Хондрокальциноз та артропатії з відкладеннями кристалів пірофосфату кальцію новини 2010
резюме
Хондрокальциноз може протікати безсимптомно або приймати три класичні форми (гостре рецидивуюче запалення, хронічне запалення, з остеоартритом). Ряд захворювань, включаючи гемохроматоз, сімейну гіпокальціуричну гіперкальціємію, гіперпаратиреоз, гіпомагніємію, а також лікування такролімусом або діуретиками можуть схилити до хондро кальцинозу. Діагностична чутливість ультразвуку виявляється кращою, ніж рентгенівська, і КТ корисна при спінальних формах, але виявлення кристалів у синовіальній рідині є важливим, коли це можливо. Нестероїдних протизапальних препаратів та/або глюкокортикоїдів часто буває достатньо для контролю симптомів, але метотрексат (10-20 мг/тиждень) виявляється корисним у тугоплавких формах.
Вступ
Артропатії, спричинені кристалами пірофосфату кальцію, відносно часті, особливо з п'ятдесяти років, і у деяких пацієнтів можуть бути дуже виснажливими. На щастя, кілька останніх досягнень дозволяють нам краще зрозуміти, діагностувати та врешті-решт вилікувати ці патології.
Нозологія - клінічна
Хондрокальциноз суглобів визначається наявністю у суглобах відкладень кристалів пірофосфату кальцію (CPP, для пірофосфату кальцію). Він дуже часто залишається безсимптомним, але може бути пов’язаний з декількома формами артропатій (табл. 1).
Різні форми вираження хондрокальцинозу
Клініка цих артропатій значною мірою визначається тим фактом, що CPP відкладається головним чином у фіброзних та гіалінових суглобових хрящах і, меншою мірою, у сухожиллях, ентезах (вставках зв’язок та сухожиль) та бурсах. Отже, хондрокальциноз особливо вражає суглоби, що містять структури меніска, що складаються з фіброзно-кишкової кістки, такі як коліна, зап’ястя (трикутна зап’ясткова зв’язка) та лобковий симфіз. Участь п'ястно-фалангових суглобів, особливо 2 та 3, плечей, стегон та хребта також часті, а тендиніт, ентезит та бурсит трапляються рідше.
Класичні форми артропатій з відкладеннями кристалів пірофосфату кальцію
Окрім безсимптомного хондрокальцинозу, зараз визнані лише три основні форми артропатій відкладення кристалів PCP, залежно від їх перебігу з часом та ступеня запалення та ураження кісток (табл. 1). Однак точний характер зв'язку між остеоартритом та відкладеннями РРС виглядає невизначеним та складним, і зараз багато фахівців пропонують зберегти лише один описовий термін для відкладень РРС, пов'язаних з остеоартритом.
Кристалічні артропатії CPP також можуть імітувати низку інших ревматизму або артропатій, які не завжди легко розрізнити (Таблиця 2).
Патології, що іноді імітуються артропатіями з відкладеннями кристалів пірофосфату кальцію
Рідкісні форми пірофосфатних відкладень кальцію
Рідко відкладення CPP можуть утворювати псевдопухлини кальцію; у виняткових випадках вони можуть виникати в перикарді і призвести до констриктивного перикардиту або в склеро-хоріоїдальних структурах ока.
Діагностичний
Візуалізація
Стандартна рентгенографія зазвичай показує кальцієву межу в товщі хряща, але лише якщо розмір відкладень є достатнім, чутливість, отже, погана (40-50%). 1
• УЗД суглобів дозволяє візуалізувати відкладення кристалів (тонкі смуги або гіперехогенні плями). Здається, він є більш чутливим, ніж звичайна рентгенологія, 2 але дуже залежить від досвіду оператора. Рентгенографія та ультразвук також дозволяють візуалізувати відкладення РРС з лінійним або ламінованим зовнішнім виглядом у сухожиллях та їх вставках (ахіллове сухожилля, зокрема сухожилля чотириголового м’яза).
• Сканер є найкращим інструментом для візуалізації хондрокальцинозу на поперечній зв'язці атланта (малюнок 1, аспект корончатого зуба) та міжхребцевих дисках.
• МРТ, яка не дуже корисна, однак дозволяє диференціювати артропатію з відкладеннями РРС на хребті від інфекційного спондилодисциту (видимий абсцес) та візуалізувати запальний вплив відкладень на синовію або можливі компресійні ураження спинного мозку.
