конференція 1998 р. З питань хірургічного лікування раку прямої кишки рекомендує вибіркову колостому першого відбору [10]. "Систематичний огляд бази даних Кокрана" вважає неможливим скласти рекомендації через відсутність доступних досліджень.
Протез товстої кишки: матеріал та техніка
Під час усіх маневрів потрібна мінімальна інсуфляція. Після встановлення протеза пацієнт повинен мати дієту без залишків, поєднану з регулярним прийомом проносних засобів, щоб уникнути внутрішньопротезного ураження калу.
Протез товстої кишки: показання та результати
Оперативна смертність коливається від 0,6% (негайна оперативна смертність) [14] до 5,7% (загальна оперативна смертність) [16]. Причини відмови від вставки протеза пов’язані в 77% випадків з проблемою доступу та у 8% випадків з перфорацією; основною причиною негайної недостатності дренажу є рак очеревини.
Міграція є найчастішим ускладненням, яке спостерігається приблизно у 11% [12]. У 2/3 випадків міграції відбуваються понад 3 дні після вставки і спостерігаються частіше у групі пацієнтів, які отримують паліативні цілі, ніж у групі пацієнтів з "мостом до хірургічного втручання". Ці міграції спостерігались головним чином на початку експерименту через використання малокаліберного протезування стравохідного типу; оскільки наявність відповідного матеріалу для товстої кишки, тобто діаметром не менше 25 мм, ці епізоди міграції здаються рідше, ніж раніше. Інші фактори ризику міграції представлені стенозом доброякісного типу або пов’язаним із зовнішніми ураженнями, попереднім лікуванням лазером, дилатацією або хіміотерапією або променевою терапією на протезі на місці.
Усі ці ускладнення можуть вимагати вторинної хірургічної операції типу колостоми приблизно в 18 - 33% випадків [14]. Нещодавня багатоцентрова серія повідомляє про значно нижчий рівень вторинної колостоми після встановлення паліативного протеза на 4,5% [19].
Особливий випадок: протезування товстої кишки та стеноз пухлини правої товстої кишки
Лише 5% опублікованих випадків протезування товстої кишки стосувалися правої товстої кишки. Причини - з одного боку, набагато рідша частота гострої непрохідності в цій частині товстої кишки, а з іншого - існування одноетапного хірургічного лікування шляхом добре закодованої резекції анастомозу. Щойно було повідомлено про недавнє дослідження 21 пацієнта, який отримав протез товстої кишки типу Уолстента для раку правої товстої кишки (13 з бутпаліативним, 8 як “міст до операції”) [20]; технічний та клінічний успіх, 95% і 81% відповідно, є глобально ідентичним тому, що спостерігається в лівій товстій кишці; автори рекомендують використовувати колоноскоп з великим робочим каналом типу 4,2 мм, з максимальним вирівнюванням ендоскопа під флюороскопічним контролем, щоб максимально стирати петлі товстої кишки; два стенотичні місця здаються важкими або навіть неможливими для лікування: сліпа кишка або біля ілеоцекального клапана та прямий кут.
Аварійне усунення перешкод: протезування або хірургічне втручання?
Чи стикаючись із гострим оклюзійним синдромом пухлини, слід негайно запропонувати протез чи негайно хірургічну процедуру? Консенсусна конференція 1998 р. Рекомендувала провести планову першу розрядну колостому [10]. Чи розповсюдження протезів товстої кишки змінює це ставлення?
Дані в літературі не дають остаточної відповіді на це питання. Щойно опублікований метааналіз порівняльних досліджень протезування та хірургічного втручання [16]; це стосується 10 досліджень, у тому числі 2 контрольованих досліджень, що об'єднують 451 пацієнта з колоректальним раком у 97% випадків, які отримували або паліативні протези, або "міст до хірургічного втручання" (Таблиця II). Цей мета-аналіз показує: 1) технічний успіх 92,6% (88-100%) у групі протезів проти 100% за визначенням при хірургічному втручанні; 2) у групі протезів - значне зниження смертності, частоти медичних ускладнень, тривалості звичайної госпіталізації та у відділення інтенсивної терапії та кількості постійних стом; подібні результати отримують, беручи до уваги лише дослідження, що передбачають лікування.
Ми чекаємо на опубліковані результати французької ес-рандомізованої (особисте спілкування Міллата Б.) порівняння протезів та операцій першої лінії, основною кінцевою точкою є кількість тимчасових або постійних стом, виконаних у кожній із двох стратегій лікування, будь то під час первинне або вторинне втручання. У цьому дослідженні 61 пацієнт мав право (30 протезів проти 31 операції), при цьому перші результати ряду первинних або вторинних стом становили 25% у групі протезів проти 52% у групі хірургічного втручання; але це дослідження було зупинено через у групі протезів велика кількість технічних несправностей (9/30) та перфорацій (3/30). Слід зазначити, що в цьому дослідженні протези були встановлені за типом Метерима (Барда), що вставка була ендоскопічною лише у 2/3 випадків і що пацієнти, які були включені, повинні були лікуватися протягом 24 годин.
