Хронічний панкреатит 10 заповідей - PDF скачати безкоштовно
Філіп Леві Хронічний панкреатит 10 заповідей Професор Філіп Леві Кафедра гастроентерології-панкреатології, лікарня Божона, Університет Кліші та Дени Дідро, Париж. 1
Конфлікти інтересів Нерегулярний консультант Mayoly Spindler та Abbvie 2
Виховні цілі Розпізнати хронічний панкреатит на ранніх стадіях Використовувати найефективніші біологічні діагностичні засоби Знати ультразвукові та рентгенологічні ознаки хронічного панкреатиту Визначити причини хронічного безалкогольного панкреатиту Запропонувати відповідні гігієнічні та дієтичні правила, пов’язані з медичним лікуванням. Управляти складними формами за допомогою ендоскопічного або хірургічне лікування 3
Діагностика початкової форми: чи варто піддаватися спокусі? Гострий панкреатит і хронічний панкреатит кардинально різні сутності? гострий алкогольний панкреатит: окрема сутність або перший клінічний прояв алкогольного ХП? CP є результатом виникнення декількох гострих епізодів. Дві теорії, що пояснюють цей континуум: теорія послідовності некроз-фіброз, теорія часових подій 4
ПК = 4 фази а) доклінічний б) рецидивуючий гострий панкреатит без ознак ПК в) рецидивуючий гострий панкреатит + +/- хронічний біль +/- кальцифікати +/- проточні аномалії г) ендокринна та екзокринна недостатність підшлункової залози, відсутність або незначний біль 5
Підозрюваний діагноз Повторні спалахи гострого панкреатиту Перший епізод, що протікає в конкретному контексті (хронічний та масивний алкоголізм, сімейний анамнез ХП, візуалізація, сумісна з аутоімунною ХП,) 6
Офіційний діагноз При наявності кальцифікатів підшлункової залози або патологій протоки (порушення, змінна стеноз-дилатація) або знову з гістологічним підтвердженням, дуже рідко отримують 7
Кальцифікати підшлункової залози Частота: функція часу Рідко присутня на початку захворювання Признайте, що постановка офіційного діагнозу ХП може зайняти час, іноді кілька років 8
Кальцинати підшлункової залози Непатогномонічні кальцифікації судин, лімфатичні вузли, цистаденоми (особливо серозні), ендокринні пухлини або аденокарциноми TIPMP 10-20% Кістозна трансформація ацинусів виняткових 9
Аномалії протоки підшлункової залози Важко відрізнити від аналізів TIPMP Розширені балонні протоки Гладкий і правильний характер стінок Сегментарний характер Відсутність стенозу Ступінь розширення протоки (більше 5 мм для головного протоку) Відкритий рот сосочка Аргументи на користь TIPMP 10
Рання діагностика = критерії Е.Е. Роузмонта Основні та незначні критерії Краща чутливість, ніж візуалізація каналів PRE або МРТ Специфіка незначних аномалій ще не визначена a fortiori, якщо ендоскопію роблять рано після гострого нападу або у алкоголіка 11
Команда Важливіше виявити причину панкреатиту (гострого, рецидивуючого або хронічного), ніж офіційно діагностувати його на початку 12
Ви будете шукати причину Хронічне та масове вживання алкоголю 150 г/день протягом 10 - 15 років у чоловіків 8 - 10 років у жінок Якщо воно явно менше за тривалістю Гостре споживання (масове), у молодої людини: Гіпертригліцеридемія, спричинена алкоголь Травма живота Ад'ювантна роль хронічного куріння на ризик та прогресування ХП 13
В іншому випадку ви зосередитесь на контексті 14
До 35 років ви будете викликати спадковий CP! Три основні генні системи У двох з трьох випадків це рецесивні або полегшують мутації відсутність сімейної історії, крім прямих братів та сестер заявника (ризик 25%) 15
До 35 років ви будете викликати спадковий КП! Мутації гена CFTR, наявні у 50% пацієнтів з неочевидною причиною ХП, виявлені до 35 років. Жодних інших проявів муковісцидозу. Шукайте ознак розладу бронхіальні інфекції або ЛОР-повторний поліпоз носа Чоловіча стерильність повідомляється про агенезію проток семяпроводи 16
До 35 років ви будете викликати спадковий КП! Мутації гена SPINK1, що кодує інгібітор трипсину, сприяючи дуже великим і дуже численним кальцифікаціям 17
До 35 років ви будете викликати спадковий КП! Мутації гена PRSS1 катіонного трипсиногену Домінантний режим Переважаючий у генеалогії Вандеї говорить сам за себе Вік початку до 20 років 18
Після 55 років ви будете одержимі! 19
Після 55 років ви будете думати про пухлину! Одержимість, коли немає очевидної причини Аденокарцинома TIPMP Більш винятково ендокринна пухлина або інша кістозна пухлина (цистаденома,) Добре індивідуалізоване кістозне ураження в дні після першого гострого епізоду Сегментарне розширення головного протоку, що раптово зупиняється Атрофія лівого паренхіму 20
У будь-якому віці ви будете говорити про PCAI! Але лише за умови, що образи на користь! Останній кашлюк панкреатології Не шукайте біологічних стигм PCAI, хоча ніщо в клінічному контексті та даних візуалізації не наводить на думку про цей діагноз Стратегія рибалки, яка робить гріх лише за непотрібне збільшення витрат на охорону здоров'я 21
У будь-якому віці ви будете говорити про PCAI! Тільки якщо візуалізація свідчить про набряклість відшарування паренхіми перипанкреатичного кільця тонкої, неправильної протоки підшлункової залози, яка зникає на кілька сантиметрів без розширення асоційованого холангіту типу 1 PCAI: полісистемна хвороба з IgG4 Основні локалізації: жовчні (IgG4 холангіт), слина, нирки або заочеревинний (фіброз) CAI типу 2 набагато рідше може бути пов'язаний з IBD 22
