ХІРУРГІЧНІ ХВОРОБИ ШЛУНКУ І ДУОДЕНУ - PDF ΔΩΡΕΑΝ Λήψη
- еволюціонує частіше: - ОСІНЬ - ВЕСНА - в періоди 3 тижні Інші клінічні ознаки: - блювота кислотою, яка полегшує стан пацієнта, анорексія: (часто УГ) - печія, відрижка, відрижка кислоти: (частіше УД) іноді трапляються епізоди травних крововиливів верхній: = Тріада Евальда: БІЛЬ - ГІПЕРАЦИДНІСТЬ - HDS Obs. Кровотеча може бути прихованим або клінічно очевидним (лякає пацієнта, який таким чином звертається до лікаря). ЛАБОРАТОРІЯ: 1. визначення кислотності шлункового соку: стандартна або стимульована р-метрія (+ моніторинг рН протягом 24 годин) Нормальна секреція кислоти шлунком становить 2 мкв/1 год і після введення в/в. секреції кислоти гістаміну (тест Кей) становить 20 мкв/1 год. При виразковій хворобі ми реєструємо гіперацидність у тесті Кей порядку 40 мЄq/1 год 2. пт. H. pylori: уреазний тест (ендоскопічний); тест пт. сечовина із закінченим терміном придатності (сечовину, мічену C 13, вводять перорально, а через 20 хв концентрацію сечовини у повітрі, що видихається, визначають, визначаючи, скільки спожито сечовини H. pylori), серологічні дослідження. Тест на хелікобактер пілорі проводиться при виразці шлунка, але особливо при ДВОХОВНІЙ ЯЗВИНІ. Хелікобактер пілорі, присутній у слизовій антральної області, відповідає за виникнення та розвиток виразкової хвороби в 70 90% випадків.
РАДІОЛОГІЯ: - Ніша = Доброякісна: - правильні, гнучкі краї - поза контуром - збіжні складки - Анчоус: = знак індикатора (дається спазмом кругових м’язових волокон на протилежному краї) 1. Напр. шлунково-дванадцятипалої кишки з BaSO 4 або одно- або двоконтрастним гастрографом прямі ознаки: виразкова ніша + непрямі ознаки (анчоус.) ЕНДОСКОПІЯ: - представляє обстеження вибору при виразці шлунка та дванадцятипалої кишки - візуалізує виразку (+ ураження перикулярно) - бере біопсію підтверджує діагноз виразки шлунка/дванадцятипалої кишки - необхідний для диференціальної діагностики з раком шлунка. U.G.D. Лікування - гігієнічно-дієтичний режим - тривалість медичного лікування: 6 тижнів - анти-h 2 + антацидний препарат, або - інгібітор протонної помпи + антацид - для H.pylori: кларитроміцин + амоксицилін + метронідазол - анти-h 2 у гнізді унікальний протягом 6 12 місяців
Хірургічне лікування: ГАСТРЕКТОМІЯ +/- ВАГОТОМІЧНА ГАСТРЕКТОМІЯ 1. Вибір операції при неускладненій виразці шлунка перепілоричної та/або дванадцятипалої кишки: бульбантректомія + двостороння ваготомія тулуба. Видаляючи антральний сегмент шлунка, пригнічується зона трійчастого нерва, розташована на рівні антруму шлунка, де розташовані рецептори, що відповідають за секрецію гастрину, один з трьох гуморальних факторів (гістамін, ацетилхолін та гастрин), відповідальний за секрецію шлункової кислоти. Ваготомія (придушення іннервації) шлунку, який викликає нейтралізацію рецепторів ацетилхоліну, які разом з рецепторами гістаміну та рецепторами гастрину відповідають за кислотну секрецію шлунка) 2. Дистальна резекція шлунка (2/3) за допомогою: - Гастро-Дуодено-Анастомоз: Оп. Пін-Білрот I; або - Гастро-Чеджуно-Анастомоз: Op. Гофмайстер-Фінстерер або ор. Райхель-Поля (Білрот II). Показаний при ускладненій виразці шлунка та/або дванадцятипалої кишки (стенотичний.) 3. Гастроеюно-анастомоз у ослаблених пацієнтів (із сильними множинними організмами)
B. Ваготомії (придушення вагусної іннервації шлунка, що викликає нейтралізацію рецепторів ацетилхоліну, які разом з рецепторами гістаміну та рецепторами гастрину відповідають за кислотну секрецію шлунку). - Вони показані при виразці дванадцятипалої кишки або препілоричній виразці шлунка без ускладнень. В даний час це рідше через ефективність медичного лікування, яке досягло значного прогресу у застосуванні препаратів, що інгібують протонну помпу. - Ваготомія (класична або лапароскопічна): Трубна клітка + пілоропластика: Селективна + пілоропластика: Надселективна: Хірургія Тейлора (1979): передня сероміотомія + задня ваготомія стовбура Ускладнення виразкової хвороби - ГОСТРА: - ПЕРФОРАТІЯ + ПЕНЕТРАЦІЯ/ПЕРФОРАЦІЯ, ПОКРИТТА ОКРУЖАЮЧИМИ ПАРЕНХІМАТИЧНИМИ ОРГАНАМИ (ПЕЧІНКА, ПОДЖЕЛАДКИ) - ХРОНІЧНА: - СТЕНОЗ СТОЛОНУ - МАЛІГНІЗАЦІЯ = = УГ/РАК ШЛУНКА? ніж UG.
