Хірургічне втручання - це перев’язка шлунка або обхід варіанту для підлітків із сильним ожирінням
Фат, Роланд
У разі крайнього ожиріння у підлітків хірургічні втручання можуть бути варіантом, якщо всі варіанти консервативної терапії вичерпані. Індивідуальне лікування доводить успіх. Результати повинні бути зібрані.
У разі екстремального ожиріння хірургічні втручання, такі як перев'язування шлунка та шлунковий шунтування, є найбільш ефективними, і для багатьох страждаючих єдиним способом значно зменшити масу тіла в довгостроковій перспективі та сприятливо вплинути на супутні метаболічні захворювання. Чи можна або потрібно вже оперувати ожирілих дітей та підлітків? Для цього немає рекомендацій, але такі втручання, безумовно, є крайнім варіантом, повідомили вісцеральні хірурги з Німеччини та Австрії на 5-й зустрічі у Франкфурті "Хірургія ожиріння та метаболічних захворювань".
Надмірна вага (індекс маси тіла, ІМТ більше 25 кг/м2) стала найпоширенішим фактором ризику серцево-судинних захворювань і пов’язана з багатьма порушеннями обміну речовин у промислово розвинутих країнах. Ризик для здоров’я, пов’язаний із надмірною вагою, все ще недооцінюється населенням, часто також серед дітей та підлітків. Це стає особливо проблематичним, коли ІМТ піднімається до значень понад 30 (ожиріння) і, нарешті, навіть перевищує межу захворюваності на ожиріння (ІІ ступінь: ІМТ більше 35, ІІІ ступінь: ІМТ більше 40).
"Діти та підлітки, які страждають ожирінням, хворі", - підкреслив д-р. Карл Міллер з міста Галлейн, Австрія. Близько половини постраждалих мають метаболічний синдром, і ІМТ 40 більше не рідкість. Консервативна терапія надзвичайно розчарувала таких дітей та підлітків, сказав Міллер. Призначаючи дієту, часто досягається протилежне, діти набирають вагу.
То що робити Єдина розумна терапія - це профілактика, підкреслив Міллер. Але на його думку, хірургічні втручання є варіантом екстремального ожиріння серед дітей та підлітків, навіть якщо для цієї вікової групи не існує вказівок щодо операції, а медичне страхування вкрай обмежене, коли йдеться про схвалення.
Навантаження на дітей та підлітків з надмірною вагою є величезним, пояснив проф. Курт Відхальм з Університетської клініки Відня. За останні два з половиною роки 185 дітей та підлітків з ІМТ вище 99,5 обстежили амбулаторне відділення відділення клінічного харчування та профілактики Представлені перцентилі.
Коли ЛФК вже неможлива
Типовий образ дуже ожирілого підлітка: ІМТ понад 40, жирова маса понад 45 відсотків, добове споживання енергії становить понад 3000 кілокалорій на день, відсутність фізичних вправ, супутніх захворювань, таких як гіпертонія, порушення ліпідного обміну, інсулінорезистентність, депресія та соціальна фобія, часто також підвищені та запальні маркери Дисфункція. "Три чверті постраждалих уже мають найсерйозніші пошкодження хряща", - підкреслив Відхам. «Лікувальна терапія вже неможлива». Як правило, пацієнти без успіху вже пройшли безліч багатопрофесійних консервативних методів лікування схуднення. Баріатричні втручання - це остання інстанція, на думку Відхальма.
Питання, які зараз обговорюють хірурги ожиріння, такі: Яка процедура є кращою для дітей та підлітків? І перш за все: у якому віці слід робити операцію?
Втрата ваги після операції вища, ніж у дорослих
Міллер повідомляв про перебіг 50 дітей із сильним ожирінням з Австрії, середнього віку 13 років, котрі отримали шлунковий апарат лапароскопічно між 1997 і 2004 роками. У багатьох пацієнтів були супутні захворювання: п’ять діабетів, одинадцять гіпертонія, шість порушень ліпідного обміну, три апное сну та одинадцять проблем із суглобами. Через п'ять років після процедури відсоток втрати ваги пацієнта в середньому становив 80 відсотків, що значно більше, ніж у дорослих після такої процедури, сказав Міллер. У всіх пацієнтів супутні захворювання також значно покращились, дві третини навіть повністю їх позбулися.
Ці хороші результати були підтверджені у шести пацієнтів, у середньому 17,4 років та ІМТ 49,2, які прооперовані між 2006 і 2007 роками в клініці Hallein. Максимальна втрата ваги була подібною до втрати ваги у пацієнтів, які отримували шлунковий апарат, і була досягнута через один-два роки. В цілому під час втручань не було зареєстровано жодних періопераційних ускладнень, і на сьогоднішній день не було ерозій або прослизання шлункової смужки.
