Хронічний панкреатит та хронічна недостатність підшлункової залози
Хронічний панкреатит часто виявляє типові симптоми та структурні зміни; екзокринна недостатність підшлункової залози є частиною клінічної картини.
Симптоми хронічної екзокринної недостатності підшлункової залози є частиною клінічної картини хронічного панкреатиту. Діагноз хронічного панкреатиту вимагає принаймні одного типового симптому. А саме втрата ваги, недоїдання, біль у шлунку чи метеоризм, а також діарея, жирний стілець та цукровий діабет. Крім того, повинні бути сонографічні або рентгенологічні дані про хронічний панкреатит. Наприклад, це кальцифікати, розширення протоки або псевдокісти. Крім того, підтвердження діагнозу можуть свідчити дані про зниження рівня хімотрипсину або еластази в калі.
Для виявлення ускладнень та для диференціальної діагностики карциноми, наприклад, слід проводити ERCP (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія), ендосонографію, КТ або магнітно-резонансне дослідження (MRCP). Якщо є підозра на карциному за одним із цих методів, може бути корисним визначення маркера пухлини (CA 19-9, CEA).
Альтернативний діагностичний шлях
Якщо є клінічна підозра на наявність хронічного панкреатиту без діагностичних критеріїв, перелічених вище, слід шукати ex juvantibus діагноз хронічної недостатності підшлункової залози разом із пробною терапією.
- Наприклад, має бути принаймні 2 типових симптоми. У зв'язку зі зниженням ваги, недоїданням (недоїданням), болями та метеоризмом живота (метеоризм), діареєю, жировим стільцем або цукровим діабетом.
- Діагноз може бути поставлений у зв'язку з анамнестичним вказівкою на стан після гострого панкреатиту або після ендоскопічного втручання або хірургічного втручання на підшлункову залозу або жовчні шляхи, жовчнокам’яна хвороба, регулярне високе вживання алкоголю, гіпертригліцеридемія або гіперкальціємія.
- Діагноз ex juvantibus можна поставити після 8 тижнів лікування щоденною дозою 100000 одиниць ліпази, розділеною залежно від обсягу їжі.
- Нарешті, контроль симптомів після успішного лікування хронічної недостатності підшлункової залози через 8 тижнів також доводить наявність хронічного панкреатиту. З поліпшенням суб’єктивних симптомів, збільшенням ваги, зменшенням діареї та поліпшенням стану харчування.
Хронічна екзокринна недостатність підшлункової залози та її симптоми
Суть в тому, що екзокринна недостатність підшлункової залози та її симптоми є частиною клінічної картини хронічного панкреатиту. Типовими причинами є занадто велика кількість алкоголю та нікотину, хоча симптоми виникають не завжди. В основному спостерігається дефіцит гормонів, які регулюють рівень цукру в крові. З іншого боку, при екзокринній недостатності підшлункової залози організм вже не виробляє достатньо травних виділень, що в основному призводить до проблем з травленням жиру.
У будь-якому випадку, важка хронічна недостатність підшлункової залози завжди викликає симптоми, оскільки, наприклад, порушення розщеплення вмісту їжі призводить до нестачі калорій і, отже, до втрати ваги. Типовими симптомами є метеоризм, діарея, стеаторея та втрата ваги. В результаті з’являються гази, здуття живота та об’ємні, бродіння та смердючий стілець із порушенням всмоктування. Крім того, порушене травлення жиру викликає симптоми дефіциту жиророзчинних вітамінів A, D, E та K.
Лікуйте хронічний панкреатит
Цільовими параметрами терапії хронічного панкреатиту та хронічної недостатності підшлункової залози є, крім усунення причинних факторів (захворювання жовчовивідних шляхів, зловживання алкоголем), наскільки це можливо, відновлення або підтримання нормального стану харчування та максимально можливе зменшення симптомів, які суб'єктивно сприймаються як неприємні, такі як біль. Лікування знеболюючого засноване на триступеневій рекомендації ВООЗ щодо знеболювальної терапії ракових болів.
Відповідну больову терапію необхідно титрувати, доки не буде досягнуто адекватного знеболення. Якщо терапевтичних засобів першого рівня (не опіоїди) недостатньо, необхідно додати терапії другого рівня (легкі опіоїди). Якщо біль сильний, необхідно застосовувати опіати (3-й рівень).
Ад'ювантні препарати, такі як трициклічні антидепресанти, протисудомні засоби та стероїди, можуть використовуватися як допомога на будь-якому рівні терапії. Якщо тривале використання опіатів 3-го рівня терапії необхідне для адекватної больової терапії, необхідно розглянути ендоскопічне або хірургічне втручання як альтернативу до виникнення залежності.
Регулярному вживанню анальгетиків слід віддавати перевагу для полегшення терапії, щоб забезпечити безперебійне знеболення. Слід уникати надмірного лікування.
Високі дози ферментів підшлункової залози
Застосування ферментів підшлункової залози у високих дозах зменшує підвищення рівня холецистокініну, що відбувається при хронічному панкреатиті, який, у свою чергу, відповідає за стимулювання екзокринної секреції підшлункової залози. