ХОЗЛ 5 важливих етапів у діагностиці та лікуванні

ХОЗЛ: 5 важливих етапів у діагностиці та лікуванні

Вперше опубліковано: 7 березня 2016 р

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

Анотація

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) є важливою причиною смертності та захворюваності, наслідки якої для економіки та суспільства зростають. ВООЗ очікувала, що до 2020 року ХОЗЛ стане третьою причиною загальної смертності, наразі спричиняючи понад три мільйони смертей та 40% адресованості в пневмології (1). Природний розвиток ХОЗЛ підкреслюється частими загостреннями, що спричиняє значні наслідки на короткий та тривалий термін для пацієнтів, а також для системи охорони здоров'я. В даний час ХОЗЛ виявляється задовільно, і більшість випадків діагностується на пізніх стадіях, коли можливості лікування обмежені. Правильний та ранній діагноз ХОЗЛ з наступним лікуванням разом із остаточною відмовою від куріння є ідеальним методом лікування цієї патології.

Резюме

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) є основною причиною смертності та захворюваності, економічні та соціальні наслідки якої зростають. ВООЗ очікує, що до 2020 р. ХОЗЛ стане третьою провідною причиною глобальної смертності, яка наразі припадає на понад три мільйони смертей на рік та 40% звернення до пневмології (1). Природний розвиток ХОЗЛ відзначається частими загостреннями, які спричиняють значні довгострокові та короткострокові наслідки як для пацієнта, так і для системи охорони здоров'я. В даний час ХОЗЛ не виявляється задовільно, і більшість випадків діагностується на пізніх стадіях, коли можливості лікування обмежені. Правильний та ранній діагноз ХОЗЛ з наступним лікуванням, а також постійним відмовою від куріння є ідеальним методом лікування цієї патології.

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) характеризується стійким і поступовим обмеженням потоку повітря, хронічною запальною реакцією на шкідливі частинки або гази. Поширеність захворювання безпосередньо пов’язана з курінням та забрудненням повітря, так що із збільшенням рівня паління очікується збільшення ХОЗЛ, особливо серед жінок та країн, що розвиваються (16). ХОЗЛ є і буде глобальним викликом здоров’ю в найближчі десятиліття, оскільки пацієнти мають підвищений ризик передчасної смерті (2) як від самої хвороби, так і від супутніх захворювань, таких як діабет, серцево-судинні захворювання або депресія. негативний заряд патології (17) .

Останні дані, що свідчать про неоднорідність темпів зниження функції легенів, показують, що ХОЗЛ є особливо складною патологією, і довгострокове раннє лікування бронходилататорами може уповільнити швидкість зниження функції легенів та зменшити частоту загострень. . Таким чином, цілі при ХОЗЛ не обмежуються контролем симптомів, загострень та підтримкою якості життя, а зменшення прогресування захворювання стало життєздатною метою (15) .

Хронічне обмеження дихального потоку є особливістю ХОЗЛ, спричинене поєднанням невеликих дихальних уражень (обструктивний бронхіоліт) та пошкодженням паренхіми (емфізема), в поєднанні від пацієнта до пацієнта. Хронічне запалення викликає структурні зміни та звуження дистальних дихальних шляхів. Руйнування паренхіми запальними процесами призводить до одночасної втрати альвеол, тим самим зменшуючи пружний віддач легені; ці зміни зменшують здатність дихальних шляхів залишатися відкритими під час видиху. Загострення та супутні захворювання сприяють загальній тяжкості стану пацієнтів.

Обмеження повітряного потоку найкраще виміряти за допомогою спірометрії, будучи найбільш доступним і відтворюваним тестом функції легенів (3). В етіопатогенезі ХОЗЛ виявлено низку факторів ризику, причому куріння є найважливішим. Оцінка діагнозу базується на наявних симптомах, ризику загострення та результатах тестів функції легенів.

Для позитивного діагнозу нам потрібно співвідношення FEV1/CVF (максимальний об’єм видиху в першу секунду/вимушена життєва ємність) бути нижче 0,7, коефіцієнт підтримується фіксованим і після бронходилатації. Тяжкість обструкції визначається відповідно до GOLD (Глобальна стратегія діагностики, управління та профілактики ХОЗЛ). Він надає терапевтичні рекомендації, беручи до уваги ступінь ХОЗЛ, симптоматичну оцінку та майбутній ризик загострень (4). .

Через частинки, що утворюються при вдиханні сигаретного диму, виникає хронічне запалення, яке може спричинити (у осіб, у яких розвивається ХОЗЛ) руйнування тканини паренхіми (емфізема) та перервати нормальні механізми відновлення та захисту (фіброз). Ці процеси з часом призведуть до захоплення повітря з поступовим обмеженням повітряного потоку.