- клінічний: ознаки виразки + ознаки внутрішньої кровотечі, можливо споживання протизапальних препаратів - параклінічний: оцінка кількості втраченої крові, ендоскопія (екстрена допомога) - медичне лікування гемостатиками, перебалансування ВІН, холодні гемостатики на носогастральній зонді + ендоскопічний гемостаз (інж з адреналіном, при склерозі, електрокоагуляції, фульгурації) - хірургічне лікування: гастротомія + виразковий шов з гемостазом in situ 2. Перфорація може бути: проникнення: для. ВОЛОГО. ззаду: підшлункова залоза: клінічно у пацієнта болі в животі з іррадіацією в жовчну протоку: клінічно: у хворого перфорація, покрита жовтяницею (сусіднім органом), що може ускладнитися генералізованим перитонітом у 2 стадії: I. локалізований перитоніт II. генералізований перитоніт. вільна перфорація в очеревині: генералізований перитоніт: Клінічний: ознаки виразки + ознаки подразнення очеревини (контрактура + клубова кишка, чутливий Дуглас), Rx: пневмоперитонеум. Хірургічне лікування: 1. У перші 6 годин перфораційний шов + пластир із сальником, або висічення виразки та пілопластика Джудда. 2. Через 6 годин: бульбантректомія + ваготомія тулуба. або гастректомія 2/3 + GDA (Pean-Bilroth I). + Промивання очеревини + багаторазове дренування порожнини очеревини
ПІЛОРИЧНИЙ СТЕНОЗǍ Хронічне ускладнення виразкової хвороби і може бути функціональним або органічним. Він розвивається у дві фази: I: Компенсована фаза: клінічно характеризується: СУБ'ЄКТИВ: кольки з аліментарним ритмом, з перистальтичним характером 1. - біль має колікативний характер: - кольки/повторювані судоми 2. - біль має аліментарний характер (вона проявляється в 1-3 годин після їжі і триває до повного спорожнення шлунка) 3. - біль перистальтичний, ритмічний + горгулії 4. - ± Пацієнтів полегшує харчова блювота. ЦІЛЬ: Огляд: С. КЮСМАУЛЛ: ви можете побачити перистальтичні хвилі, які збігаються з болем, спричиненим прийомом їжі. Пальпація: пальпуються перистальтичні хвилі (± плескання) Прослуховування: С. БУВЕРЕТ: сприймаються горгульї, що супроводжують перистальтичні хвилі II: Декомпенсована фаза: ТЕМА: болі стають більш нечіткими (вони вже не мають ні співучого характеру, ні перистальтичного характеру) - це біль розпирання, повнота (незручно, але легше переноситься) - біль зменшується (полегшується) рясною блювотою, яка виганяє старий шлунковий вміст, при довгому застоюванні їжі (що приймається протягом декількох днів), із смердючим характером; спочатку вони часті, але з часом зменшуються. - відчуття ситості, яке виникає при мінімальному споживанні їжі.
