Хірургічне лікування раку глоталу на ранніх стадіях (Кордектомія, показання та

ЛОР-клініка, клінічна лікарня Колтея, Бухарест

Вступ: Злоякісні пухлини гортані становлять відносно невеликий відсоток усіх новоутворень і частіше зустрічаються у чоловіків у віці від 50 до 70 років. Найважливішими факторами ризику є куріння, споживання етанолу, інфекція вірусом папіломи людини, шлунково-стравохідний рефлюкс, токсичне середовище, імунодепресія та генетична сприйнятливість. Підозра на пухлину гортані може бути підвищена на ранніх стадіях дисфонії без супроводу болю.

Показання та операційні методи: Кордектомія стосується раку середньої третини голосового зв’язку (Т1, Т2) з його збереженою рухливістю, диспластичними ураженнями голосових зв’язок та карциномою in situ. Кордектомія може бути виконана як ендоскопічно, трансорально, так і шляхом відкритої операції, за допомогою серединної тиреотомії.

Обговорення та висновки: Кордектомія може вилікувати понад 90% раку глотики в стадіях Tis, T1 і T2. Рекомендується тривалий нагляд за хворим та зміна способу його життя.

Ключові слова: новоутворення гортані, кордектомія, рання стадія, тиреотомія.

Вступ: Злоякісні пухлини гортані становлять відносно невеликий відсоток усіх злоякісних пухлин і найчастіше зустрічаються у чоловіків у віці від 50 до 70 років. Найважливіші фактори ризику включають куріння, споживання етанолу, інфекцію вірусом папіломи людини, гастроезофагеальний рефлюкс, токсичне середовище, імуносупресію та генетичну сприйнятливість. Підозра на пухлину гортані може викликати на ранніх стадіях дисфонію, що не супроводжується болем.

Показання та операційні прийоми: Кордектомія адресована раку середньої третини голосового зв’язку (T1, T2) зі збереженою рухливістю, диспластичним ураженням голосових зв’язок, карциномою in situ, паралічем двосторонніх аддукційних голосових зв’язок. Кордектомія може бути виконана ендоскопічно, шляхом трансорального підходу та відкритої операції через щілину гортані.

Обговорення та висновки: Кордектомія може вилікувати 90% ракових пухлин стадії Tis, T1 і T2. Ми рекомендуємо тривалий моніторинг стану пацієнта та зміни його способу життя.

Ключові слова: рак гортані, кордектомія, рання стадія, тріщина гортані.

Вступ

Гортань - це фонаторний орган, який відіграє роль у диханні, який з’єднує глотку і трахею (нижні дихальні шляхи). Голосові зв’язки розташовані в глоттичному дні гортані, вони знаходяться у викраденні під час натхнення та в аддукції при фонації та ковтанні.

Патологія пухлини є зростаючою проблемою охорони здоров'я, однією з головних цілей медичного світу є розробка методів скринінгу та раннього виявлення новоутворень на найбільш виліковних стадіях.

Симптомом тривоги, який легко помітити пацієнт і дуже корисний для виявлення пухлини гортані на ранніх стадіях, є дисфонія без супроводу болю.

Серед пухлин гортані найпоширенішими видами є пухлини епітелію, ендокринні пухлини, доброякісні пухлини, пухлини м’яких тканин та гематологічного походження, найрідкісніші - хрящові та кісткові пухлини, слизові пухлини та метастази. Серед пухлин гортані злоякісні пухлини є найбільш поширеними, і серед них плоскоклітинний рак, різновид епітеліальної пухлини, становить переважну більшість (95-98%). Субглотична підлога зазнає менших впливів, ніж глотична та надглотична. [1,2]

Пухлини гортані становлять 2-5% усіх новоутворень і зустрічаються переважно у п’ятому, шостому та сьомому десятиліттях (80% випадків, половина з них - у віці до 60 років), у чоловіків, у хворих, що палять та споживачі етанолу. Однак ця перевага чоловіків зменшується через зміну звичок куріння та алкоголю серед жіночого населення. Серед інших факторів ризику - вірус папіломи людини (ВПЛ) - особливо ВПЛ 16, гастроезофагеальний рефлюкс, вплив тирси, азбесту, іонізуючого випромінювання та різних летких хімічних речовин, імунодепресія та генетична сприйнятливість. [1,2,3,4]

Глотична карцинома на ранніх стадіях означає злоякісні пухлини in situ, Т1 і Т2; вони складають приблизно 40% від загальної кількості клінічно виявлених глотичних новоутворень.