У пацієнтів із ХОЗЛ ми виявляємо структурні зміни, спричинені численними ураженнями, що виникають із збільшенням кількості запальних клітин, зміни, що виявляються як у легеневій паренхімі, так і на судинному рівні. Ці зміни посилюються з тяжкістю захворювання і, на жаль, зберігаються навіть після відмови від куріння. Хоча механізми, що викликають запалення та після відмови від куріння, не повністю відомі, передбачається, що антигени та мікроорганізми, що залишилися в легенях, відіграють важливу роль. Деякі пацієнти можуть мати ХОЗЛ за відсутності куріння, але природа запальної реакції у цих пацієнтів невідома (5) .

Звуження периферичних дихальних шляхів, що супроводжується запаленням, викликає зменшення ОФВ1, і додається руйнування паренхіми емфіземою, що ще більше обмежує потік повітря. Легенева гіпертензія може виникнути в пізньому перебігу ХОЗЛ через гіпоксичну вазоконстрикцію дрібних легеневих артерій, що призводить до інтимної гіперплазії та подальшої втрати легеневого капілярного русла через емфізему (6) .

Діагностика та класифікація

Симптоми ХОЗЛ виникають лише тоді, коли пошкодження легенів є значним і погіршується з часом, особливо якщо вплив тютюну продовжується. Клінічний діагноз ХОЗЛ слід розглядати у будь-якого пацієнта з задишкою, хронічним кашлем з мокротою або без неї та наявністю в анамнезі факторів ризику. При хронічному бронхіті переважаючим симптомом є щоденний кашель, як правило, продуктивний, принаймні три місяці на рік, два роки поспіль. Інші симптоми включають:

Задишка, особливо під час фізичних навантажень.
хрипи.
Звуження грудної клітки.
Періоральний або ціаноз нігтьового ложа.
Астенія, втома.
Втрата ваги (на запущених стадіях).
Історія впливу факторів ризику: куріння, пил, хімікати, а також дим від опалення на дровах.

У позитивному діагнозі ХОЗЛ спірометрія є важливою, і обструкція визначається як:

ОФЕ

ОФЕ/FVC

ОФВ1 = максимальний об’єм видиху в першу секунду.

CVF = вимушена життєва ємність.

Диференціальний діагноз проводиться переважно при астмі, де ми спостерігаємо оборотність обструкції після лікування (відповідь> 400 мл на введення бронходилататорів або відповідь> 400 мл до 30 мг преднізолону щодня протягом двох тижнів).

Ступінь тяжкості ХОЗЛ класифікується на чотири стадії, залежно від процентного значення ОФВ1, згідно з GOLD (Глобальна ініціатива хронічної обструктивної хвороби легенів), а пацієнти також класифікуються у класі ризику, залежно від кількості загострень. або госпіталізації. Стратегія GOLD рекомендує використовувати модифіковані анкети Британської ради медичних досліджень (mMRC) або CAT (Тест оцінки ХОЗЛ) для оцінки симптомів (7). .

Ведення пацієнта зі стабільною ХОЗЛ

Оцінка проводиться з інтервалом 3-6-12 місяців, залежно від тяжкості патології. При кожному відвідуванні спочатку оцінюється статус курця (некурящий, колишній курець або активний курець), а також ступінь впливу, що вимірюється в пачках/рік (кількість пачок на день х кількість років як активного курця). Він також оцінює ступінь задишки (6-хвилинний тест на ходьбу), супутні симптоми та ускладнення (хронічна дихальна недостатність, хронічна хвороба легенів, поліглобулія). Необхідно відзначити частоту загострень та госпіталізацій, а також вентиляційну функцію за допомогою спірометрії. Це буде робити щороку для пацієнтів з ХОЗЛ легкої та середньої тяжкості та через 3-6 місяців для пацієнтів із важкою та дуже важкою ХОЗЛ. Як медикаментозне лікування у цих пацієнтів ми маємо такі препарати:

а. Бронходилататори короткої дії: бета-2-агоніст (сальбутамол, фенотерол) або антихолінергічний (іпратропій бромід), що застосовуються як окремо, так і в комбінації; даються в міру необхідності для полегшення симптомів;

b. Бронходилататори тривалої дії: бета-2-агоніст (сальметерол, ормотерол), антихолінергічний (тіотропій) або теофілін;

в. Інгаляційні глюкокортикоїди, призначені для пацієнтів з ОФВ1

г. Довготривала киснева терапія: рекомендована пацієнтам із SaO2 нижче 88%, ХОЗЛ IV стадії, пацієнтам з поліцитемією (Ht> 55%) або у випадку легеневої гіпертензії - мінімум 15 годин на добу;

е. Щорічна вакцинація проти грипу рекомендується усім пацієнтам із ХОЗЛ, а пневмококова вакцинація - у важких випадках із ОФВ1 65;

f. Антибіотики, муколітики, протикашльові засоби або стимулятори дихання не рекомендуються при фоновому лікуванні ХОЗЛ (3) .

