Хірургія ожиріння zm-online
Поширеність ожиріння зростає протягом десятиліть. Це також стосується масового ожиріння. Якщо індекс маси тіла перевищує 40 кг/м3, є показання до хірургічної терапії, завдяки чому різні хірургічні процедури можуть призвести до значного зменшення ваги.
Ожиріння - це аж ніяк не лише косметична проблема. Через високу захворюваність та смертність, пов’язані з масовим ожирінням, Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) офіційно класифікує його як хворобу з 1987 року. Ожиріння можна припустити за індексом маси тіла (ІМТ) понад 30 кг/м 3. Із значень понад 40 кг/м 3 спостерігається так зване патологічне ожиріння (ожиріння III ступеня).
Кількість людей із ожирінням і дуже ожирінням роками стабільно зростає. Не тільки в США, але і в Німеччині, як показують зараз зібрані тут обстеження здоров’я.
Консервативна терапія мало успіху
Вказівки Німецького товариства ожиріння насамперед передбачають комплексну терапевтичну програму, що складається з харчування, фізичних вправ та поведінкової терапії для лікування пацієнтів. Однак одне лише це зазвичай не викликає задовільного і, насамперед, стійкого зниження ваги у пацієнтів, які часто пробували численні дієти та програми фізичних вправ. Навпаки: в результаті ефекту йо-йо пацієнти зазвичай важчі, ніж раніше, через кілька тижнів, незважаючи на початкове зниження ваги. До цих пір не вдалося довести за жодним консервативним методом, що хворі на ожиріння пацієнти можуть втратити більше десяти відсотків ваги свого тіла і підтримувати знижену вагу принаймні протягом двох років.
З точки зору стоматології
Баріатрична хірургія
Хворобливе ожиріння є фактором ризику для лікування зубів, головним чином через часті супутні захворювання (метаболічний синдром з гіпертонією, цукровий діабет II типу, порушення ліпідного обміну або синдром апное сну). Але слід враховувати і прямі наслідки. Наприклад, задишка може виникати, коли пацієнт лежить дуже рівно або головою вниз, як і стравохідний рефлюкс. Тому не слід вводити ніяких седативних препаратів або препаратів, що стимулюють вироблення шлункової кислоти. Після операції слід уникати іммобілізації та застосовувати ефективну профілактику тромбоемболії.
Баріатричні операції повинні і можуть зменшити довгострокові наслідки ожиріння, такі як збільшення рівня раку (наприклад, рак товстої кишки, підшлункової залози та молочної залози), розвиток діабету II типу, ішемічної хвороби серця, дегенеративних уражень суглобів тощо. Однак цей ефект принаймні частково компенсується періопераційною смертністю, загостренням існуючих симптомів (рефлюкс-езофагіт) та новими ризиками.
В основному це дефіцит мінеральних речовин та вітамінів (наприклад, дефіцит заліза, кальцію та цинку) через зменшення всмоктування, вторинний гіперпаратиреоз та аномальну бактеріальну колонізацію тонкої кишки, що також може призвести до симптомів дефіциту. Також обговорюється ризик остеопорозу. Анатомічно змінені умови резорбції впливають не тільки на їжу, але і на перорально введені препарати. Хірургічне лікування дійсно ефективно у пацієнтів, які з’їдають велику кількість їжі одночасно (наприклад, розлад переїдання), оскільки це запобігає баріатричній хірургії. Однак інші розлади харчування є обмеженими, а проблеми ожиріння не усуваються, що свідчить про збільшення рівня самогубств у цих пацієнтів.
Налаштування знімних протезів після радикальної втрати ваги, ймовірно, сприймається пацієнтами позитивно. Оскільки пацієнти переважно жінки та молоді (середній вік 39,4 року), це позначається лише на невеликій частці.