Гігієнічні та дієтичні правила, пов’язані з лікуванням Ви будете їсти те, що вам потрібно! 23
Дієта Дуже низький рівень доказовості Необхідність відмови від куріння та алкоголю Роль дієти у контролі болю не продемонстрована Класична рекомендація дієти з низьким вмістом вареного жиру 24
Дієта У разі екзокринної недостатності підшлункової залози (ЕПІ) не рекомендується зменшувати споживання жиру, але оптимізувати лікування дефіциту ЕПІ у жиророзчинних вітамінах (А, Е, D, K), як часто, так і в кальцій, цинк і рідше у вітамінах В12. Цей дефіцит необхідно компенсувати за рахунок 25
Дієта Постійна втрата ваги, незважаючи на контроль болю, оптимізація лікування можливого ПЕІ повинна призвести до діабету, раку підшлункової залози або іншого місця, пов’язаного з курінням алкоголю 26
Лікування екзокринної недостатності підшлункової залози Показано у випадках стеатореї на основі гастрозахищених екстрактів підшлункової залози Діагноз ЕПІ базується на визначенні фекальної еластази, а не на потоці жиру в калі На зразку калу, який не повинен забруднюватися ні сечею, ні туалетна вода Ніякої особливої дієти або переривання екстрактів підшлункової залози 27
Лікування екзокринної недостатності підшлункової залози Лікування ІПП покращує травлення та засвоєння поживних речовин та якість життя пацієнтів. Приймайте екстракти підшлункової залози ПІД ЧАС кожного прийому їжі, що розподіляється між середньою та кінцевою дозами, приблизно адаптованими до прийому їжі 28
Лікування екзокринної недостатності підшлункової залози У разі невдалого лікування (40% випадків) слід звернути увагу на недостатню відповідність занадто кислому рН на рівні дванадцятипалої кишки (ІПП) хронічного розростання бактерій тонкої кишки, особливо після операції або старого діабету 29
Лікування складних форм: ендоскопія чи хірургічне втручання? 30
Ви не будете страждати (більше не будете) Ви будете міркувати Ви не будете ревнувати хірурга Ви не будете ревнувати ендоскопіста 31
Лікування болю Все за рахунок внутрішньоканального гіперпресу = спрощений вигляд Основна роль нейропатичного механізму болю та лікування кардинально відрізняються від функцій вісцерального болю Спеціалізована думка лікаря-алголога змінний коктейль опіоїдів та нейропатичних препаратів, таких як прегабалін 32
Лікування болю Потім розгляньте +/- інвазивне інструментальне лікування ендоскопічний протез підшлункової залози одинарний суглобовий ампулярний конкремент екстракорпоральна літотрипсія (без ЕРХП?) Хірургічний вірсунго-порожнистий шунт Вірсунговий канал, розширений понад 7 мм, загалом дуже кальциноване втручання Фрея резекція цефальної гіпертрофії: винятково
Лікування болю Два рандомізовані дослідження показали короткострокову та довгострокову перевагу хірургічного лікування порівняно з ендоскопічним лікуванням Немає порівняння з новими методами лікування болю чи природною історією 34
Лікування псевдокіст Регресія більшу частину часу протягом перших двох місяців, але можлива і за межею, за якою ризик ускладнень стає високим: 4-6 см. Ендоскопічне лікування = кращий вибір Порівняно з хірургічним лікуванням, ендоскопічне лікування ПК пов'язане з меншими витратами і коротше перебування в лікарні 35
Лікування псевдокіст Протипоказання ендоскопічного лікування: занадто рясний вміст твердого речовини (некроз, клоччя) відстань між ПК і стінкою травлення> 1 см. Судинна інтерпозиція без геморагічного вмісту "вікна стрільби", a fortiori у випадку псевдоаневризми У кращому випадку при ендоскопічному ультразвуку керівництво Транспапілярний дренаж може бути пов'язаний 36
Стеноз жовчної протоки виникає приблизно в 1/3 випадків. Може призвести лише до аніктеричного холестазу. Потрібно щорічно аналізувати лужну фосфатазу та ГГТ. Персистенція холестазу понад кілька місяців = терапевтичне показання. 37
Стеноз жовчних проток Ендоскопічне лікування (можливо, багаторазовий протез) Хірургічне (біліо-травний шунтування) Немає добре проведеного рандомізованого дослідження Ендоскопічне лікування з високим рівнем рецидивів після видалення протезів, особливо якщо панкреатит сильно кальцинований Використання знімного металевого протеза або кілька пластикових протезів одночасно? 38
Стеноз жовчної протоки Корисне ендоскопічне лікування до хірургічного лікування пацієнта, який тимчасово не діє або потребує термінового лікування (холангіт, гострий алкогольний гепатит, декомпенсація гепатопатії холестазом) За наявності остаточного хірургічного протипоказання (кавернома) порталу непідйомного, важкого цирозу ) 39
Сильні сторони Ми повинні прагнути знайти причину будь-якого панкреатиту, гострого чи хронічного. Пошук причини хронічного панкреатиту повинен бути орієнтований на контекст, а не на необґрунтованому призначенні додаткових обстежень Поза фазою гострої дієти з низьким вмістом жиру не повинно бути занадто обмежувальним Лікування хронічного болю повинно базуватися на мультидисциплінарному підході, при якому переважне місце займають алгологи. Ендоскопічне лікування хронічного панкреатиту в основному зарекомендувало себе у галузі дренування псевдокіст 40