холедохолітіаз

холедохолітіаз зазвичай це ускладнення жовчнокам’яної хвороби, що виникає внаслідок міграції каменю в холедох. Іноді камені можуть утворюватися незалежно від холедоха.

етіологія

Зазвичай холедохолітіаз виникає внаслідок міграції каменю жовчного міхура через кістозну протоку. Те, що цей розрахунок походить із жовчного міхура, підтверджується:
- форма каменю (муриформна або багатогранна);
- невеликий діаметр і низька консистенція;
- хімічний склад (присутній високий рівень холестерину).

Для розрахунків, які формуються з самого початку на рівні холедоха, існують певні характеристики, такі як:
- Вони являють собою пігментовані камені;
- Вони більш об’ємні, ніж ті, що надходять з жовчного міхура, з більшим діаметром, ніж кістозна протока;
- Їх структура представлена центральним ядром (яке має ідентичний склад із камінням у жовчному міхурі), навколо якого осідали жовчні пігменти та солі кальцію з холедохальної жовчі.

Первинні холедохальні камені він дуже рідко утворюється в холедоху, оскільки на цьому рівні відсутні сприятливі умови для літогенезу. Існують певні морфологічні ознаки, що підтверджують належність числення в кольдек, а саме:
- мають яйцеподібну форму;
- є негранованими або мають циліндричну форму "в кінці сигарети";
- мають жовтувато-коричневий, землистий колір, розсипчасті та хімічно складаються з білірубінату кальцію і мають низьку кількість холестерину.

Наявність холедохальних каменів зазвичай супроводжується розширенням основних жовчних проток. Можуть відбуватися мобілізації конкременту на рівні сосочка, домагаючись появи «гантелі», один кінець розташований на рівні головних жовчних проток, а інший - на рівні дванадцятипалої кишки.

Клінічна картина

Холедохальний літіаз може протікати безсимптомно або може мати клінічну картину холангіту.
З клінічної точки зору, наявність холедохолітіазу - це наявність тріада Шарко: лихоманка, що супроводжується ознобом, жовтяницею та болем у правому підребер’ї.

Камені холедоху також можуть надходити з внутрішньопечінкових жовчних проток. Первинні - це пігментовані камені, які зазвичай здаються проксимальнішими від стенозу одного з двох печінкових проток або загальної печінки. Внутрішньопечінкові камені мають особливий характер: більший камінь перешкоджає каналу, а після нього є інші менші камені.

Клінічно існує кілька форм холедохолітіазу.

Форма жовтяниці
Наявність каменю в холедоху визначає у досить великій кількості випадків появу жовтяниці. Серед маніфестних форм ми виділяємо:
- жовтяниця, що виникає після включення каменів у сосочок;
- Холедохальний літіаз, асоційований з гострим холециститом;
- Холедохальний літіаз, асоційований з внутрішньопечінковим літіазом;
- Форма з ізольованою жовтяницею;
- Холедохальний літіаз, асоційований з гострим панкреатитом;
- Літіаз з гострим ангіоколітом.

Для класична форма характерною є наявність тріади Шарко-Вільяра: біль, лихоманка, жовтяниця.
Біль розташовується в правому підребер'ї, в панкреатично-холедохальному трикутнику Шафрара, виникає через 3-5 годин після ситного прийому їжі, дуже часто вночі. Іноді біль може бути присутнім в епігастрії, з іррадіацією в плече та лівий підребер’я. Характер болю - живий суцільний судоми з загостренням при мобілізації чи тиску. Тривалість варіюється від кількох годин до кількох днів.
Лихоманка, якщо вона виникає, досягає значень 38-39 градусів Цельсія і супроводжується ознобом.
Жовтяниця настає приблизно через 24 години після кольок і має низьку інтенсивність, коливаючись залежно від мобілізації каменів. Сеча гіперхромна, стілець гіпохолітичний, шкіра свербить. Зникнення жовтяниці супроводжується зменшенням гепатомегалії з нормалізацією кольору стільця.

Інша клінічна форма обумовлена включенням каменю в сосочок. Характеризується наявністю жовтяниці. Перешкода на рівні сфінктера Одді викликає розширення магістральної жовчної протоки вгору за течією, із збільшенням жовчного тиску, що визначає встановлення кольок. Біль залежить від людини, і жовтяниця інтенсивніша і триваліша, ніж у попередній формі. Набряк каменю, як правило, через застій визначає появу інфекції, яка проявляється лихоманкою та ознобом, що ще більше змінює загальний стан. Стільці аколічні. Іноді ця форма може ускладнитися появою гострого панкреатиту.

Холедохолітіаз з гострим холециститом це проявляється через:
- Жовтяниця;
- Поширення холедохо-панкреатичної зони.

Холедохолітіаз, асоційований з внутрішньопечінковим літіазом
Камені можуть мігрувати з жовчного міхура або автохтонні.

Гострий панкреатит є ще одним ускладненням, яке може виникнути при холедохолітіазі і виникає вторинно внаслідок непрохідності пухирів, спричиненої міграцією каменів у дванадцятипалої кишці.
Клінічна картина характеризується жовчними коліками, жовтяницею або субіктером та болем з іррадіацією в бруску на рівні верхнього черевного дна.

Інші замасковані форми холедохального літіазу

Замасковані форми холедохолітіазу представлені:
- Форма з незначними холедохальними ознаками;
- Форма з прихованим холедохальним літіазом, асоційованим з явним везикулярним літіазом;
- Чисто гарячкова форма;
- Диспептична форма;
- Какетируюча форма;
- Прихована форма.