Лікар. Лікар. Моніка Дабландер
Університет Йоганнеса Гутенберга в Майнці
Стоматологічна клініка та поліклініка-,
Хвороби рота та щелепи
Августусплац 2
551131 Майнц
Інакше ситуація склалася з хірургічними процедурами, так званими баріатричними операціями, які, як правило, спричиняють стійке зниження ваги у пацієнтів із патологічним ожирінням. У хірургії ожиріння існує кілька альтернативних варіантів лікування: від обмежувальних процедур, таких як перев’язування шлунка, до методів, що спричиняють порушення всмоктування, таких як шлункове шунтування та інших комбінованих втручань.
Метаболічна хірургія
Операції спрямовані на зменшення масивної надмірної ваги пацієнта і одночасно мінімізацію ризиків для здоров’я, пов’язаних із ожирінням. Це впливає не тільки на суглоби пацієнта, але ще більше на метаболічну ситуацію, тому баріатричну хірургію вже називають «метаболічною хірургією». Операція за словами професора доктора Рудольф А. Вайнер, м. Франкфурт, не тільки досягає активної профілактики діабету 2 типу, але вже очевидні метаболічні зміни можуть бути скасовані.
Навіть діабет 2 типу, який виник, можна вилікувати, якщо він не існував більше 15 років, пише лікар у “Спектрі ожиріння”. На додаток до діабету, хірургічне вживання ожиріння та індуковане ним, як правило, масове зниження ваги можуть нормалізувати інші метаболічні розлади, пов’язані з ожирінням.
Тим не менше, цей спеціальний хірургічний метод лише повільно застосовується в цій країні. Вайнер щодо цього: "За кількістю хірургічних втручань на душу населення Німеччина все ще посідає нижчі місця в Європі", - сказав лікар.
Висока супутня патологія, менша тривалість життя
Згідно з останнім опитуванням охорони здоров’я 2003 року, від одного до майже двох відсотків населення Німеччини страждає на масове ожиріння. Це відповідає понад 800 000 людей. Вони мають дуже високий ризик серцево-судинних ускладнень, включаючи інфаркти та інсульти, але також мають великий ризик апное сну та дегенеративних захворювань скелета.
Супутня патологія не є винятком при захворюванні ожирінням, це правило. Ризик смертності постраждалих у шість-дванадцять разів перевищує ризик смертності серед нормальної популяції. Це скорочує тривалість життя в середньому на дванадцять років для чоловіків та дев'ять років для жінок.
Метою є зменшення смертності
На думку хірурга, ризик смертності міг би бути значно покращений, якщо на ранніх етапах було зроблено адекватне втручання, і, наприклад, вага тіла різко зменшилася за допомогою хірургічного втручання. Однак щороку в цій країні проводиться лише близько 1200 баріатричних операцій. Згідно з опитуванням Федеральної асоціації медичних технологій (BVMed), показник операцій на душу населення в Німеччині становить 3,6 операцій. В інших країнах він значно вищий: рівень втручань на душу населення в Австрії становить 23,5, а у Франції навіть 26,9.
Поточний звіт HTA (Оцінка технологій охорони здоров’я), проведений Німецьким інститутом медичної документації (DIMDI), показав, що операція з ожирінням є доцільною як для пацієнтів, так і для страховиків. Оцінено 25 медичних та 7 економічних досліджень з питань ожиріння. Результат звіту: Надзвичайно вгодовані люди отримують користь від зниження супутньої захворюваності та, насамперед, зменшення діабету. "Можна припустити зниження смертності", - підсумовує звіт. Хірургія ожиріння також виявляється економічно ефективною.
Це також зменшує хропіння та покращує апное уві сні, як підтверджує іспанське дослідження. Австрійське дослідження також показує значні гормональні зрушення після операції з ожирінням, які, безсумнівно, мають сприятливі метаболічні наслідки. Відповідно до цього вісім із десяти хворих на цукровий діабет, що страждають ожирінням, після операції більше не потребують ліків для зниження рівня цукру в крові.
