ХОЗЛ - це не просто захворювання легенів

Клеммер, Андреас; Фогельмаєр, Клаус Франц

просто

Пацієнти з хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ) представляють неоднорідний колектив. В принципі, адекватне лікування супутніх захворювань може позитивно вплинути на перебіг та прогноз уражених.

ХОЗЛ є одним із найпоширеніших хронічних захворювань із зростаючою поширеністю. Тривалий вплив інгаляційних нокса (у промислово розвинених країнах, в основному тютюнового диму) призводить до запальної реакції дихальних шляхів, що призводить до обструктивного розладу вентиляції, який не є повністю оборотним. При цьому зазвичай розвивається емфізема. Може виникнути дихальна недостатність з гіпоксією та з гіперкапнією або без неї. В останні роки було доведено, що перебіг захворювання дуже мінливий і що хворі на ХОЗЛ представляють дуже неоднорідну групу пацієнтів.

І останнє, але не менш важливе: ряд захворювань, які надмірно часто асоціюються з ХОЗЛ, значною мірою визначають перебіг та прогноз захворювання. Супутні захворювання збільшують смертність у хворих на ХОЗЛ, а також призводять до збільшення кількості госпіталізацій (1, 2). Останнє призводить до відповідного збільшення витрат на лікування (3).

У великому спостережному дослідженні (2) з 1664 хворими на ХОЗЛ та середнім періодом спостереження 51 місяць виявлено 79 супутніх захворювань. Під час подальшого спостереження помер 671 пацієнт (близько 40 відсотків). Причину смерті можна було встановити у 551 пацієнта (82 відсотки): 49 відсотків померли внаслідок респіраторної хвороби, 42 відсотки - від нереспіраторної.

Таким чином, 15 із супутніх захворювань спостерігались значно частіше у групі померлих пацієнтів. Термін "коморбідома" вперше був введений у публікації.

Індекс COTE (CO-morbidity TEst) розроблений на основі результатів дослідження. У поєднанні з уже встановленим індексом BODE (4), смертність від ХОЗЛ-
Цінуйте пацієнта.

Vanfleteren та співавт. (5) вивчив наявність 13 відповідних супутніх захворювань у загальній кількості 213 хворих на ХОЗЛ. Майже у всіх з них (97,7 відсотка) можна знайти хоча б одну супутню патологію.

Якщо було кілька супутніх захворювань, виникало п’ять різних груп чи скупчень. Хворі на ХОЗЛ з:

  • мало супутніх захворювань (n = 67)
  • серцево-судинні захворювання (n = 49)
  • Кахексія (n = 44)
  • метаболічні захворювання (n = 33)
  • психічні захворювання (n = 20), такі як тривожні розлади та депресія. Також спостерігався підвищений рівень серцевих нападів.

Етіологія супутніх захворювань

Етіологія супутніх захворювань у хворих на ХОЗЛ є надзвичайно складною і поки що лише частково зрозумілою. Тільки можна з упевненістю сказати, що це багатофакторна подія. Наступні моменти можуть пояснити високу поширеність інших захворювань у хворих на ХОЗЛ:

Зокрема, цитокіни відіграють не малу роль у розвитку ряду захворювань (таких як втрата м’язів, втрата ваги, остеопороз, цукровий діабет II типу та анемія) (13–18). Суперечливо, чи запалення в основному виникає в легенях, а потім призводить до системних наслідків, або ХОЗЛ можна розглядати в першу чергу як генералізоване запальне захворювання, яке також призводить до легеневих проявів (19, 20).

Якщо розглядати ХОЗЛ як переважно генералізоване запальне захворювання, це означатиме, що терапевтична увага в майбутньому буде зосереджена не лише на легенях, а на генералізованому запаленні. З цього моменту починається інгібітор PDE4 рофлуміласт, один із новіших препаратів для лікування ХОЗЛ.

  • Гіпоксія/гіперкапнія: У багатьох хворих на ХОЗЛ розвивається дихальна недостатність під час хвороби, що призводить до гіпоксії з гіперкапнією або без неї. Хронічне недопостачання органів, зокрема, може сприяти розвитку або прогресуванню інших захворювань. Також можна показати, що гіпоксія сприяє вивільненню запальних цитокінів, таких як TNF-α, і, отже, може також впливати на системне запалення (21).

Терапії ХОЗЛ із впливом на супутні захворювання

Кортикостероїди: Інгаляційні стероїди є одними з препаратів першого вибору при важкій та дуже важкій ХОЗЛ з частими загостреннями; їх слід застосовувати лише у поєднанні з бронходилататором тривалої дії. За цих умов вони призводять до поліпшення функції легенів, якості життя та зменшення частоти загострень (22). З іншого боку, використання інгаляційних стероїдів пов’язане із збільшенням частоти пневмонії. (23). Деякі спостережні дослідження показують, що використання інгаляційних стероїдів у хворих на ХОЗЛ може призвести до значного зменшення системного запалення (24).