Аналіз синовіальної рідини
Синовіальна рідина, як правило, запальна з ромбовидними кристалами CPP, як правило, позитивно дволомлюючими; однак подвійного заломлення часто бракує. 3 Чутливість мікроскопічних досліджень кристалів краща, ніж у радіології, але сильно варіюється залежно від досвіду досліджуючого (від 12% до 95%).
Епідеміологія
Поширеність хондрокальцинозу, симптоматичного чи ні, є невизначеною через низьку чутливість часто використовуваних діагностичних тестів. 4 Згідно із звичайною рентгенологією, вона становить близько 4% у віці від 50 до 59 років та 20% від 80 до 84 років. 5
За деякими дослідженнями, поширеність присутності кристалів у синовіальній рідині хворих на ОА перевищує 40%. 4 У літніх людей хондрокальциноз і найчастіше ідіопатичний. Однак існує багато факторів, що сприяють цьому (Таблиця 3), іноді у джерел попередніх форм. Ці фактори включають, зокрема, кілька метаболічних або ендокринних патологій, які спочатку можуть проявлятися як артропатія з відкладеннями КПК.
Фактори, що сприяють відкладенню кристалів пірофосфату кальцію
Патогенез
Патогенез артропатій внаслідок відкладень кристалів CPP складається з двох фаз: 1) утворення та відкладення цих кристалів у хрящовій матриксі та 2) індукування запальних та/або руйнівних реакцій цими кристалами.
Фактори, що сприяють утворенню та відкладенню кристалів пірофосфату кальцію в суглобовому хрящі
Нещодавно було показано, що всі патології, що сприяють хондрокальцинозу, а також старінню (табл. 3), пов'язані зі збільшенням внутрішньосуглобової продукції позаклітинних неорганічних пірофосфатів (PPi), що, здається, є визначальним елементом утворення та відкладення кристалів CPP. 6.7
Крім того, добре описані сімейні форми хондрокальцинозу, важкі з раннім початком, але рідкісні. Визначено два локуси - CCAL1 та CCAL2; CCAL2 відповідає гену ANKH 8.9, який кодує білок, який бере участь у трансмембранному транспорті PPi. 10
Індукція запальної та/або катаболічно-деструктивної реакції
Кристали CPP можуть індукувати активацію та рекрутинг багатьох клітин, включаючи синовіоцити, хондроцити та поліморфно-ядерні нейтрофіли (ПМН), з індукцією декількох цитокінів.
Здається, IL-1β відіграє ключову роль у артропатіях осадження кристалів PPC. 11 Інтерналізовані кристали можуть активувати запальний комплекс (NALP3), що дозволяє proIL-1β дозрівати до активної молекули. IL-1β діє, зокрема, активуючи транскрипцію хемокінів, включаючи IL-8, дуже потужний рекрутер ПМН, і відіграє ключову роль у розвитку структурних уражень. IL-1 також вважається одним з важливих етіопатогенних факторів остеоартриту, що, отже, є особливим випадком, оскільки, здається, сприяє відкладенню CPP і, навпаки, кристали CCP викликають реакції, які можуть призвести до або посилити, процеси артрозу. Тому цілком ймовірно, що з’являться явища порочного кола.
Препарати
Препарати, що сприяють хондрокальцинозу, в основному включають такролімус і тіазидні та петльові діуретики (табл. 3), які зменшують магнезіємію.
Лікування та лікування
Лікування артропатій PPC часто є складним у порівнянні з лікуванням подагри. 12 Концептуально він може націлюватись на зменшення заряду кристалів або придушення процесів запалення та/або руйнування завдяки кристалам. 12
Пошук факторів, що сприяють
Перед фармакологічним лікуванням важливо, особливо у відносно молодих пацієнтів (≤ 55 років), 4 шукати фактори, що сприяють хондрокальцинозу (табл. 3). Звичайно, це дослідження є особливо важливим для гемохроматозу, рання діагностика якого має вирішальне значення.
Відкриття гіпофосфатазії ще не є конкретним, проте рекомбінантні фосфатази можуть бути доступні найближчим часом. Лікування можливого гемохроматозу, гіперпаратиреозу або гіпомагніємії, як правило, не регресує, як тільки було встановлено, асоційовану артропатію PCP.
Лікування проти утворення та осадження кристалів
Очевидно, що ефективних методів лікування, на жаль, немає. Магній, який відіграє важливу роль у активності пірофосфатази та розчинності кристалів CPP, може бути корисним навіть за відсутності гіпомагніємії. Старе контрольоване дослідження показало тенденцію до поліпшення при дозах 30 мекв/день, але це дослідження ніколи не публікувалось.