Загалом, установка протезу товстої кишки першої лінії є вагомою альтернативою, якщо не кращою, ніж екстрена операція першої лінії з точки зору медичних ускладнень, негайної смертності, тривалості перебування в лікарні та якості життя.
Оклюзія вилікуваною пухлиною: протез або "хірургічне втручання"?
Загалом, розміщення протеза перед операцією дозволяє частіше проводити одномоментну резекцію анастомозу, зменшує кількість постійних стом, а також тривалість госпіталізації, не маючи, очевидно, шкідливого впливу на карцинологічний рівень. . Тим не менше, ми повинні залишатися обережними, оскільки, з одного боку, на сьогоднішній день ми не проводимо жодного довгострокового рандомізованого проспективного дослідження, а з іншого боку, ризик поширення раку після імплантації протеза не встановлений повністю; насправді перфорація під час встановлення протеза змінює статус пухлини з Т3 на Т4, і не можна виключати ризик поширення ракових клітин по крові; нещодавно, нещодавно було повідомлено про збільшення мРНК, що кодує цитокератин 20, після імплантації протезу товстої кишки, явища, яке не спостерігалося після колоноскопій, проведених у пацієнтів з пухлинами товстої кишки та у контрольних пацієнтів [25].
Остаточне паліативне лікування: протезування або хірургічне втручання?
Нерандомізовані порівняльні дослідження, протезування товстої кишки проти паліативної хірургії, виділяють ранні ускладнення, які майже завжди спостерігаються в хірургічній групі [26-28]; навпаки, пізні ускладнення майже виключно спостерігаються лише в групі протезів у 23,5 - 33% пацієнтів [26, 28], що вимагає додаткової процедури в 18,4% випадків [26], із загальним використанням постійної вторинної стоми у 5 до 27,7% хворих [26-28]. Медіани виживання суттєво не відрізняються в 2 групах, тим не менше: 1) тенденція до більш тривалого виживання в групі хірургічного втручання (119 проти 107 днів для Лоу, 121 проти 92 днів для Джонсона, 9,9 проти 7,8 місяців для Птока) можливо, через менш серйозні пацієнти цієї групи; і 2) тривалість перебування вдома до другої госпіталізації, менша у групі протезів (129 проти 188 днів) через виникнення пізніх ускладнень [28].
Серед дуже рідкісних опублікованих контрольованих досліджень два включали дуже невелику кількість пацієнтів з недостатнім дуже коротким спостереженням [29, 30], і одного довелося припинити через занадто велику кількість перфорацій у групі протезів (використання типу Wallflex протези) [17].
Загалом, хоча ми не маємо контрольованих порівняльних досліджень протезування та хірургічного втручання з паліативною метою, ми можемо обґрунтовано стверджувати, що, як і те, що спостерігається при лікуванні стенозу жовчних проток, розміщення протезу товстої кишки дозволяє отримати загальне виживання, ідентичне такому як хірургічне втручання з меншою захворюваністю та безпосередньою смертністю, але іноді ціною пізньої додаткової процедури, ендоскопічної чи хірургічної. На сьогоднішній день ідеальний протез, а саме той, який залишається проникним без міграції під час виживання пацієнта, нам все ще недоступний.
Економічність: протезування або хірургічне втручання?
Досліджень економічної ефективності протезування проти хірургічного втручання небагато, охопили невелику кількість пацієнтів або базуються на аналізі прийняття рішень [30-35]. Звичайно, слід зазначити, що ці витрати можуть різнитися залежно від різних систем охорони здоров'я, що діють у світі (вартість здоров'я може бути різною в Греції, США, Канаді чи Швейцарії, країнах, де проводились ці дослідження). Дослідження економічної ефективності насамперед цікавить лише паліативні методи лікування. На сьогоднішній день опубліковано 3 дослідження, два на користь протезування, одне на користь хірургічного втручання, з відносно невеликими різницями у вартості, що варіюються від 5,3 до 12%. Три дослідження були зацікавлені у вартості протезу товстої кишки, розміщеного з метою "переходу до хірургії"; вартість дорівнює протезу або на його користь (різниця від 8 до 29%). Різниця у вартості між протезуванням та хірургічним втручанням головним чином пов’язана з процедурами повторного втручання та, перш за все, з тривалістю перебування в лікарні, особливо у відділенні інтенсивної терапії.
Висновок
Постійний розвиток протезів товстої кишки та результати різних порівняльних досліджень, хоча і недосконалі, призводять до обговорення та навіть поставлення під сумнів пріоритетного місця невідкладної хірургічної операції при лікуванні гострих пухлинних оклюзій лівої товстої кишки. Протез товстої кишки дозволяє усунути перешкоди майже настільки ж ефективно, як і хірургічне втручання, але з перевагою зменшення захворюваності, смертності та тривалості перебування в лікарні; їй призначено стати еталонним лікуванням з паліативною метою, особливо у літніх людей зі значним супутнім захворюванням; з іншого боку, у разі потенційно виліковної пухлини, її користь перед хірургічним втручанням все-таки повинна бути з'ясована, як повинно бути показано відсутність шкідливого ефекту від розміщення протезу товстої кишки на карцинологічне майбутнє пацієнта.
ЛІТЕРАТУРА
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія