Хронічний кашель у дітей переглянуто - Swiss Medical Review
резюме
Кашель є дуже поширеним симптомом у дитячому віці і найчастіше пов’язаний із легкими інфекціями дихальних шляхів. Хронічний кашель можна визначити як перебіг гострого кашлю, який прогресував більше 4-8 тижнів, або прояв широкого спектра і, можливо, серйозні порушення дихання. Важливо вивчити точну причину хронічного кашлю, щоб визначити оптимальне дослідження та лікування. Дерево рішень, встановлене для дорослих, не застосовується як таке для дітей.1 Ми пропонуємо тут, на основі недавньої літератури, план дослідження хронічного кашлю, адаптований до дитини, і давайте перейдемо до огляду основних причин. Ця стаття зосереджена на стійкому бактеріальному бронхіті, нещодавно переглянутому суб’єкті, який повинен бути адекватно пролікований, щоб уникнути рецидивів та можливого прогресування до бронхоектатичної хвороби.
Вступ
Кашель є одним з найпоширеніших симптомів у дитячому віці і є однією з перших причин звернення до лікаря. 2 Кашель часто є головним стресовим фактором і значним джерелом тривоги для дитини та оточуючих, особливо нічний кашель, який батькам часто важко переносити.
Це може заважати сну, успішності в школі, а також фізичним навантаженням. Етіологія кашлю у дітей дуже велика. Насправді не встановлено, що подразник хронічного кашлю точно такий же, як стимул гострого кашлю. В основному вірусне походження, безумовно, є найбільш поширеним, але все ще недостатньо зрозуміло, чому у невеликої кількості дітей кашель зберігається.
Отже, хронічний кашель у дітей залишається діагностичною проблемою, походження якої важливо знайти, щоб встановити адекватне терапевтичне ставлення. 3
Визначення
Кашель можна визначити як маневр примусового вигнання, який зазвичай спрямований проти закритої голосової щілини і пов’язаний із характерним шумом. Він служить захисним рефлексом для очищення дихальних шляхів.
Патофізіологія кашлю 4
Аферентні рецептори кашлю розташовані в епітелії позалегеневих дихальних шляхів (носоглотка, гортань), у трахеї, роздвоєннях головних бронхів, у зовнішньому слуховому проході, барабанних перетинках, плеврі, перикарді та діафрагмі. Існують різні рецептори, класифіковані відповідно до провідних властивостей сенсорних волокон. Стимуляторами цих рецепторів є медіатори запалення, хімічні, осмотичні та механічні подразники. Кашльовий рефлекс викликається стимуляцією аферентних волокон, що проходять через блукаючий нерв, які перебувають у зв'язку з центром кашлю, розташований в довгастому мозку. Еферентні волокна передають подразники через спинномозковий (діафрагмальний) та блукаючий (рецидивуючі) нерви до гортані, діафрагми, міжреберних та черевних м’язів. Кашльовий рефлекс також знаходиться під контролем кори і може бути частково придушений добровільно.
Особливості кашлю
Тривалість
Кашель можна визначити за його тривалістю наступним чином:
гострий кашель 8 тижнів.
Повторний кашель 5 визначається як більше двох епізодів на рік кашлю, не пов’язаних із застудою, і тривалим для кожного епізоду більше 1-2 тижнів. Якщо вільні інтервали між епізодами дуже короткі, повторний кашель може бути важко відрізнити від постійного хронічного кашлю.
Характер і якість кашлю
Кашель також визначається своїм тонусом і якістю. Це часто допомагає зорієнтуватися на його походження. Наприклад:
• Сухий кашель більше нагадує астму, гастроезофагеальну рефлюксну хворобу або чужорідне тіло.
• Жирний кашель гострий або хронічний бронхіт (ендобронхіт), муковісцидоз.
• Гавкаючий кашель передбачає наявність гортанного походження (помилковий круп) або, якщо це пов’язано з хронізацією, ваду розвитку або здавлення трахеї або головних бронхів.
З іншого боку, також важливо знати, чи кашель переважно денний чи нічний, або і те, і інше.
Кашель називають специфічним, якщо його причина була чітко встановлена, наприклад, при муковісцидозі.
Кашель крізь віки
Вік є важливим елементом етіологічних досліджень кашлю у дітей. У перші два роки життя виявляються особливо гострі інфекції дихальних шляхів. 6 Поствірусний кашель або коклюш виникає пізніше з подальшим піком у підлітковому віці. Чужорідне тіло може бути причиною від дев'яти місяців до трьох років.
Особливий випадок хронічного кашлю в неонатальному періоді
Будь-який кашель, який починається в неонатальному періоді, слід сприймати серйозно і вимагати подальшого дослідження (Таблиця 1).
Короткий зміст діагнозів, які слід встановити під час хронічного новонародженого кашлю
Можливі вади розвитку, такі як стравохідно-трахеальні свищі або щілини гортані. Важливо спостерігати за дитиною під час годування груддю і шукати кашель, викликаний ковтанням, або наявність епізодів задухи під час годування або незабаром після нього.
Ми також повинні думати про вроджену ваду розвитку легенів або дихальних шляхів, таку як компресія або слабкість у трахеобронхіальному дереві.
Також до диференціальної діагностики слід віднести муковісцидоз та первинну циліарну дискінезію, особливо у випадках стійкого риніту або отиту, що супроводжується рецидивуючим бронхітом від народження. Не забувайте про вроджену або неонатальну інфекцію дихальних шляхів цитомегаловірусом (ЦМВ) або хламідіями.
