Хлорталідон проти гідрохлоротіазиду для лікування первинної артеріальної гіпертензії - Інтернет
фон
Показано, що медикаментозна терапія артеріальної гіпертензії (після початкових або паралельних заходів щодо зміни способу життя) знижує смертність та ризики серцево-судинних подій (інфаркт міокарда, інсульт), гіпертонічну хворобу серця або серцеву недостатність. У лікуванні гіпертонії діуретики відіграють важливу роль як комбінована терапія, так і як монотерапія. Найбільш широко призначаним діуретиком у всьому світі є тіазидний діуретик гідрохлоротіазид (HCT). Практика призначення в Німеччині не є винятком: HCT призначається більш ніж у 30 разів частіше, ніж хлорталідон (CTDN) [1], хоча роками вже обговорювалося, що CTDN може перевершувати HCT щодо зниження артеріального тиску та серцево-судинних кінцевих точок. Тому неправильно призначати гідрохлортіазид так часто?
методологія
Прагматичний пошук літератури в найбільшій медичній базі даних Medline (PubMed; Національна медична бібліотека США, Національний інститут охорони здоров’я) шукав прямих порівняльних досліджень між ІКТ та CTDN, а також мета-аналізів, систематичних оглядів та коментарів/редакційних матеріалів.
Гідрохлортіазид та хлорталідон - антигіпертензивні препарати з самого початку
Гідрохлоротіазид (HCT) був затверджений ще в 1958 році, що робить його одним із перших антигіпертензивних препаратів. Вже в 1967 р. Рандомізоване, контрольоване плацебо дослідження кінцевих точок (Кооперативна дослідницька група з питань антигіпертензивних препаратів [2]) продемонструвало, що антигіпертензивне лікування за допомогою НСТ може запобігти серцево-судинним подіям у пацієнтів з важкою діастолічною гіпертензією. У 1970 р. Такий же ефект був показаний для пацієнтів з помірною діастолічною гіпертензією [3]. Сприятливі результати лікування ГКТ були підтверджені Європейською робочою групою з високого кров'яного тиску у літніх людях 1985 р. [4].
Ці дані надали HCT помітну роль у лікуванні артеріальної гіпертензії дуже рано. У той же час, однак, дослідження на пацієнтах молодшого віку з низьким серцево-судинним ризиком можуть продемонструвати лише помірний ефект лікування або недостатньо забезпечені цим питанням. Дослідження в Осло, проведене в 1980 році після 66 місяців спостереження, не показало значної користі від щоденного прийому 50 мг HCT порівняно з плацебо для кінцевих точок смертності від усіх причин, серцево-судинної смертності та серцево-судинних подій (пацієнти з початковим значенням систолічного артеріального тиску від 150 до 179 мм рт. Ст.) [5 ]. Лише цереброваскулярні події мали місце значно рідше у групі втручання.
CTDN був затверджений через два роки після ІКТ. Дослідження кінцевих точок лікування гіпертонії, які були опубліковані набагато пізніше, пояснюють, серед іншого, “лідерство” HCT на ринку антигіпертензивних препаратів. Ефективність кінцевої точки також була продемонстрована для CTDN у кількох великих дослідженнях, але переважно не у порівнянні з окремим плацебо, а з плацебо плюс/або порівняльною терапією. Тут слід особливо згадати дослідження SHEP (Систолічна гіпертонія у програмі для літніх людей) [6] та дослідження ALLHAT (Антигіпертензивне та гіпотензивне лікування для запобігання дослідженню серцевого нападу) [7].
Порівняння між HCT та CTDN: клінічно значущі кінцеві точки
Хоча MRFIT часто цитують, щоб продемонструвати перевагу CTDN над HCT, цей висновок зазнав критики. Не було рандомізованого введення HCT або CTDN, так що результати також могли бути віднесені до характеристик дослідницьких центрів, які не реєструвались, або інших незрозумілих факторів. Крім того, CTDN вводили частіше у більш високій дозі, і пацієнти CTDN - випадково - майже вдвічі частіше потрапляли до групи втручання MRFIT, тому вони отримували більш інтенсивні рекомендації щодо зміни факторів способу життя. Такі побічні ефекти, як гіпокаліємія та гіперурикемія, були більш поширеними серед пацієнтів, які отримували CTDN, що не дивно з огляду на більш високі дози CTDN. [8-й]. У межах групи втручання не було статистично значущої різниці між CTDN та HCT щодо серцево-судинних подій (aHR 0,79 [95% ДІ: 0,59–1,08]). Тому сумнівно, чи достатньо цих даних, щоб надати перевагу CTDN. Тим не менше, різні мета-аналізи, що включають це дослідження, приходять до висновку, що CTDN перевершує HCT [9, 10]. Автори, які оцінюють це дослідження, критично не мають такої чіткої рекомендації [11, 12].
