Хірургічне втручання; ожиріння занадто багато; непотрібні операції
Наш економіст, який займається питаннями охорони здоров’я, зацікавлений у розбіжностях від одного закладу до іншого, від одного лікаря до іншого, з точки зору призначення ліків чи хірургічних процедур. У своїй книзі "Дорогоцінна нерівність допомоги", яку щойно опублікувала "Економіка", він бере участь у своєму невпинному аналізі системи, "якою не управляють", разом із співавтором Роландом Кешем, лікарем та економістом. Вважаючи, що ми можемо зробити краще за менші, зокрема, уникаючи зайвих вчинків.
Баріатрична хірургія - це операція на шлунку для пацієнтів з важким або ускладненим ожирінням. Однак ця техніка відключає. Його слід використовувати лише в крайньому випадку. Проте це практикується дедалі ширше.
Для того, щоб зменшити здатність шлунку утримувати їжу, існує три основних типи втручання. Перший - розміщення регульованої шлункової стрічки на місці з’єднання стравоходу та шлунка, що зменшує діаметр “входу” в шлунок. Перевага цього втручання полягає в тому, що воно є оборотним, на відміну від інших. Друге можливе втручання - шлункове коротке замикання або шунтування. Хірург підключає верхню частину шлунка до травного тракту, минаючи більшу частину шлунка, який вже не отримує їжу. Третє втручання - рукавна резекція шлунка, яка безпосередньо зменшує розмір шлунка. Приблизно чотири п’ятих видаляються, щоб зберегти лише вузьку трубку.
Ці втручання калічать, але людям з підвищеною ожирінням це допомагає стримати ситуацію, яку неможливо вирішити лише дієтою. Ви ще повинні випробувати дієту раніше! Особливо після цих втручань пацієнт неодмінно зазнає радикальної зміни своїх харчових звичок і повинен бути обережним, щоб не страждати від харчових дефіцитів.
Хірургія, зарезервована для пацієнтів
що мають високий індекс маси тіла
Офіційні рекомендації вказують на те, що ці втручання становлять лікування другого ряду, у разі невдалого проведення добре проведеного медичного, дієтичного та психологічного управління, принаймні протягом шести місяців. Це впливає лише на деяких пацієнтів, виходячи з їх індексу маси тіла (ІМТ). ІМТ - це відношення ваги до висоти в метрах у квадраті. Норма становить від 19 до 25. Ожиріння починається з 30; після 35 років ми говоримо про важке ожиріння, а після 40 - про хворобливе або масове ожиріння. Для хірургічного втручання при ожирінні ІМТ повинен бути більше 40 - або 35, якщо є супутні захворювання, такі як діабет, високий кров'яний тиск, апное уві сні.
Необхідно також, щоб рішення про втручання було колегіальним, мультидисциплінарним і щоб було організовано тривале спостереження з гігієно-дієтичним доглядом протягом усього життя. Іншою умовою є те, що пацієнт був проінформований, зрозумів і прийняв необхідність тривалого спостереження. Деякі державні лікарні створили експертні центри (спеціалізовані центри ожиріння або ОГС) для організації всього цього. Це непросто, оскільки задіяно багато професій охорони здоров’я: хірург, ендокринолог/дієтолог, дієтолог, психолог. Однак використання цих добре організованих центрів не є обов'язковим.
За цих умов у будь-якому випадку хірургічне втручання ефективно для зменшення ваги та уникнення інших важких супутніх патологій. Це особливо показано у випадках цукрового діабету 2 типу та дуже високого ІМТ (більше 50). Тоді це виявляється ефективним.
Побічні ефекти, такі як виразка травлення
або втрата м’язової маси
Але є небажані ефекти, найсерйознішим є післяопераційна смертність (1 на 1000 оперованих випадків). Ми також можемо спостерігати збій із відновленням ваги, психічними розладами, гастритом, виразкою травлення, недоїданням, авітамінозом (особливо у вітамінах В1 та В12, що призводить до ризику неврологічних ускладнень) або втратою м’язової маси.
Медичне страхування пише про це у своїх пропозиціях на 2018 рік з метою "поліпшення якості системи охорони здоров'я та контролю витрат": "У Франції з 50 000 пацієнтів, що прооперовані щороку, кожен другий втрачає для подальшого спостереження. через два роки після операції або є предметом поганого спостереження, яке спричиняє невдале лікування в середньостроковій чи довгостроковій перспективі зі значним відновленням ваги, погіршенням стану здоров’я та пізніми ускладненнями. "
Незважаючи на ці проблеми, баріатрична хірургія сильно розвинулася в 1990-х роках, і, незважаючи на активну кампанію медичного страхування щодо стримування певних надмірностей, ця діяльність зростає.