ЗАВДАННЯ: Огляд: здуття живота, метеоризм епігастрії, надмезоколічний здуття живота Пальпація: постійне плескання, прослуховування: самовідчуття плескання при ходьбі, при зміні положення. Перкусія: атонічна гіперзвучність (сильфонне відчуття) +: Неврологічні ознаки: - парестезії, поколювання, тетанія + Серцеві розлади, ЕКГ (дізелектролітемія, (Δ K, Ca, R. Лужна). РАДІОЛОГІЧНІ: (± ніша) + пілоричний стеноз Шлунок: - фаза I (компенсований стеноз): жива перистальтика (боротьба) - фаза II: - розширений шлунок, атонізм, живіт у раковині (в який потрапляє барій, схожий на сніжинки) ЛАБОРАТОРІЯ: При пілоричному стенозі зустрічається: синдром Дарроу = алкалоз, гіпохлоремія, гіпокаліємія + позаниркова уремія Диференціальний діагноз: Рак шлунка (препілоричний) - підступний початок, здоровий, повільний, але постійно прогресуючий - ознаки новоутворення в пухлині - втрата ваги - втрата апетиту; та інтелектуальна; - анемія, характерна блідість; Пацієнти стають недоїдати, зневоднені Rx: щілина, щілина в щілині ЛІКУВАННЯ: Медико-хірургічне Медичне лікування: - Гемо-гідро-електролітичний баланс, самокорекція р. Дерроу;
- Енергетичний баланс (G./L./P./ Вітаміни) - Кислотно-основний баланс + Лікування супутніх захворювань (Кандіарна, Легенева.) Хірургічне лікування 1. Дистальна резекція шлунка (2/3) за допомогою: - Гастро-Дуодено-Анастомозу (Оп) .Пеан-Білрот I); або - гастро-Чеджуно-анастомоз (Op. Hofmeister-Finsterer або Op. Reichel-Polya). Показаний при ускладненій виразці шлунка та/або дванадцятипалої кишки (стенотичний.) 2. Гастроеюноанастомоз: у ослаблених кістках (з великою кількістю органічних речовин) Рак шлунка Рак шлунка із зменшенням частоти в останні 30 років займає важливе місце в щодо причин смертності; займає третє місце за місцем розташування між раком травного тракту та 6 місце після раку прямої кишки, раку молочної залози, раку легенів, раку простати та раку стравоходу. У нього максимум від 50 до 70 років, максимум - близько 60 років; після 40 років ризик лінійно зростає з віком - частіше у чоловіків співвідношення b/f = 1,5-2. - частіше у групі крові A II. Етіопатогенез: Інкримінували: 1. 1. - Спадковість генетичного фактора (делеція гена p53 та APC). Сімейна історія раку шлунка підвищена сприйнятливість 2. - Передракові захворювання: - Хронічний атрофічний гастрит
- Виразка шлунка: горизонтальний нахил великої кривої з ендоскопічним спостереженням за 10 років еволюції - Шлунок, оперований при виразці шлунка - Аденоматозні шлункові поліпи - Шлункова кишкова метаплазія - Хвороба Менетріє - Грижа діафрагми дієта: багата нітрозамінами, поліциклічними вуглеводнями, копченою, солоною їжею + Радіоактивність Патологічна анатомія Рак шлунка найчастіше розташовується в малому вигині шлунка Макроскопічний: - проліферативна форма (вегетативна) (Бормана) - виразкова форма (злоякісна виразка шлунка) - виразкова та інфільтративна форма - інфільтративна форма (шлункова білка) - некласифікована форма (зі супутніми аспектами) Мікроскопічна: АДЕНОКАРЦІНОМА (ТРАБЕКУЛЯРНИЙ КАРЦІНОМ) Дуже рідко саркома. Класифікація ВООЗ: АДЕНОКАРЦІНОМА: - папілярна - трубчаста - муцинозна - з кільцевими клітинами з ущільненнями КАРЦІНОМА: - аденосквамозна - епідермоїдна - дрібноклітинна - недиференційована