Лікування проти запалення та деструктивних механізмів, викликаних кристалами
Усі протизапальні методи лікування можуть бути ефективними при артропатіях PPC (табл. 4). На практиці, на жаль, вони часто погано переносяться і недостатні в прийнятних дозах.
Лікування проти запалення та деструктивних механізмів, викликаних кристалами
Колхіцин здатний повністю блокувати утворення IL-1β, можливо, впливаючи на ендоцитоз кристалів та/або їх подачу до інфламасоми. При дозах 1-1,2 мг/добу, РО, здається, зменшує частоту нападів псевдоподагри, але не робить значного впливу на встановлені напади. Кілька зареєстрованих випадків показують, що інгібітори IL-1, такі як анакінра, на відміну від TNF, можуть також мати чудові ефекти. 13 Анти-IL-1 не зареєстровано Swissmedic для цього показання, але пацієнти з особливо важкими та рефрактерними захворюваннями можуть бути направлені до нас для спроби лікування та, якщо це вдається, для отримання препарату.
Метотрексат, у дозах від 10 до 20 мг/тиждень, у поєднанні з фолієвою кислотою в концентраціях 5-10 мг/тиждень, мабуть, має хороші ефекти у деяких пацієнтів з дуже терпимою толерантністю. 14 Він, як правило, добре переноситься навіть літніми людьми, і, схоже, має більше протизапальних ефектів (завдяки індукції ендогенного аденозину), ніж імунодепресивні ефекти при дозах нижче 25 мг/тиждень. Таким чином, ця молекула, яка має перевагу економічності, є хорошою альтернативою, коли більш традиційні методи лікування недостатньо або погано переносяться. Триває контрольоване дослідження, і пацієнтів можна направити до нас. Кортикостероїди, ліки проти IL-1 та метотрексат мають перевагу в тому, що вони можуть потенційно зменшити деструктивні зміни. ■
Практичні наслідки
> Хондрокальциноз, як правило, ідіопатичний, може сприяти гемохроматозу, сімейній гипокальциурической гіперкальціємії, гіперпаратиреозу, гіпомагніємії, прийому такролімусу і, можливо, тіазидних і петльових діуретиків. У ранніх випадках (≤ 55 років) пошук одного з цих факторів є обов’язковим
> Хондрокальциноз може протікати безсимптомно або приймати три класичні форми пірофосфатних кальцієвих артропатій (РСР) (періодичні гострі запальні, хронічні запальні процеси та форми, пов'язані з остеоартритом)
> Кристалічні артропатії PPC також можуть імітувати кілька ревматизмів, включаючи подагру, септичний артрит, ревматоїдний артрит, ревматичну поліміалгію, спондилодисцит та нейрогенні артропатії
> Діагностична чутливість рентгена погана (близько 40%), а ультразвукова краще. Сканер корисний при спинномозкових формах, особливо шийних. Клінічним тестом на вибір є виявлення кристалів у синовіальній рідині
> На даний момент лікування переважно симптоматичне:
Нестероїдні протизапальні засоби та внутрішньосуглобові або системні глюкокортикоїди ефективні і можуть застосовуватися окремо або в комбінації, залежно від тяжкості стану та профілю пацієнта
Колхіцин може бути корисним для запобігання спалаху
Магній можна спробувати як профілактичний засіб
Метотрексат у протизапальних дозах (10-20 мг/тиждень, якщо це можливо підшкірно) може бути ефективним при тугоплавких формах
Бібліографія
Анотація
Хондрокальциноз може протікати безсимптомно або мати три класичні форми (гостре рецидивуюче запалення, хронічне запалення, з остеоартритом). Крім того, кристалічні артропатії CPP можуть імітувати кілька ревматичних захворювань, включаючи поліміалгію, септичний артрит та спондилодисцит. До хондрокальцинозу можуть схильні декілька станів, включаючи гемохроматоз, гіперпаратиреоз, сімейну гіпокальціуричну гіперкальціємію, гіпомагніємію та лікування такролімусом або діуретиками. Діагностична чутливість УЗД здається кращою, ніж рентгенографія, і КТ корисна при спинномозкових формах, але, коли це можливо, ідентифікація кристалів у синовіальній рідині залишається важливою. НПЗЗ та/або глюкокортикоїди часто бувають достатніми для контролю симптомів, але метотрексат у протизапальних дозах (10-20 мг/тиждень) виявляється корисним у тугоплавких формах.