На відміну від стабільної ХОЗЛ, гострі загострення представляють ряд труднощів у лікуванні та можуть збільшити ризик захворюваності та смертності. За оцінками, 70-80% мають вірусний чи бактеріальний тригер, що викликає респіраторну інфекцію, а решта 20-30% або через вплив забруднювача, або мають невідому етіологію (8). За наявними даними, раннє виявлення та агресивне та оперативне лікування загострень можуть забезпечити сприятливий результат. На жаль, проте, багато пацієнтів із ХОЗЛ не повідомляють про загострення, тому необхідно проінформувати пацієнтів про ознаки та симптоми загострення, щоб вони отримували допомогу на ранніх стадіях загострення. Як терапевтичні варіанти зазначимо:

а. Інгаляційні бронходилататори

Бронходилататори короткої дії та антихолінергічні засоби залишаються основним методом лікування симптомів та обструкції під час загострень. Немає доказів покращення функції легенів через 90 хвилин між заняттями (9). Натхненно, ефекти бронходилататорів починаються через 5 хвилин, а терапевтичний максимум - 30 хвилин. Навпаки, ефект іпратропію броміду починається через 10-15 хвилин, а пік становить 30-60 хвилин.

б) Антибіотикотерапія

Вибір антибіотика для лікування гострого загострення останнім часом оскаржується зростаючою поширеністю резистентних організмів, особливо у пацієнтів з важкими загостреннями та тих, хто попередньо лікувався антибіотиками та пероральними кортикостероїдами. У цій ситуації рекомендуються антибіотики широкого спектру дії, такі як фторхінолони нового покоління, які будуть ефективними проти стійких штамів H. influenzae та S. pneumoniae (10). .

c Глюкокортикостероїди

Роль системних кортикостероїдів у лікуванні загострень залишається суперечливою. Немає вагомих доказів належного відбору пацієнтів, шляху введення або тривалості лікування. Вони зменшують час відновлення та невдачі лікування при використанні для лікування гострих епізодів. Оптимальна доза та тривалість лікування кортикостероїдами не були добре встановлені, але рекомендації GOLD рекомендують дозу 30-40 мг преднізолону на день, бажано перорально, протягом 10-14 днів (11) .

г) Киснева терапія

Киснева терапія корисна при лікуванні загострень ХОЗЛ, пацієнти часто гіпоксичні, мета полягає в лікуванні гіпоксемії без зміни співвідношення вентиляція/інфузія.

е. Муколітичні агенти

Застосування муколітичних засобів та антиоксидантів (амброксол, ердостеїн, карбоцистеїн) досліджувалося в численних дослідженнях із суперечливими результатами. Однак пацієнти з в'язкою мокротою можуть отримати користь від муколітичної терапії, але кінцеві переваги не є значними (3) .

е) Метилксантин

Метилксантини, що застосовуються внутрішньовенно (теофілін, амінофілін) розглядаються як терапія другого ряду у разі неефективної відповіді на стандартну терапію (12) .

г. Неінвазивна вентиляція

Значним прогресом у лікуванні загострень ХОЗЛ стало впровадження лікування неінвазивної вентиляції з позитивним тиском (НІВ). Показано, що НІВ покращує гострий респіраторний ацидоз (підвищення рН та зменшення часткового тиску діоксиду вуглецю в артеріях), зменшення частоти дихання, дихальних зусиль, важку задишку та ускладнення (наприклад, вентиляційна пневмонія) та тривалість перебування в лікарні. Таким чином, уникається інтубація, а смертність через загострення ХОЗЛ істотно знижується (13) .

Незважаючи на ініціативи щодо вдосконалення виявлення та лікування ХОЗЛ, поточні рекомендації погано виконуються як лікарями загальної практики, так і пульмонологами та терапевтами. Діагноз найчастіше ставлять без використання спірометрії, або через відсутність доступності чи часу, або пов'язані з цим витрати, або відсутність кваліфікованого персоналу (18). Дослідження, проведене в 2010 р. У Швеції, показало, що лише у чверті пацієнтів діагностовано ХОЗЛ за допомогою спірометрії. Дані показали, що жінкам, які активно палили і мали високий індекс маси тіла (ІМТ), найчастіше діагностували без критеріїв спірометрії захворювання (19). Більше того, дані свідчать про те, що лікарська терапія часто призначається неадекватно, не погоджуючись з рекомендаціями щодо тяжкості захворювання (20). Сучасним завданням у лікуванні ХОЗЛ є застосування знань, пов’язаних з патологічним процесом, у вигляді алгоритмів лікування. У цій схемі сімейні лікарі та спеціалісти (пневмологія, внутрішні хвороби) відіграють життєво важливу роль у виявленні пацієнтів із групи ризику та забезпеченні оптимального лікування на самих ранніх стадіях.