Результат дослідження SOS (Шведське дослідження ожиріння), яке демонструє чіткі переваги виживання при баріатричній хірургії, є більш оптимістичним, ніж у звіті HTA, щодо зменшення надмірної смертності людей з надзвичайною ожирінням. У дослідження було включено близько 4000 пацієнтів з ІМТ більше 34. Половина з них була оперована, інша половина отримувала консервативне лікування. Контрольна група втратила в середньому два відсотки ваги свого тіла, але оперовані пацієнти втратили 32 відсотки (шлунковий шунтування). Протягом десятирічного спостереження в контрольній групі було 129 смертей проти лише 101 смерті в групі оперованих пацієнтів. Відповідно, приблизно кожну четверту - навіть кожну третю смерть можна запобігти операції.
Де світло, там і тінь
Цьому протидіють дослідження, які повідомляють про 58-відсотковий підвищений ризик самогубства у оперованих пацієнтів. Американське дослідження, яке відслідковувало долю понад 16 000 пацієнтів після баріатричної операції з 1995 року, також ставить під сумнів переваги для серцево-судинної захворюваності та смертності. Дослідження продемонструвало, що, незважаючи на хірургічне втручання, значно більше пацієнтів із сильним ожирінням, що померли, протягом періоду спостереження і що причиною смерті було зазначено непропорційно велику кількість серцевих захворювань.
Крім того, було встановлено, що 45 із 440 смертей були неприродними. З них 16 були самогубствами, що відповідає 4 відсоткам, і 14 випадків смерті від наркотиків, що становить 3 відсотки смертей. Таким чином, обидва параметри були набагато частішими, ніж можна було очікувати, виходячи з даних нормальної сукупності.
Існують також вказівки на те, що порушення всмоктування не є незначним навіть при обмежувальних процедурах: це може призвести до порушень всмоктування вітамінів і мікроелементів, таких як кальцій і цинк, що крім загальної нестачі вітамінів і мінералів також має наслідком остеопороз прихильність.
Шлункова смуга
Існують, в основному, різні варіанти хірургічних методів: хірургічне застосування шлункової пов’язки є однією з обмежувальних процедур, тобто однією з операцій, завдяки якій надходження їжі практично примусово обмежується. Метод розроблений американськими хірургами. Шлункову стрічку тепер також можна розмістити за допомогою лапароскопічної процедури, яка мінімізує ризик хірургічного втручання.
Під час процедури шлунок стискається смужкою трохи нижче переходу від стравоходу, так що створюються практично дві зони - верхня частина шлунка, так званий лісомах (мішечок), а решта шлунка нижче звуження (стома).
Зменшуючи шлунок, стінка шлунка в мішечку значно розтягується при споживанні їжі, а сигнал про насичення подається набагато раніше. Пацієнт більше не відчуває голоду і неминуче зменшить споживання їжі.
Як правило, інтегрований аеростат, який можна заповнити після операції через систему порту. Це означає, що стягнутість шлункової смужки також може змінюватися згодом і, таким чином, викликати відчуття ситості під час їжі ще раніше. Крім того, так звані дистанційно керовані шлункові стрічки, тобто пристрої, за допомогою яких діаметр смужки може бути змінений зовні навіть після хірургічної процедури без прокладання портової системи, все ще перебувають на експериментальній стадії.
Після операції пацієнти спочатку отримують рідку їжу і поступово переходять на тверду їжу. Як правило, відбувається швидке зменшення ваги, оскільки шлункова стрічка практично змушує пацієнта добре пережовувати їжу, що додатково сприяє зменшенню кількості поданої їжі.
Перев'язка шлунка зараз вважається безпечною хірургічною процедурою, післяопераційна летальність становить менше 0,2 відсотка. Серйозні ускладнення, такі як вивих зв’язок в результаті поглинання занадто великої кількості їжі, трапляються рідко, але тоді зазвичай потрібно нове втручання. Однак рівень додаткових необхідних операцій через ускладнення становить від 10 до 20 відсотків.