Форма з незначними ознаками холедохуЦе проявляється жовчною колікою, пов’язаною із субфебрильними спалахами з дискретною склерою підкіруса, колурією.
Форма із прихованим холедохальним літіазом асоційований з явним везикулярним літіазом може бути у вигляді чистого болю або у формі прихованого холедохального літіазу, що супроводжується гострим літіазальним холециститом.
Чисто гарячкова форма це проявляється гарячковою картиною з ознобом, без виявлення будь-якої етіології.
Діагноз - це виключення.
Диспептична форма проявляється в метеоризмі живота, особливо після їжі з високим вмістом жиру, відрижки, порушення транзиту.
У цій ситуації слід проводити диференціальний діагноз з виразковою хворобою, хронічним гастритом, хронічним панкреатитом.
Какетируюча форма - форма, пов’язана з жовчною колікою та помітною втратою ваги.
Прихована форма це абсолютно безсимптомно.

З точки зору анатомічний та клінічний, холедохолітіаз класифікується наступним чином:

1. Проста форма - вона характеризується:
- наявність мігруючих каменів, одиночних або множинних, гранованих і з низькою рихлістю;
- обструкція холедоху часткова або взагалі не існує;
- стінка холедоха не змінена;
- вибором лікування є холедохолітотомія з подальшим зовнішнім дренажем жовчних шляхів.
2. Складна форма характеризується наявністю холедохальних або мігруючих каменів із жовчного міхура, що мають певні характеристики:
- Вони вбудовані в сосочок;
- Вони мігрують у внутрішньопечінкові жовчні протоки;
- Вони містяться в дивертикулі холедоха.

Особливою ситуацією при холедохолітіазі є включення каменів у сосочок. Ця ситуація має кілька етапів:
- I етап = розрахунок повністю вбудований;
- II етап = розрахунок проводиться на рівні кінцевого холедоха, який звужується як до, так і після розрахунку;
- III етап = камінь вбудований у кінцеву кінцівку головної жовчної протоки.

Інша особлива ситуація - включення каменів у дивертикул, розташований у кінцевому холедоху.
Наявність як холедохального, так і внутрішньопечінкового літіазу - також рідкісна ситуація, але також важка для діагностики.
Дуже рідкісною формою холедохолітіазу є злоякісна форма, що характеризується:
- Атонія холедоха;
- Магаколедок;
- Наявність множинних каменів, які можуть досягати рівня внутрішньопечінкових жовчних проток.

діагностика

Клінічне обстеження

Лабораторні дослідження дозволять оцінити маркери холестазу:

1. Білірубін в сироватці крові необхідний для визначення наявності жовтяниці (нормальні значення непрямого білірубіну становлять 0,2-1 мг%, а для прямого 0-0,2 мг%). При перевищенні значення 3 мг% з’являється склеротегументарна жовтяниця, а у 5 мг% - генералізована жовтяниця.
2. Лужна фосфатаза має нормальні значення 20-85 U.I. 100 мл сер. Збільшення його значень свідчить про обструктивну жовтяницю.
3. GGT (збільшений).

Іноді можуть бути підвищені рівні трансаміназ та амілаз плазми.
Також формулу лейкоцитів можна модифікувати: лейкоцитоз з нейтрофілією.
У певних клінічних формах можна проводити посів крові та білікультуру, що зазвичай підкреслює наявність кишкової палички або синьогнійної палички.

Зображення параклінічних досліджень

УЗД - це те, що може ідентифікувати:
- зміни діаметра холедоха (> 7 мм);
- розширення внутрішньопечінкових жовчних проток;
- наявність холедохального конкременту;
- можливо наявність каменів у жовчному міхурі.

Холангіографія проводиться за допомогою ретроградної ендоскопії (CRPE) або за допомогою MRCP-MRI.
CRPE є дуже корисним і його слід застосовувати, коли клінічний та ультразвуковий висновки свідчать про холедохолітіаз. Цим самим маневром встановлюється діагноз, а також лікування шляхом проведення ендоскопічної сфінктеротомії з вилученням каменю через зонд Dormia.
MRCP дуже корисний для встановлення діагнозу, але не може проводити терапію.

Диференціальний діагноз проводиться за допомогою:

1. Новоутворення голови підшлункової залози - частіше зустрічається у людей похилого віку, клінічна картина характеризується: помітною втратою ваги, повільним початком з вираженою склеро-шкірною жовтяницею, збільшенням жовчного міхура. При холедохолітіазі початок раптовий, жовтяниця помірна, а жовчний міхур невеликий.
2. Гепатит, пов’язаний з жовтяницею
3. Рефлекторний спазм сфінктера Одді
4. Вторинний вузликовий рак печінки
5. Гідратичні кісти печінки

Лікування

Лікування холедохолітіазу, як правило, хірургічне і полягає у витягуванні каменів з холедоху.
Метою лікування є видалення жовчного міхура, оскільки він є основним місцем літогенезу, очищення жовчних проток і досягнення оптимального дренажу жовчі.
При проведенні лікування буде врахована анатомо-клінічна форма холедохолітіазу.
Таким чином, буде проведена холедохотомія з послідовним вилученням каменів з подальшим дренуванням Кера.
Іноді можна витягти камінь за допомогою ERCP шляхом ендоскопічної сфінктеротомії за допомогою зонда Dormia.
За наявності гострого гнійного холангіту лікування представлене антибіотикотерапією - Піперацилін може застосовуватися спільно з Гентаміцином, гідро-електролітичним збалансуванням та декомпресією жовчних проток.

Декомпресію можна досягти:
- CRPE зі сфінктеротомією з подальшою екстракцією каменю;
- Носо-жовчна трубка;
- Черезшкірний жовчовідвід;
- Хірургічний.