Діагностика та дослідження
Першим кроком є пошук таких сугестивних елементів, як тривалість і тип кашлю, щоб знайти конкретне походження. Детальний анамнез, а також повне клінічне обстеження є частиною цього. Важливо знайти та визначити фактори, що викликають, обтяжують або покращують.
Рентген грудної клітки показаний більшості дітей із затяжним або хронічним гострим кашлем. У дітей шкільного віку слід робити спірометрію з бронхорозширювальним тестом (табл. 2). Бажано спостерігати за кашлем під час консультації та намагатися отримати мокроту.
Запропоновані розслідування за віком
Тривалий гострий кашель
Між гострим кашлем та хронічним кашлем є сіра зона, яка дозволяє, залежно від випадку, почекати, перш ніж проводити інвазивні дослідження (рис. 1).
Більшість епізодів кашлю, які тривають понад три тижні, найчастіше пов’язані з вірусною інфекцією або коклюшем. Останні повинні лікуватися швидко, протягом перших двох тижнів, макролідом. Незважаючи на лікування, клінічний перебіг і тривалість кашлю різко не змінюються, але заразність знижується. Огляд бази даних Кокрана не показує жодної користі від використання інгаляційних стероїдів, антигістамінних препаратів або сальбутамолу. 7
3-8-тижневий період спостереження допоможе визначити, чи потрібні подальші дослідження. Кашель повинен пройти через шість-вісім тижнів.
У дітей віком до трьох років також слід думати про аспірацію стороннього тіла.
У всіх цих випадках рентген грудної клітки буде корисним.
У дітей старше трьох років може бути запропоновано алергічне походження, а також корисні аналізи шкіри та/або крові.
Якщо кашель посилюється або зберігається після періоду спостереження, знайдіть іншу причину та проведіть дослідження (Рисунок 2).
На цьому етапі важливо визначити, чи є кашель ізольованим і чи впливає він на загальний стан. При ізоляції диференціальний діагноз включає трахеобронхіальні аномалії, трахеобронхомаляцію, судинну компресію дихальних шляхів або середостіння.
Загалом, ателектаз, стійкий бактеріальний бронхіт, туберкульоз (ТБК) впливають на загальний стан (рисунок 2).
Хронічний кашель
Характеристики та тригери, такі як застуда, навантаження, холодне повітря, поява протягом сезону пилку, під час годування та клінічно пов’язані ознаки, такі як хрипи або ознаки респіраторного розладу, повинні визначатися анамнестично. Заходи, що покращують кашель, такі як використання бронходилататорів або антибіотиків, також є показовими (Рисунок 2).
Сухий кашель
Хронічний непродуктивний кашель може припускати алергію на дихання, особливо у атопічної дитини.
У дітей старше трьох років протягом двох тижнів можна спробувати пробне лікування бронходилататором.
Якщо реакція неадекватна, слід проводити подальші дослідження для виключення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, компресії дихальних шляхів або інтерстиціальної хвороби легенів за допомогою спеціалізованих обстежень.
Сканування грудної клітки з високою роздільною здатністю - це найкращий тест для діагностики інтерстиціальних захворювань легенів.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, яка часто зустрічається у немовлят, рідко буває ізольованою причиною тривалого кашлю. 8 Діагностичним тестом на вибір залишається вимірювання рН. Якщо є серйозні клінічні підозри, пробне лікування може бути проведене у немовлят (омепразол 4-6 тижнів) і повторно оцінено у разі невдачі.
Шлунково-дванадцятипалий транзит (TOGD) дозволяє направити діагноз рефлюксу, а також побічно виділити зовнішню судинну компресію.
Особливий випадок астми (кашель, еквівалентний астмі)
Діагноз астми можна запідозрити у дітей, які, як правило, здорові і не мають інших симптомів, крім сухого кашлю без конкретних причин. Однак ізольований кашель без хрипів як єдиного симптому астми є відносно рідким у дітей.
У разі хорошої реакції на бронходилататорну терапію, модифікуючу хворобу терапію можна продовжувати протягом 4-6 тижнів. 9
Якщо немає відповіді на добре проведене протиастматичне лікування, яке триває близько двох тижнів, його слід припинити та продовжити розслідування. Не корисно надмірно лікувати дітей з рецидивуючим вірусним бронхітом або постівірусним кашлем за допомогою інгаляційних кортикостероїдів.
У будь-якому випадку, завжди намагайтеся обмежити вплив дітей та особливо тих, хто кашляє, на пасивний дим та забруднення.
Явно алергічний кашель у сезон пилку можна лікувати антигістамінними препаратами та інтраназальними кортикостероїдами.
Психогенний кашель
Психогенний кашель є діагнозом виключення і підозрюється при наявності хронічного кашлю, досить сухого, іноді гавкаючого, відсутнього вночі, а іноді проявляється як прокашлювання. 10
Це часто пов’язано з основною психіатричною/психологічною проблемою і може бути проявом синдрому конверсії, тривоги чи депресії. Він також може бути частиною тикового синдрому, який часто супроводжується неспецифічними рухами та стереотипами або синдромом Туретта. 11 За винятком останніх випадків, важливо виключити інші причини, перш ніж дійти висновку, що це психогенний кашель.
Жирний кашель
Слід ретельно оцінити хронічний жировий кашель, оскільки це, безумовно, найпоширеніший хронічний кашель. У цьому випадку або виділення слизу збільшується, або його кліренс зменшується.
Дуже важливо шукати конкретне походження. Якщо останнє виключити, буде підозра на ендобронхіальну інфекцію (табл. 3).
Специфічний кашель через ідентифікований основний стан