Хронічна обструктивна хвороба легень та трансплантація легенів Хто і коли огляд
резюме
Трансплантація легенів стала загальновизнаним варіантом лікування передової хронічної обструктивної хвороби легенів (ХОЗЛ). Медіана виживання після трансплантації легенів за цим показником становить близько п’яти років. Більшість тих, хто вижив, насолоджуються помітно поліпшеною якістю життя. Ці результати повинні бути зважені з урахуванням життєво важливого прогнозу та якості життя пацієнтів із ХОЗЛ у їх термінальній фазі, щоб встановити показники в потрібний час у кожному конкретному випадку.
Вступ
Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) визначається як патологічне зменшення потоку повітря через дихальні шляхи внаслідок хронічного обструктивного бронхіту, емфіземи або їх поєднання. З цього визначення виключаються конкретні патології, такі як бронхоектатична хвороба, муковісцидоз або бронхіоліт. Аналогічним чином астма є відмінною від ХОЗЛ патологією, навіть якщо у деяких пацієнтів іноді буває важко провести різницю між цими захворюваннями.
ХОЗЛ є основною проблемою охорони здоров’я. Наприкінці 1980-х років у США було підраховано, що 4-6% чоловіків кавказького походження мають ХОЗЛ і 1-3% жінок. 1 У 1996 році Мюррей та Лопес опублікували дослідження, в якому оцінювали вплив ХОЗЛ на DALY в усьому світі. 2 DALY (роки життя, скориговані на інвалідність) є результатом суми років життя, втрачених передчасною смертю внаслідок даної хвороби, доданих до суми років життя, порушених цією ж хворобою. ХОЗЛ відповідає за 2% DALY для загального населення світу і, таким чином, посідає дванадцяте місце серед усіх умов у 1990 році. Оцінки на 2020 рік ставлять ХОЗЛ на п'яте місце, відповідаючи за 4% DALY. Це значне збільшення ХОЗЛ з епідеміологічної точки зору багато в чому пояснюється зростанням куріння в країнах, що розвиваються.
З терапевтичної точки зору давно встановлено, що єдиним заходом, який може уповільнити прогресування захворювання, є відмова від куріння. Великі дослідження, опубліковані нещодавно, чітко показали, що ні бронходилататори, ні інгаляційні кортикостероїди жодним чином не уповільнюють прогресування обструктивної хвороби до дихальної недостатності. Ці ліки відіграють роль лише у симптоматичному лікуванні. Нарешті, безперервна киснева терапія продовжує виживання хворих на ХОЗЛ в кінці курсу, затримуючи прогресування легеневої гіпертензії, вторинної до захворювання, коли остання викликає постійну гіпоксемію.
Зіткнувшись з цією безнадійною терапевтичною ситуацією щодо такого частого захворювання, не дивно, що ХОЗЛ є однією з умов, яка найчастіше призводить до кінцевої стадії дихальної недостатності і, отже, до питання про трансплантацію легенів. Цей терапевтичний варіант був розроблений з початку 1980-х років, спочатку при трансплантації серця-легені, яка зараз відмовлена від цього показання, потім з 1990 року при одно- та дволегеневій трансплантації. Реєстр Міжнародного товариства з трансплантації серця та легенів (ISHLT), з його офіційним звітом за 2001 рік, 3 містить статистичні дані, створені з 161 центру в різних країнах. ХОЗЛ представляє 58% із 7 204 однолегеневих трансплантацій, про які повідомляється в реєстрі, і 30% дволегеневих трансплантацій, що є найбільшою групою, випереджаючи муковісцидоз, легеневий фіброз, легеневу артеріальну гіпертензію та інші менш часті стани. У Швейцарії трансплантацію легенів роблять у Цюріху, Женеві та Лозанні. З 77 одно- та дволегеневих трансплантацій, проведених у Женеві з 1993 по 2002 рік, 40% були на ХОЗЛ.
Відбір кандидата
Що стосується віку, з’явився консенсус щодо встановлення межі двобічної легеневої трансплантації 60 років та однолегеневої 65 років. 4 Серйозні супутні захворювання повинні бути виключені (див. Вставку). Нарешті, що стосується самої ХОЗЛ, для трансплантації слід розглянути низку основних критеріїв, а саме: 5
I максимум ОФВ1, отриманий під час лікування
I та/або PaCO2> 7,3 кПа (55 мм рт. Ст.).
I та/або легенева гіпертензія з прогресуючим погіршенням стану.
При наявності цих критеріїв, незважаючи на максимальне консервативне лікування, медіана виживання становить менше двох років. 6.7 На додаток до цих основних критеріїв відзначають негативний вплив віку, прискорене зниження ОФВ1, підвищений пульс у стані спокою, недоїдання або дефіцит альфа-1-антитрипсину. Усі ці фактори повинні бути інтегровані для досягнення індивідуального прогнозу. З іншого боку, медіана виживання після трансплантації легенів при ХОЗЛ в даний час становить близько чотирьох-п’яти років. Саме тоді, зіткнувшись із цими цифрами, буде втручатися поточна якість життя кандидата та його особистий вибір. Якість життя є занадто суб'єктивним параметром, щоб вважати його основним критерієм відбору кандидатів, але це, безумовно, сприяє остаточному рішенню. Що стосується особистого вибору, то він, очевидно, важливий, тому що трансплантація повинна стати інтимним проектом пацієнта так само, як і його лікарів.
Хірургічне втручання або трансплантація ?