Терапія системними стероїдами дозволена при ХОЗЛ лише як короткочасна терапія в умовах загострення; Тривала терапія призводить до збільшення кількості побічних ефектів, а також негативно впливає на багато супутніх захворювань. На підставі поточного дослідження, ініціатива GOLD рекомендує терапію протягом п’яти днів при середньому та важкому загостренні.

Бронходилататори: міметики Бета-2 та антихолінергічні засоби використовуються як інгаляційні бронходилататори для терапії ХОЗЛ. Обидві групи препаратів зменшують задишку, покращують якість життя, підвищують стійкість (25, 26) та знижують рівень загострення: однак їхній вплив на системне запалення незрозумілий (27, 28).

Інгібітор PDE4: Рофлуміласт - єдиний доступний на сьогодні інгібітор PDE4, який схвалений для лікування ХОЗЛ. Це значно зменшує частоту загострення (29). Відповідні побічні ефекти включають діарею, нудоту, біль у животі та втрату ваги. Оскільки рофлуміласт має системний спосіб дії, також можна очікувати позитивного впливу на деякі супутні захворювання. Можна показати, що у пацієнтів із цукровим діабетом II типу терапія рофлуміластом призвела до значного зниження значення HbA1c (30). Подальші дослідження на тваринній моделі можуть показати, що інгібування фосфодіестерази 4 може також мати позитивний вплив на супутні захворювання, такі як остеопороз та атрофія м’язів (31).

Теофілін: Метилксантин теофілін використовується протягом десятиліть для лікування обструктивних респіраторних захворювань. Його механізм дії складний; на додаток до неспецифічного інгібування фосфодіестераз та антагонізму аденозинового рецептора, також обговорюється центральна дихальна стимуляція. Надає бронхоспазмолітичну та протизапальну дію. Було показано, що теофілін може зменшити нейтрофільне запалення легенів (32); однак вузький терапевтичний діапазон та багато відповідних побічних ефектів погіршили теофілін до терапевтичного засобу ХОЗЛ другого-третього вибору. Поки не відомо, чи має теофілін позитивний вплив на супутні захворювання ХОЗЛ.

Зменшення об’єму легенів: У пацієнтів з неоднорідною емфіземою легенів надмірне надування емфізематозних частин легені призводить до стиснення менш перенадутих ділянок легені. Видалення цих наддутих частин може призвести до кращої вентиляції менш передутих частин та до економії роботи дихання. Купер та співавт. (33) змогли показати, що вибрані пацієнти можуть скористатися цією терапією. Окрім хірургічної процедури, тепер доступні також інтервенційні процедури (такі як ендоскопічна імплантація клапанів або спіралей, використання полімеризуючої піни або процедури термоабляції).

Однак слід зазначити, що лише декілька пацієнтів із ХОЗЛ мають право на зменшення об’єму легенів, незалежно від того, хірургічне воно чи інтервенційне; залишається низка відповідних ускладнень. Однак було також показано, що пацієнти отримують користь не тільки від дихальної системи, але також з огляду на ІМТ, метаболічну ситуацію (34), рівень остеопорозу, стійкість, якість життя та рівень довготривалого виживання (35).

Терапії супутніх захворювань, що впливають на ХОЗЛ

Статини: HMG-CoA-редуктаза застосовується для терапії численних захворювань, таких як дисліпопротеїнемія та захворювання артеріосклеротичного типу (ІХС, ПАОД). Крім того, було показано, що статини мають численні інші антиоксидантні, протизапальні та імуномодулюючі ефекти (36). В експериментах на тваринах було встановлено, що статини зменшують розвиток емфіземи сигаретного диму (37). Тому розумно припустити, що статини також можуть мати позитивний вплив на ХОЗЛ та її супутні захворювання. Після ряду спостережних досліджень було встановлено, що терапія статинами у хворих на ХОЗЛ знижує рівень загострення (38-41), цього не вдалося підтвердити у великому рандомізованому, перспективному, плацебо-контрольованому дослідженні (STATCOPE) (42 ).

Статини можуть мати позитивний вплив на супутні захворювання ХОЗЛ, такі як діабет, остеопороз та рак легенів (43). Однак, оскільки статини також мають відповідні побічні ефекти, особливо на скелетну мускулатуру, некритичне використання статинів у хворих на ХОЗЛ слід відмовити, враховуючи поточні дані.

Бета-адреноблокатори: як неселективні, так і селективні бета-адреноблокатори є незамінним варіантом терапії при лікуванні серцево-судинних захворювань (гіпертонія, ІХС, серцева недостатність), проте вони протипоказані пацієнтам з обструктивними захворюваннями дихальних шляхів, такими як бронхіальна астма, оскільки можуть спричинити бронхоспазм.