Тис: карцинома in situ
T1: пухлина, обмежена однією або обома голосовими зв’язками зі збереженою нормальною рухливістю (може включати передню або задню комісуру)
T1a: пухлина вражає голосовий зв’язок
T1b: пухлина вражає обидві голосові зв’язки
T2: пухлина розширюється надглоттично та/або субглотично та/або змінює рухливість голосових зв’язок

Лікування цих ранньо виявлених новоутворень може бути виключно опроміненням, що призводить до загоєння у 80-91% випадків, або хірургічним втручанням з подібними показниками лікування, або комбінацією двох методів, хірургічним втручанням, що передували рентгенологічному онкологічному лікуванню. [4]

Показаннями до проведення кордектомії є рак середньої третини голосового зв’язку із збереженою рухливістю, диспластичні ураження голосових зв’язок та карцинома in situ. До цих показань додаються непухлинна патологія, двосторонній рецидивний параліч при аддукції. Повторний параліч виникає внаслідок періодичного пошкодження гортанного нерва, або ятрогенного (хірургічного, під час маневрів оро-трахеальної інтубації), або через пухлинний процес шийки матки, щитовидної залози або верхнього середостіння. У разі двостороннього паралічу голосових зв’язок при аддукції основними симптомами є задишка та дисфонія. [4,5,6]

Рис. Карциноми середньої третини голосових зв’язок (зображення ендоскопії гортані)

Абсолютні протипоказання до кордектомії пов’язані з розширенням пухлини, особливо у випадку інфільтрації хряща щитовидної залози та повної втрати рухливості ураженого голосового зв’язку, а також ризику анестезії (інфаркт або інсульт за останні 6 місяців, аритмії тощо). . Протипоказаннями до ендоскопічного втручання є перелом шийного відділу хребта, різні форми споніліту, короткої шиї тощо. Кордектомія гортанної щілини також має загальні та пов’язані з пухлиною протипоказання. Ризиків гіперекстензії шиї не існує.

Техніка експлуатації

Кордектомія може виконуватися як ендоскопічно, трансорально, так і шляхом відкритої хірургічної операції, середньої тиреотомії (тріщини гортані).

Ендоскопічна хірургія передбачає, що під загальною анестезією та при розташуванні пацієнта на шиї з гіперекстензією слід вставити ларингоскопічну трубку, підвішену безпосередньо, до правильного спостереження за всією глоттичною областю. Через трубку можна ввести ендоскоп для оцінки поширення пухлини та місцевих умов. Рекомендується проводити маневри під операційним мікроскопом із 400-міліметровими лінзами. Розсічення голосового зв’язку починається ззаду і з боків, виконується або холодними інструментами (скальпель, декоратор), або за допомогою радіочастот, СО2-лазера або мікродисекційних електродів (МЕ) - високочастотна електрохірургія (ВЧ), і необхідний субглотичний захист інтубаційного зонда.

Наркоз повинен забезпечувати оптимальне і тривале розслаблення. Операційні інструменти повинні включати стоматологічні щитки, ларингоскопічні трубки (в ідеалі з регульованими клапанами), аспіратори та мікрохірургічні інструменти.