Більше 80 відсотків тих, хто отримував лікування, оцінили якість свого життя як добру на дуже хорошу на останніх оглядах, повідомив Міллер. За його словами, втручання було тим успішнішим, чим молодшими були пацієнти і тим менше у них була надмірна вага. За словами Міллера, баріатричні втручання у дітей із сильним ожирінням (ІМТ> 99,5-го процентиля), для яких консервативні терапевтичні заходи не увінчалися успіхом, можливі з дванадцяти років, якщо батьки мають надмірну вагу. Для людей без генетичної схильності він встановлює вікову межу 14 років. Перед операцією слід розглянути, чи є яскраво виражена звикання до поведінки або нереальний образ тіла, чи немає підтримки в сім'ї чи пацієнт в депресії.
Показання до операції в університетських клініках Лейпцигу та Відня є дещо більш стриманими. Жодних дітей не слід оперувати, лише пацієнтів з переважно повним скелетним розвитком та психосоціальною зрілістю, зазначив проф. мед. Холгер Тілл (Лейпциг). Відгалм поділяє цю точку зору. Раніше втручання могло бути призначеним у разі особливих генетичних схильностей до ожиріння, наприклад пацієнтів із синдромом Прадера-Віллі.
Баріатричні втручання слід проводити лише в клініках, які мають досвід у цій галузі та мають спеціально навчений дитячий персонал. Пацієнти повинні бути готовими взяти участь у психіатричних обстеженнях до та після операції, а також у післяопераційній програмі мультидисциплінарного лікування, сказав Відхальм. Також необхідна детальна дискусія з батьками та згода батьків.
Баріатричні втручання не позбавлені ризиків, підкреслив Тілл. Дослідження літератури виявили рівень ускладнень близько 20 відсотків при перев'язуванні шлунка. Ускладненнями, пов’язаними з хірургічним втручанням, є перфорація шлунка, рання дилатація мішечка, ковзання шлунка, інфікування імплантату, ерозія зв’язок або дефекти системи зв’язок і труб. Гастректомія рукава, інша процедура обмеження кількості їжі в шлунку, також викликає ускладнення у десяти відсотків прооперованих.
Крім того, довгостроковий успіх хірургії ожиріння у підлітків далеко не завжди є переконливим. У Відні з 2002 року прооперовано 13 молодих людей, середній вік яких - 17 років. Вісім пацієнтів спочатку отримали шлункову смужку, двоє з них - шунтування в подальшому курсі, шунтування планується ще на двох; інші пацієнти спочатку отримували шлунковий шунтування або лікувались іншими процедурами, такими як техніка рукава.
Шлункове шунтування виявилося найефективнішою стратегією зі зменшенням ваги в середньому на 30 кілограмів, повідомив Відхам. З іншого боку, багато пацієнтів, які отримували шлункову стрічку, значно відновили вагу через півтора року. У десяти пацієнтів, для яких на сьогодні є довгострокові дані, ІМТ протягом чотирьох років зменшився з початкового середнього значення 49,1 до 42,3. Хід деяких лабораторних показників невтішний: зміни в показниках холестерину дуже малі, значення сечової кислоти зросли, за словами Widhalm. Врешті-решт: значення маркера запалення CRP (С-реактивний білок) знизилися з 1,6 до 0,9 мг/дл, а значення гамма-GT з 47 до 28 ОД/л в середньому через 49 місяців після операції. У двох пацієнтів післяопераційно розвинувся дефіцит заліза.
Втручання було схвалено комітетом з етики
Лейпцизькі хірурги ожиріння покладаються на техніку рукавів для підлітків із сильним ожирінням. Однак із 350 пацієнтів, якими опікувались у центрі, кандидатами на операцію були лише 17 осіб, повідомив Тілл, і лише три пацієнти, яким було 16 або 17 років, мали процедуру, затверджену комісією з етики. Успіхи з цими «високовідбірними пацієнтами» хороші: за один-два роки після операції маса тіла лікуваного зменшилася на 20-40 кілограмів. У одного пацієнта ІМТ знизився з 49,3 до 33,5, у іншого - з 40,6 до 28,4. Супутні хвороби також покращились.
Хоча до цього часу шлункова смуга була переважною у пацієнтів молодшого віку, Тілл сказав, що досі незрозуміло, яка найкраща техніка. Звідси бажання спікерів для ретельного контролю якості та реєстру на європейському рівні.
Роланд Фат