Непрямі докази неповноцінності HCT як антигіпертензивного діуретику показує дослідження ACCOMPLISH, в якому пацієнти з високим ризиком артеріальної гіпертензії мали ефективніші результати при комбінації амлодипіну та беназеприлу, ніж при HCT та беназеприлі [14].
Порівняння між HCT та CTDN: зниження артеріального тиску
Оскільки немає прямих порівняльних досліджень з достатньою кількістю випадків між цими речовинами щодо клінічно значущих кінцевих точок, зниження артеріального тиску можна розглядати порівняно.
Щодо останнього аспекту опубліковано поточний огляд Кокрана, який стосується насамперед дозозалежного зниження артеріального тиску і, по-друге, небажаних ефектів (ADR) на калій у сироватці крові, сечову кислоту або цукор у крові [15]. Робота включає 60 рандомізованих подвійних сліпих досліджень діуретиків проти плацебо з використанням шести різних тіазидних діуретиків (достовірні дані лише для HCT, CTDN та індапаміду). Учасниками були 11 282 пацієнти середнього віку 55 років, які лікувались протягом восьми тижнів. Огляд показав, що тільки HCT мав дозозалежний ефект на артеріальний тиск (з 6,25 мг було досягнуто зниження на 4/2 мм рт.ст., з 12,5 мг 6/3 мм рт.ст., з 25 мг 8/3 мм рт. 50 мг 11/5 мм рт. Ст.).
На відміну від HCT, CTDN розвиває максимальне зниження артеріального тиску навіть у найнижчій дозі (12,5 мг), збільшення дози, що перевищує максимум 25 мг, не мало подальшого ефекту. 12,5 мг CTDN спричинили зниження артеріального тиску між 8/4 і 10/4 мм рт. Ст. І були майже такими ж ефективними, як 50 мг HCT.
Усі досліджені речовини знижували вміст калію в сироватці крові залежно від дози та підвищували вміст сечової кислоти, загального холестерину та тригліцеридів, також залежно від дози. Збільшення рівня цукру в крові можна було чітко продемонструвати лише для CTDN.
Багато результатів, досягнутих тут, відомі роками. Мета-аналіз 2012 року вже вивчав різну антигіпертензивну ефективність трьох діуретиків HCT, CTDN та бендрофлуметиазиду та оцінював 1,4 мг, 8,6 мг та 26,4 мг як необхідну дозу для зниження артеріального тиску на 10 мм рт. Ст. [16].
Однак опубліковано три порівняльних дослідження з низьким числом випадків [17, 18, 19]. Було проведено порівняння 2 х 50 мг CTDN проти 1 х 100 мг HCT [17, 18] та 1 x 12,5–25 мг CTDN проти 25–50 мг HCT [19]. У жодному з досліджень не було різниці між цими двома речовинами.
Підсумкова оцінка
На поточні дані та докази не можна остаточно відповісти на питання, чи слід надавати перевагу CTDN або HCT при лікуванні гіпертонії. Британський національний інститут досконалості здоров’я та догляду (NICE) бачить переваги для CTDN з огляду на наявні ретроспективні порівняльні дослідження та рекомендує у своєму керівництві використовувати CTDN у дозі 12,5–25 мг на добу або індапамід замість HCT або бендрофлуметиазиду. NICE рекомендує тіазидні діуретики в початковій терапії як препарат другої лінії, якщо антагоніст кальцію не переноситься [20]. Ця рекомендація ще не знайдена в німецьких рекомендаціях (наприклад, терміни дії, що закінчилися, Німецької ліги гіпертонії та Німецького товариства гіпертонії [21]). Публікація Національних рекомендацій з догляду за гіпертонією анонсована лише на 2015 рік [22].
Найважливіші відмінності між HCT та CTDN можна узагальнити наступним чином [23]:
Конфлікт інтересів: жодного не вказано.