Залежно від поширення пухлини, Європейське ларингологічне товариство [6,8] запропонувало поділити ендоскопічні кордектомії таким чином:

Тип I: субепітеліальна кордектомія (резекція епітелію голосового зв’язку через поверхневий початок власної пластинки);
Тип II: сублігаментна кордектомія (резекція епітелію голосових зв’язок та простору Рейнке та голосової зв’язки);
Тип III: Трансмускульна кордектомія (включає часткову резекцію голосового м’яза);
IV тип: тотальна кордектомія (від голосового відростка до передньої комісури);
Тип Va: Розширена кордектомія, що включає контралатеральну голосову зв'язку;
Тип Vb: розширена кордектомія, що включає аритеноїди;
Тип Vc: розширена кордектомія, що включає шлуночкову смужку;
Тип Vd: Розширена кордектомія, що включає субглотичний простір;
Тип VI: Розширена кордектомія при раку, розташована в передній комісурі, включаючи одну або обидві голосові зв’язки, але не інфільтруючи тиреоїдний хрящ.

Кордектомія методом серединної тиреотомії (Brauers, 1834) - це втручання з набагато довшою історією, ніж трансоральне втручання, яке раніше проводилося під місцевою анестезією. В даний час під загальним наркозом з оротрахеальною інтубацією, після розкриття щитоподібного хряща строго по середній лінії, голосовий зв’язок резекується під безпосереднім зоровим контролем з запасом міцності 1-2 мм. Безумовною перевагою тиреотомічної кордектомії є безпосередня оцінка пухлини та її поширення. [3,4,6]

І в цьому випадку анестезія повинна забезпечувати комфорт хірургічної процедури. Позиціонування пацієнта спрямоване на підняття плечей від площини хірургічного столу та найкраще оголення щитовидного хряща. До необхідних інструментів належать скальпель, відбілювач, анатомічні, хірургічні щипці, Пін і Кохер, аспірація, ножиці, розпірки Фарабеуфа і кігтів, моно- та біполярні електрокаутери, круговий різак або ножиці Лістона (для розсічення хряща щитовидної залози).

Трахеотомія не є обов’язковою, але її можна проводити в цілях безпеки або у разі інтраопераційних ускладнень, особливо геморагічних.

Ускладнення, які можуть виникнути внутрішньо або післяопераційно, пов’язані з анестезією, ризиком ятрогенної часткової відкладення або ураженням слизової оболонки порожнини рота та глотки (у разі трансорального підходу), геморагічним ризиком (перев’язка верхньої гортанної ніжки на висіченому голосовому канатику, найчастіше вирішення крововиливу в гортань), синехії (особливо в передній комісурі), післяопераційний набряк гортані, аспірація миски з їжею в дихальних шляхах, перихондрит щитовидного хряща або дисфонія, що не відновлюються вчасно.

У літературі існують різні думки щодо післяопераційних результатів залежно від підходу та інструментів, що використовуються для висічення ураженого канатика (трансоральна проти серединної тиреотомії; холодні інструменти проти СО2-лазера, радіочастота чи електрохірургія).

Всі методи дозволяють адекватно контролювати висічення, але деякі автори вважають метод холодного інструменту кращим, вважаючи лазер більш агресивним до тканин і з гіршими результатами щодо подальших можливостей фонації пацієнта. Натомість інші дослідження стверджують, що після серединної тиреотомії кордектомії синехії трапляються частіше, ніж при ендоскопічній хірургії. За цих умов фонаторна функція, а іноді навіть дихальна функція гортані більше зазнають впливу. [4.7]

Відразу після операції суворо рекомендується абсолютний голосовий відпочинок у перший тиждень. Фонаторне відновлення триває в середньому 2-3 місяці, і канюля трахеї, якщо введена, може бути придушена на наступний день після операції.

Обговорення та висновки

У літературі наводиться показник лікування після кордектомії - 93-99% при раку Г1 та 88-93% при Т2. [4]

Післяопераційний тривалий моніторинг пацієнта рекомендується для того, щоб якнайшвидше зафіксувати момент можливого рецидиву. Пацієнту рекомендують змінити спосіб життя, відмову від куріння та вживання алкоголю.

На закінчення, виявлений на ранніх стадіях та лікуваний правильно та своєчасно, рак глоттики має хороші прогнози. Якщо симптоми не почати ігнорувати, пацієнт може легко спостерігати їх. Прості дослідження, такі як непряма ларингоскопія або жорстка або гнучка ендоскопія гортані, можуть підтвердити діагноз.