Хірургія печінки (гепатектомії)

I. Принципи гепатектомії

Його принцип полягає у проведенні повного висічення всіх пухлинних уражень, залишаючи принаймні 30% добре васкуляризованої непухлинної печінкової паренхіми. Збереження достатньої кількості непухлинної печінки є необхідною умовою уникнення післяопераційної печінкової недостатності. Крім того, резекція печінки виправдана лише в тому випадку, якщо вона завершена.

Єдиним винятком з цього принципу є 2-стадійна гепатектомія, принцип якої полягає в тому, що при множинних пухлинах, які не можуть бути резековані на одній стадії, резекція деяких пухлин на першій стадії гепатектомії, чекає регенерації печінка.залишок та повна резекція пухлини як другий етап.

У всіх випадках висічення пухлини в ідеалі повинно включати запас міцності близько 1 см непухлинної тканини, щоб мінімізувати ризик місцевого рецидиву.

Перед проведенням гепатектомії, особливо щодо пухлини, хірургу потрібні певні обстеження.
Біологічно він попросить у вас повний аналіз крові, дозування печінкових ферментів, білірубіну та рівня протромбіну, щоб дослідити вашу згортання. У разі злоякісної пухлини вона також потребуватиме дозування альфафетопротеїну, АПФ та CA 19-9. Необхідними рентгенологічними дослідженнями є торакоабдомінальне сканування, яке часто поєднується з МРТ.

II. Загальне лікування гепатектомій

Гепатектомія завжди проводиться під загальним наркозом. пацієнт лежить на операційному столі з легким перекотом вліво, лівою рукою на 90 ° до тіла, а правою рукою поруч з тілом. Для контролю мочевиділення встановлений сечовий катетер. Настій поміщають у велику вену на шиї, яка називається яремною веною.

Розріз - правий підребер’я, можливо, розширений ліворуч. Лінія розрізу йде по краю ребер. Можна робити гепатектомії під лапароскопією до тих пір, поки це легко, щоб не піддавати пацієнта ризику (ліва лобектомія або люмпектомія)

Після того, як черевна порожнина відкрита, для початку необхідно зробити інтраопераційне УЗД печінки, щоб виявити пухлину, нерозпізнану доопераційними обстеженнями.

Потім печінка звільняється від усіх її зв’язок, щоб її мобілізувати. Печінка є дуже васкуляризованим органом і її структура дуже тендітна. Коли ви ріжете печінку, вона сильно кровоточить. Кровотеча є найпоширенішим і найсерйознішим ускладненням гепатектомії. Щоб зменшити кровотечу, на печінкову ніжку потрібно накласти затискач, щоб розчавити ворітну вену та печінкову артерію та зупинити приплив крові до печінки. Печінку можна затискати протягом 1 години, не завдаючи шкоди.

Лінія розрізу слідує за анатомічними тріщинами для проведення регульованої гепатектомії. Існує кілька типів пристроїв, що використовуються для розрізання печінки, але жовчні протоки та судини повинні бути вибірково пов’язані.

Після розтискання часто потрібно робити додатковий гемостаз на ділянці, яка повинна бути повністю сухою і, нарешті, після операції. В кінці процедури роблять рентген жовчних проток, щоб забезпечити цілісність жовчного дерева решти печінки. Також до зрізу зрізу можна встановити дренаж, але це не систематично.
Стіна за планом закрита, і пацієнт заноситься у спальний кабінет.

III. Оперативне спостереження після гепатектомії

Пацієнта направляють у відділення інтенсивної терапії, де він проведе в середньому 48 годин.

Якщо його не розбудили в кімнаті для відновлення, його поступово розбудять в реанімації. Він несе інфузію, сечовий катетер, але шлункову зонд видаляють після пробудження. Артеріальний тиск, пульс та інші серцево-судинні параметри постійно контролюються електронними пристроями, які передають результати на екран.

Основними 2 ускладненнями, які можуть виникнути під час перебування в реанімації, є:

кровотеча, яка, якщо вона значна, потребуватиме переливання та/або повторної операції

Печінкова недостатність, пов’язана з об’ємом видаленої печінки та станом печінки перед операцією (наявність цирозу). Ця печінкова недостатність, як правило, є тимчасовою і не дуже серйозною, якщо вона не зберігається після п’ятого дня. Якщо ці ризики усунути, пацієнта переводять у традиційне стаціонарне відділення, де він перебуватиме 8-10 днів. Пацієнт заправлятиметься, як тільки кишковий транзит відновиться, сечовий катетер буде швидко видалений, черевний стік з 4-го дня, якщо він нічого не дасть. Моніторинг буде клінічним (температура, артеріальний тиск, обстеження рубців) та біологічним (фактори згортання, ферменти печінки, білі та еритроцити).

У цей період можуть виникнути два конкретні ускладнення:

Біліарний свищ: жовч протікає через стік (рідина жовтого кольору). Якщо потік низький, цей свищ мимовільно висохне. У разі сильного потоку він утворює виразку великої жовчної протоки. Пацієнту не потрібно повторно оперувати. Ці нориці лікуються ендоскопічно, всуваючи пластиковий протез в основну жовчну протоку, який буде видалений після висихання нориці.

колекція на зрізі: це може бути гематома або жовчнокислий збір (ми говоримо про біліому), інфікований. Клінічно хворий гарячковий, іноді соромиться дихати. Рівень лейкоцитів у крові високий, а лабораторні дослідження печінки порушені. Сканер дає змогу поставити діагноз та лікувати цей абсцес шляхом черезшкірного дренування під місцевою анестезією.

Результати гепатектомії:
В експертних центрах післяопераційна смертність в основному зумовлена великими гепатектоміями. Це менше 3%. Для незначних гепатектомій смертність майже дорівнює нулю (менше 0,5%). У Сен-Антуані 120 пацієнтів перенесли велику гепатектомію протягом 2009 року; 2 пацієнти померли. Усі вони мали патологічну печінку з передопераційною печінковою недостатністю.

Рівень ускладнень (захворюваність) коливається від 20 до 10%. Серйозні ускладнення (вимагають повторної операції) страждають лише у 5% пацієнтів.

IV. Тип гепатектомії

Ця 8-сегментна конфігурація визначає анатомічні або регульовані гепатектомії на відміну від атипових гепатектомій (найчастіше люмпектомій).