Розмноження (розширення) раку шлунка: - пряме розширення (по суміжності) - лімфатична інвазія: внутрішня підслизове та зовнішнє сплетення - венозна інвазія - внутрішньочеревна інвазія: - сальник - очеревина - яєчники (пухлина Крукенберга) - стадія печінки: 0 Tis - пухлина in situ T 1 - t = слизова, підслизова T 2 - t = м’язова, субсерозна T 3 - t = ціла стінка, без сусідньої вторгнення орг. T 4 - t = інвазія всієї стінки та сусідньої NN 0 = відсутність гангліїв N 1 = юкстагастральні ганглії N 2 = проміжні ганглії N 3 = проміжні ганглії N 4 = віддалені ганглії MM 0 = відсутні метастази M 1 = є віддалені метастази ggl, вісцеральний MX = не всі дослідження проводили, що свідчать про наявність або не метастази Стадія раку шлунка (UICC) Стадія 0: Tis N 0 M 0 Стадія IA: T 1 N 0 M 0 Стадія IB: T 1 N 1 M 0 Стадія II: T 1 3 N 0-2 M 0 Стадія III A: T 2-3 N 1-2 M 0 Етап III B: T 4 N o M 0
IV стадія: T 4 N 1 2-3 M 0 Стадія IV: T 1-2 - 3 N 3 M 0 Стадія IV: T 1 4 N 0-3 M 1 КЛІНІЧНА ТАБЛИЦЯ КЛІНІЧНИЙ КОНТЕКСТ: - алкоголізм, відхилення - загальні причини з тривала дія: - абдомінальна - психічна - токсична Характеристики: Підступний початок зі швидкою еволюцією, незворотний I - Диспептичний синдром - Вибіркова втрата апетиту (до м’яса, хліба), анорексія - ПОСТАНДАРТНИЙ ДИСКОМФОРТ, повнота епігастрії - Діарея, метеоризм (через анацидність), водяниста блювота, (ракова вода) - смердюче дихання Юкстакардіальна локалізація: дисфагія, регургітація, відчуття зупинки. Препілорична локалізація: - повнота епігастрії; - смердюча відрижка; - рясна блювота із запахом гнилі; Рот сухий, язик звис. II - Біль (з гіпостенічним характером) - має форму відчуття тяжкості, тиску, нечіткий, дифузний, тупий. - місце розташування: відображається епігастрія. - на їжу чітко не впливає: - може посилитися при повному шлунку; - не заспокоюється при лужному (молочному) прийомі всередину; - може заспокоювати кисла їжа; - не має чіткого ритму: він може з’являтися відразу після їжі і тривати довгий час МЕТА
ОГЛЯД: - Виснаження, блідість шкіри: - брудна (землиста) - солом’яно-жовтий характер ПОЧУТТЯ: - болюче розминання епігастральної області (
) - тверда, нерегулярна епігастральна пухлина (у 50% випадків) - нерегулярна гепатомегалія, - прес-лівий надключичний ганглій (ліва надключична аденопатія): знак Віро-Труазьє - пухлина лівого яєчника (Крукенберг - метастази на дні мішка Дугласа) - ознака хвилі при асциті (Mts peritoneal) ВИКОНАННЯ: - clapotaj à jeune (у стенотичних формах) - збільшена печінкова тупість (гепатомегалія) - тупість, що переміщується по флангах при асциті (Mts peritoneale) СЛУХАННЯ: - clapotaj à jeune у стенотичних формах Загальні ознаки (НЕОПЛАСТИЧНА ІМПРЕГНАЦІЯ) - Початкова селективна неналежність (для м’яса), потім важка - Помітна втрата ваги Прогресуюча, значна кахексія - Важка характерна анемія жовтої соломи - Значна фізична та інтелектуальна астенія Викликати загалом: гемо-гідро-електролітичний дисбаланс кислотно-лужні ускладнення: - важка анемія, непокірна - кровотеча - стеноз пілоричної/серцевої діяльності - жовтяниця (печінкові ЗПСШ) - нориці, рідко перфорація Параклінічні обстеження 1. Напр.: рентгенологічний: - Розрив (у вегетативній формі) - Злоякісна ніша (у виразкованій формі): ШИЯ В ЩІЛКІ
- він не виходить з контуру - має жорсткі стінки - не показує зближення складок (складки дезорганізовані) - краї ніші зламані - шлункова білка (шлунок виглядає як жорстка трубка, без складок і без перистальтики) в пластичній лінії . 2. Ендоскопія: представляє найкорисніше дослідження, оскільки: воно візуалізує рак і дозволяє направити біопсію (безпечну, яка може підтвердити діагноз раку). 3. Вип. C.T, R.M.N., УЗД (виділяє ggl. Та вісцеральний МТС ., а також взаємозв'язок пухлин із сусідніми органами). 4. Цитологічне дослідження рідини для промивання шлунка - флуоресценція тетрацикліну шлункового соку: після введення тетрацикліну (1 г/добу 5 днів) - пухлинні клітини стають флуоресцентними в ультрафіолетовому світлі; - колишній цитологічний за допомогою щіток та промивання шлунка ЛАБОРАТОРІЯ: - Гемограма: важка залізодефіцитна анемія. (нормо або мікроцитарний) - сильно ШОЕ, - приховані кровотечі + приховані кровотечі: тест Грегерсена, Адлер - загальний білок = зменшує сироватковий альбумін, збільшує гаптоглобін сироватки - шлункова секреція: гіпо/ахлоргідрія шлунку: - 50% тугоплавкий гістамін - 25% гіпокислотність - 25% нормальної кислотності +