Підготовка та розміщення у списку очікування
Коли показання до трансплантації здаються необхідними, пацієнта госпіталізують приблизно на тиждень для проведення «оцінки» перед трансплантацією, під час якої він зустрінеться щонайменше, крім хірурга та пульмонолога, анестезіолога, реаніматолога (інтенсивний медицини), психіатра та медсестри-координатора трансплантації. Після мультидисциплінарного перегляду його справи, трансплантація буде остаточно запропонована йому, і він потрапить до “списку очікування”. Ви повинні знати, що при оголошенні потенційного донора, після встановлення діагнозу смерті мозку, трансплантат можна тримати лише кілька годин. Вибір реципієнта здійснюється відповідно до сумісності груп крові АВО та розміру донора. Отже, кандидат на трансплантацію повинен бути готовим до пересадки та без зволікань їхати до центру трансплантації за викликом. Це являє собою значне психологічне навантаження, до якого пацієнт повинен адаптуватися за допомогою команди з трансплантації, медсестри-координатора та свого лікаря.
Хірургічна техніка
Хірургічна техніка однолегеневої трансплантації була розроблена Купером і Патерсоном у Торонто в 1987 р. 11, тоді як послідовна дволегенева трансплантація була розроблена в 1990 р. Одночасно Біссоном та Боннетт у Парижі 12 та Купером у Сент-Луїсі (США). 13 Методика не відрізняється для ХОЗЛ порівняно з іншими показаннями і мало що змінила від початкового опису. Для отримання додаткової інформації читач звертається до цих посилань.
Спочатку хірурги неохоче виконували однолегеневу трансплантацію при емфіземі, оскільки боялись гіперінфляції решти рідної легені, що призвело б до тампонади трансплантата, особливо під час фази вентиляції післяопераційного позитивного тиску. Однак незабаром стало очевидним, що такий тип ускладнень є винятковим. Факторами, які схильні до симптоматичної гіперінфляції, є наявність значної бульозної емфіземи, дефіцит альфа-1-антитрипсину або, нарешті, трансплантат порівняно невеликих розмірів порівняно з поточними обсягами легенів реципієнта. За цих обставин слід віддавати перевагу трансплантації двох легенів. В інших випадках страх перед гіперінфляцією решти легенів не є достатнім підставою для протипоказання однолегеневої трансплантації.
Група трансплантатів у Денвері (США) повідомила про п'ятдесят одну послідовну трансплантацію однієї легені на емфізему крові та виявила лише вісім випадків симптоматичної легеневої гіперінфляції, що спостерігалася в решті рідної легені. 14 Лише два з цих випадків створювали проблеми в післяопераційній реанімації. Автори рекомендують періодично відключати вентилятор, щоб забезпечити спорожнення рідної легені, і прагнули якнайшвидше екстубувати цих пацієнтів, щоб уникнути вентиляції з позитивним тиском. Іншим групам довелося вирішити, у подібних ситуаціях, провести диференціальну вентиляцію з подвійним просвітом ендотрахеальної трубки - методика, яка не позбавлена труднощів. Нарешті, у деяких виняткових випадках гіперінфляція решти рідної легені стає хронічною проблемою, що вимагає буллектомії або зменшення об’єму, проведеного на відстані від трансплантації.
Імуносупресія та взаємозв'язок між трансплантатом та його господарем
Імунодепресивна схема базується на комбінації трьох препаратів: такролімусу або циклоспорину, мофетилу мікофенолату або азатіоприну і, нарешті, преднізолону. Багато центрів додають індукційну терапію на основі антилімфоцитарних глобулінів або антитіл до IL-2 у безпосередній післяопераційній фазі. Імунодепресивна терапія характеризується безліччю потенційних побічних ефектів та безліччю взаємодій, які можуть мати такролімус або циклоспорин з іншими препаратами.
Конфлікт між трансплантатом та його господарем може проявлятися трьома різними способами. Дисфункція трансплантата 15 може статися відразу після втручання і в основному стосується післяопераційної фази реанімації. Гостра легенева відторгнення 16 може статися через кілька днів після трансплантації, досягає максимуму в перші три місяці, а потім зменшується після першого року. Однак це може продовжуватися протягом декількох років після трансплантації. Нарешті, синдром облітеруючого бронхіоліту 17, який є вираженням хронічного відторгнення, особливо побоюється, і в даний час не існує задовільного лікування. Тільки ретельне спостереження спеціалізованої консультації у співпраці з лікуючим лікарем дає змогу проводити ефективну імуносупресію при виявленні та запобіганні інфекційних ускладнень, яким піддається трансплантований пацієнт.
Звичайно, імунодепресія призводить до підвищеного ризику бактеріальних, вірусних або грибкових інфекцій. 18 Частота інфекцій після трансплантації легенів значно вища, ніж при інших трансплантаціях органів, удвічі частіше, наприклад, як при трансплантації серця.
Виживання після одно- або дволегеневої трансплантації
Середня виживаність усіх трансплантатів легенів, незалежно від показань, становить 3,8 року. 19 Група пацієнтів із ХОЗЛ демонструє дещо кращий результат, ніж усі інші показання, із середньою виживаністю майже п’ять років.
Виживання пацієнтів з дволегеневою трансплантацією порівнювали з виживанням однолегеневих пацієнтів. Здається, що якщо результати через тридцять днів і через рік рівнозначні, з іншого боку, трансплантація легенів пов’язана з кращою довгостроковою виживаністю, особливо для пацієнтів віком до 60 років. Для останньої категорії, переважно, слід віддавати перевагу дволегеневій трансплантації. Однак таке ставлення може бути проблематичним через обмежену кількість донорів та перевагу наявності двох реципієнтів від одного і того ж донора. У ситуації перевантаженого списку очікування команда трансплантаторів може опинитися перед складним вибором.