Підгонка регульованих шлункових стрічок, яка є оборотною методикою, зменшується на користь операцій шунтування та, особливо, рукавної гастректомії. У 2006 році мало практикувалось, останні представляли переважну більшість процедур у 2015 році. Кільця представляли 6% процедур у 2015 році, згідно з даними, взятими з Програми для медикалізації інформаційних систем (PMSI), усі плани разом узяті.
Ряд втручань потроївся між 2001 та 2015 роками
Середній приріст становить 16% на рік, всі акти разом. Кількість щорічних операцій втричі збільшилася за період з 2001 по 2015 рік, і зросла з 16 000 до 50 000 на рік - знаючи, що перебування в лікарні за таку операцію коштувало в 2015 році в середньому 5 371 євро в державній лікарні. У Франції є півмільйона людей, які перенесли баріатричну хірургію. Це явище слід порівнювати з поширеністю ожиріння, яке лише збільшується на 6% на рік.
Слід зазначити, що Франція є однією з країн з найвищим рівнем втручань щодо ожиріння на душу населення: 6,5/10 000 жителів у 2013 році (порівняно з 3 у 2003 році). Це в шість разів більше, ніж у Німеччині чи Великобританії, які, однак, мають більшу поширеність ожиріння серед дорослих, ніж у Франції. Частка справді становить 17% у Франції, 23,6% у Німеччині, 26,9% у Великобританії, 38,2% у США, у 2015 році, згідно з Panorama de la santé 2017 року 'ОЕСР. Ми навіть обганяємо США! Тільки Швеція та Бельгія мають ставки вищі за французькі.
Ми спостерігаємо у Франції сильні регіональні розбіжності в частоті використання баріатричної хірургії, як показано в Атласі змін у медичній практиці 2016 року, опублікованому Інститутом досліджень та документації в галузі економіки здоров’я (Ірдес).
У 2014 році всі хірургічні методи в сукупності стандартизовані показники рефералів коливались від 8 перебувань на 100 000 жителів у Гайані та 24 у Пюї-де-Дом до понад 140 у Йонні та Обі та 170 у Верхній Корсиці. Розглянемо співвідношення між крайніми значеннями 1 до 21! Середній національний коефіцієнт використання - 72.
Ці відмінності не мають прямого відношення до частоти ожиріння у відповідній області. Наприклад, є дуже високий рівень втручань на південному сході Франції, одному з регіонів, найменш уражених ожирінням. Можна припустити, що деякі показання є надмірними, тобто пацієнти оперуються, коли вони не відповідають медичним критеріям.
Зауважте, що 66% процедур проводяться в приватному секторі, післяопераційне спостереження якого менш добре організоване, ніж у державному.
Проблемне спостереження після операції
Окрім цього, медичне страхування зазначає, що харчових та вітамінних добавок (заліза, кальцію, вітаміну D.), необхідних після цього виду операції, недостатньо у прооперованих пацієнтів. Насправді довгостроковий моніторинг є проблематичним. За даними CNAMTS, лише 14% людей, прооперованих, мали належне спостереження через 5 років, 50% - середнє спостереження (з деякими пробілами) та 36% - погане спостереження. Щодо цього питання, Національна академія медицини пропонує мобілізувати більше лікарів загальної практики ще до операції для організації курсу цих пацієнтів.
CNAMTS також зацікавлений у справі неповнолітніх. У 2013 році спостерігалося 114 втручань у віці від 11 до 17 років, до яких додалося 640 втручань у молодих людей (18 та 19 років). Це мало, але все ще занадто, Haute Autorité de santé вказує, що практикувати цю операцію у підлітків не рекомендується. Зокрема, його можна розглядати лише як частину регулярної багатопрофесійної допомоги, що проводиться спільно зі спеціалізованим центром ожиріння з педіатричною компетенцією, з належним дотриманням підлітка та його оточення протягом періоду часу - від 1 до 2 років. У разі відмови багатопрофільної медичної допомоги та прохання пацієнта, його сім'ї чи лікаря можна розглянути питання про баріатричну хірургію, якщо пацієнт відповідає певним критеріям.
В інших країнах втручання з неповнолітніми набагато більше контролюється, навіть забороняється. З огляду на згадані вище критерії, до яких додаються критерії щодо організації та подальшого спостереження за підлітком після втручання (з дієтичним вихованням, порадами щодо фізичної активності, психологічною підтримкою), ми не повинні мати у Франції лише десять випадків на рік.
Ймовірність проведення операції сильно варіюється залежно від регіону проживання та відповідного закладу. Ці розбіжності є свідченням, загалом переконливим, що деякі вчинені дії є невиправданими. Отже, очевидно, що багато процедур операцій для схуднення не мають значення. І коли вони є, вони не мають необхідного моніторингу харчування. Уникнення цих непотрібних операцій було б і корисним для відповідних пацієнтів, і призвело б до значної економії для нашої системи охорони здоров’я.
Слідуйте за La Tribune
Діліться економічною інформацією, отримуйте наші бюлетені