Професор доктор мед. Андреас Сеніхсен
Інститут загальної медицини та сімейної медицини
1. Освальд Н, Мюльбауер Б. Діуретики. В: Schwabe U, Pfaffrath D (ред.). Звіт про призначення ліків 2014. Берлін, Гейдельберг: Спрінгер, 2013: 651–65
2. Кооперативна дослідницька група з питань антигіпертензивних препаратів адміністрації ветеранів. Вплив лікування на захворюваність та гіпертонію: результати у пацієнтів з діастолічним тиском у середньому від 115 до 129 міліметрів ртутного стовпа. ДЖАМА 1967; 202: 1028-1034
3. Кооперативна дослідницька група з питань антигіпертензивних препаратів адміністрації ветеранів. Вплив лікування на захворюваність та гіпертонію: результати у пацієнтів з діастолічним артеріальним тиском у середньому від 90 до 114 мм рт. Ст. JAMA 1970; 213: 1143-1152
4. Amery A, Birkenhäger W, Brixko P, et al. Смертність та захворюваність є результатами Європейської робочої групи з питань високого кров'яного тиску в процесі похилого віку. Lancet 1985; 1: 1349-1354
5. Гельгеланд А. Лікування легкої гіпертонії: п’ятирічне контрольоване дослідження наркотиків. Дослідження в Осло. Am J Med 1980; 69: 725-732
6. Кооперативна дослідницька група SHEP. Профілактика інсульту антигіпертензивним медикаментозним лікуванням у людей похилого віку з ізольованою систолічною гіпертензією: кінцеві результати Систолічної гіпертензії у літніх людей (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255-3264
7. Співробітники та координатори ALLHAT спільної дослідницької групи ALLHAT. Основні результати у пацієнтів з гіпертонічною хворобою високого ризику, рандомізованих на інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту або блокатор кальцієвих каналів проти діуретиків: антигіпертензивне та гіпотензивне лікування для запобігання дослідженню серцевого нападу (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-2997
8. Дорш М.П., Гіллеспі Б.В., Еріксон С.Р. та ін. Хлорталідон зменшує серцево-судинні події порівняно з гідрохлоротіазидом. Ретроспективний когортний аналіз. Гіпертонія 2011; 57: 689-694
9. Roush GC, Holford TR, Guddati AK. Хлорталідон порівняно з гідрохлоротіазидом для зменшення серцево-судинних подій. Систематичний огляд та мережевий мета-аналіз. Гіпертонія 2012; 59: 1110-1117
10. DiNicolantonio JJ. Гідрохлоротіазид: чи це розумний вибір? Expert Opin Pharmacother 2012; 13: 807-814
11. Нефф К.М., Наварскас Дж. Гідрохлоротіазид проти хлорталідону при лікуванні гіпертонії. Cardiol Rev 2010; 18: 51-56
12. Ернст М.Є., Мозер М. Застосування діуретиків у хворих на гіпертонію. N Engl J Med 2009; 361: 2153-2164
13. Dhalla IA, Gomez T, Yao Z, et al. Хлорталідон проти гідрохлоротіазиду для лікування гіпертонії у літніх людей Ann Intern Med 2013; 158: 447-455
14. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Беназеприл плюс амлодипін або гідрохлоротіазид для гіпертонії у пацієнтів з високим ризиком. N Engl J Med 2008; 359: 2417-28
15. Мусіні В.М., Назер М., Бассетт К та ін. Ефективність монотерапії тіазидними діуретиками при первинній гіпертензії при зниженні артеріального тиску. Кокранівська база даних систематичних оглядів 2014, випуск 5. Арт. №: CD003824
16. Петерзан М.А., Харді Р., Чатурведі Н, Хьюз А.Д. Мета-аналіз співвідношення доза-реакція гідрохлоротіазиду, хлорталідону та бендрофлуметиазиду на артеріальний тиск, калій у сироватці крові та урати Гіпертонія 2012; 59: 1104-1109
17. Bowlus WE, Langford HG. Порівняння антигіпертензивної дії хлорталідону та гідрохлоротіазиду. Clin Pharmacol Ther 1964; 5: 708-11
18. Фіннерті Ф.А. Подвійне сліпе дослідження хлорталідону та гідрохлоротіазиду у амбулаторних пацієнтів із легкою гіпертензією. Ангіологія 1976; 27: 738-44
19. Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ та ін. Порівняльний антигіпертензивний ефект гідрохлоротіазиду та хлорталідону на амбулаторний та офісний артеріальний тиск. Гіпертонія 2006; 47: 352-8
20. Національний центр клінічного орієнтування. Гіпертонія: клінічне лікування первинної гіпертензії у дорослих. 2011. www.nice.org.uk/guidance/cg127/evidence/cg127-hypertension-full-guideline3 (останній доступ здійснено 3 листопада 2014 року)
21-а німецька Ліга високого тиску, е.В. DHL - Німецьке товариство гіпертонії. Рекомендації з лікування артеріальної гіпертензії. Реєстр AWMF No 046/001; 2008. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/046–001_S2_ Verwaltung_der_arterielle_Hyperto nie_abgelaufen.pdf (останній доступ здійснено 3 листопада 2014 р.)
22. Ollenschläger G, для програми NVL від BÄK, KBV та AWMF. Національний настанова щодо догляду за гіпертонією. Реєстраційний номер nvl - 009. Заплановане завершення 1.8.2015. http: // www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/nvl-009.html (останній доступ здійснено 3 листопада 2014 р.)
23. Приготування ММ. Тіазидні діуретики при високому кров’яному тиску: гідрохлортіазид або хлорталідон? Вигоди DEGAM з 24 серпня 2014 року
1 Інститут загальної медицини та сімейної медицини, Університет Віттена/Гердеке, Віттен
2 Кафедра загальної медицини Фрайбурзького університету
Стаття, що рецензується, подана: 05.11.2014, прийнята: 24.11.2014