збільшує ЛДГ у шлунковому соку +
підвищує β-глюкуронідазу в шлунковому соку - прогностичний фактор антигену Ki67 - CA 19-9, T.P.A. (Антиген тканинного поліпептиду) - + АПФ
- присутній у шлунковому соку (90%) з самого початку в крові збільшується проп. 60% у запущених стадіях дуже важлива доза післяопераційного АПФ: Побічно. - АПФ зменшується після операції, що сповіщає про загоєння - АПФ зберігається або збільшується = сусп. післяопераційні рецидиви - Р *: збільшення поглинання пухлинними клітинами - F. Луг збільшується (що означає наявність ЗПСШ) - Електролітний дисбаланс, A-B = при блювоті при стенотичних формах Диференціальний діагноз: I - гастрит, гастродуоденальна виразка, панкреатит, афект. печінково-жовчна) II - Доброякісні пухлини шлунка - Гепатобіліарні пухлини: - доброякісні - злоякісні - Пухлини підшлункової залози: - доброякісні - злоякісні - Пухлини товстої кишки - Епіплоїчні метастази - доброякісні - злоякісні Еволюція/прогноз: важкий - без лікування. 1 рік виживання з початку; - з лікуванням: Виживання на 5 років після операції: - I стадія: - 80-90% - II стадія: - 70% - III стадія: - 40% - IV стадія: - 9-22% Ускладнення: - перфорації - крововиливи - ускладнення інфекційні: перигастрит, флебіт нижніх кінцівок
ЛІКУВАННЯ: це радіо - хіміо - хірургічне Хірургічне лікування а) необхідне: у надзвичайних ситуаціях (перфорації, крововиливи) б) на вибір: 1. паліативне 2. лікувальне 1. Лікування. Чір. паліативне: полегшує місцеві ускладнення, без лікувальних цілей: - очищаюча резекція шлунка; - лікування ускладнення: (свищ, крововилив, стеноз, жовтяниця та ін.) - гастроентеро-анастомоз, біліо-травні анастомози, гастростомії та ін. 2. Лікування. Чір. лікувальний (радикальний) спрямований на висічення пухлини з онкологічними межами та відповідними лімфатичними станціями: - ГАСТРЕКТОМІЯ - ВСЬОГО (мало хто віддає перевагу) з Езо-Чеджуно-Анастомозом (езо-тоничний анастомоз у Y типу Ру). - ДИСТАЛЬНА СУБТОТАЛЬНА ГАСТРЕКТОМІЯ: (бажано в антропілорному розташуванні раку шлунка) з гастро-Чеджуно-анастомозом. Шлункові лімфовузли розташовані на трьох рівнях: - N 1 до 3 см. пухлини. - N 2, розташований на гілках чревного стовбура. - N 3, найбільш віддалений від пухлини: портальна тріада, ретропанкреатична, брижовий корінь, парааортальна. операція D 1: субтотальна або тотальна резекція шлунка + висічення лімфатичних вузлів N 1.
операція D 2: субтотальна або тотальна резекція шлунка + висічення лімфатичних вузлів N 2. Ад'ювантне лікування інтраопераційна хіміотерапія променевої терапії: монохіміотерапія (з мітоміцином С, 5-фторурацилом), поліхіміотерапія (комбінація ФАМ: 5-ФУ, доксорубіцин, мітоміцин С). Гіпертрофічний пілоричний стеноз Інші шлунково-дванадцятипалої кишки Антропілорна фіброзно-м’язова атрезія або пілоричний міоматоз - вважається пізнім проявом вродженого ураження, до якого додані запальні елементи. Це також можна віднести до тривалого пілороспазму, який є постійним або повторюваним. Клінічні ознаки проявляються після 30 років і складаються з болю в епігастрії, що посилюється після їжі і не піддається впливу лужних препаратів або блювоти. Rx Виділяє знак БАРРЕТ: все або нічого (повне припинення транзиту (барит) на пілоричному рівні - і через змінний проміжок часу сфінктер раптово відкривається і шлунковий вміст повністю евакуюється. Лікування: хірургічне: позаслизова пілорична сфінктеротомія (Д. Гавриліу).