Тривалий час дискутували, чи можна застосовувати бета-адреноблокатори у пацієнтів із ХОЗЛ із серцевими супутніми захворюваннями. Також не було ясно, яку роль відіграє селективність бета-блокаторів. Поки що немає вказівок на те, що терапія бета-блокаторами може бути шкідливою для хворих на ХОЗЛ; Нещодавнє дослідження навіть змогло продемонструвати, що пацієнти з ХОЗЛ, які отримували бета-блокатор від серцевої недостатності, однозначно виграли від цієї терапії, незалежно від селективності використовуваного бета-блокатора (44).

Інгібітори АПФ/антагоністи ангіотензину II: Інгібітори АПФ або антагоністи ангіотензину II є важливими терапевтичними засобами у терапії. Гіпертонія, ІХС та серцева недостатність, їх також застосовують у пацієнтів з діабетичною нефропатією. У пацієнтів із ХОЗЛ є дані, що інгібітори АПФ або антагоністи ангіотензину II знижують рівень загострення та смертність (38). Це може бути пов'язано з тим, що ангіотензин II має протизапальну дію і що інгібування цього ферменту може також мати позитивний вплив на ХОЗЛ (45). Для того, щоб скласти загальну рекомендацію щодо лікування хворих на ХОЗЛ інгібіторами АПФ або антагоністами ангіотензину ІІ, ситуація з даними все ще є замалою; необхідні подальші дослідження.

Інгібітори агрегації тромбоцитів: Інгібітори агрегації тромбоцитів, такі як ацетилсаліцилова кислота (АСК) або клопідогрель або прасугрель, використовуються для ряду атеросклеротичних супутніх захворювань, таких як ІХС або ПАОД, особливо після імплантації стента. В останні роки численні дослідження показали деякі позитивні ефекти АСК на частоту різних видів раку (46).

Тому було б очевидно дослідити вплив АСК на ХОЗЛ, тим більше, що АСК як інгібітор циклооксигенази-1 також має певний протизапальний ефект. Цікаво, що даних про це небагато. Дослідження Harrison et al. (47) вдалося продемонструвати, що тромбоцитоз в контексті загострення ХОЗЛ пов'язаний як із збільшенням внутрішньолікарняної смертності, так і з однорічною смертністю. У пацієнтів, які отримували ацетилсаліцилову кислоту або клопідогрель, спостерігалося значне зниження однорічної смертності, але не
Можна продемонструвати внутрішньолікарняну смертність. Однак слід сказати, що лише 157 із 1343 пацієнтів, які брали участь у цьому когортному дослідженні, мали відповідний тромбоцитоз.

Агоністи PPAR: Рецептори, активовані проліфератором пероксисом (PPAR) - це група внутрішньоклітинних рецепторів, які діють як фактори транскрипції та контролюють регуляцію ряду генів; вони відіграють відповідну роль у деяких супутніх захворюваннях ХОЗЛ, таких як кахексія та м'язова атрофія (48). Вони також беруть участь у регуляції системних запальних процесів. Препаратами, що працюють як агоністи PPAR, є фібрати та тіазоліндінони (наприклад, розиглітазон).

В даний час немає досліджень, які б досліджували ефекти агоністів PPAR у пацієнтів із ХОЗЛ; однак, одного дня в майбутньому ці препарати можуть стати цікавими кандидатами для інгаляційної терапії.

Резюме та прогноз

  • У хворих на ХОЗЛ супутні захворювання є важливими факторами, які суттєво знижують якість життя пацієнта та прогноз захворювання, а також можуть призвести до значного збільшення витрат на лікування.
  • Хворих на ХОЗЛ слід регулярно та ретельно перевіряти на наявність супутніх захворювань.
  • Всі відомі супутні захворювання слід лікувати відповідно до рекомендацій.
  • Зв'язки, що призводять до розвитку супутніх захворювань, є дуже складними і зрозумілими лише частково.
  • Системне запалення, яке можна виявити у деяких хворих на ХОЗЛ, може внести відповідний внесок у розвиток або прогресування супутніх захворювань та пропонує можливі терапевтичні підходи. Тому має сенс, що майбутні форми терапії починаються саме з цього моменту.
  • Можливими цілями майбутньої системної протизапальної терапії може бути інгібування NF-κΒ або p38-MAPK. Обидва білки відіграють важливу роль у системних запальних процесах; В даний час розробляються чи проводяться клінічні випробування можливих інгібіторів ряду захворювань (49–51). ▄

Лікар. мед. Андреас Клеммер,

Професор доктор мед. Клаус Франц Фогельмайер

Клініка внутрішніх хвороб з акцентом на пневмологію, Університетська лікарня Гієен та Марбург, місце розташування Марбурга, член Німецького центру досліджень легенів (DZL)

Конфлікт інтересів: декларація про конфлікт інтересів має бути такою
Редакційний термін був недоступний.