Показання до шлункової смуги спостерігаються у Німеччині з ІМТ понад 40 кг/м3 та з ІМТ понад 35 кг/м3, якщо вже існує супутня патологія. Вікові обмеження - 18 і 60 років. Величезна надмірна вага, мабуть, існувала більше п'яти років, принаймні п'ять серйозних спроб дотримання дієти, мабуть, були невдалими, і слід очікувати належної відповідності пацієнта.
Важливою є адекватна освіта пацієнта. Крім того, перед процедурою необхідний детальний харчовий аналіз. Оскільки, якщо ожиріння в основному обумовлене вживанням великої кількості солодощів (любителя поту) або безалкогольних напоїв, розміщення шлункової стрічки не буде успішним.
В іншому випадку зниження ваги на 40-60 відсотків за один-два роки є реальним. Зі зменшенням маси тіла гіпертонія, дисліпідемія та супутні проблеми із суглобами зазвичай покращуються.
Рукавна резекція шлунка
Так звана рукавна гастректомія, при якій шлунок хірургічно зводиться до вертикальної трубки, дотримується аналогічного принципу, як шлункова смуга. На відміну від шлункової стрічки, яку можна видалити хірургічним шляхом, рукав шлунка зберігається на все життя.
Шлунковий шунтування
Зокрема, в США операція шлункового шунтування, також відома як шунтування шлункового шунтування Roux-en-Y, або коротко шлунковий шунтування RNY, вже не є звичайною процедурою практичного забезпечення зниження ваги у пацієнтів із ожирінням. Під час операції також утворюється своєрідний мішечок, який, проте, не продовжується в шлунок, а направляється через анастомоз у петлю тонкої кишки. Таким чином, шлунок також стабільно зменшується в розмірах і починається зменшення ваги. Однак, крім зменшення кількості споживаної їжі, спостерігається і мальабсорбція, так що після цього пацієнт повинен бути під наглядом, щоб переконатись у відсутності дефіциту щодо білкового, вітамінного та електролітного балансу. Якщо це так, його слід замінити відповідно.
Процедура, очевидно, є дещо більш ризикованою, ніж встановлення шлункової смужки; повідомляється, що періопераційна смертність становить менше одного відсотка. Однак побоюються інфекцій рани, які трапляються з частотою до 25 відсотків, а також витоку анастомозу, ускладнення з високим рівнем смертності.
Вибір хірургічного методу
Як лапароскопічні втручання тепер можливі як перев’язка шлунка, так і шунтування шлунка. Коли обрати яку процедуру, залежить від індивідуальних обставин пацієнта, супутніх захворювань, ступеня ожиріння і, зрештою, від досвіду відповідного хірурга.
Комплексне обслуговування пацієнтів
Незалежно від того, яка з двох загальних процедур обрана, завжди потрібен комплексний догляд за пацієнтом. Це відбувається в мультидисциплінарній групі, до складу якої повинні входити не тільки хірург, а й лікар загальної практики, гастроентеролог, дієтолог та психолог. Оскільки, незалежно від потенційних фізичних ускладнень, незважаючи на успішне зниження ваги та пов'язане з цим поліпшення якості життя, психологічні та соціальні проблеми можуть виникати в довгостроковій перспективі, що в ідеалі слід розпізнавати та лікувати на ранніх термінах.
За словами вченого, подальший догляд настільки ж складний, як і після трансплантації органу: огляди необхідні в перший рік після процедури через один і через три, шість, дев'ять і дванадцять місяців, після чого інтервали можна продовжувати до кожних шести місяців та щороку.
Автор розділу "Огляд" із задоволенням відповідає на запитання щодо ваших внесків
Крістін Веттер
Вул.Меркеніхера 224
50735 Кельн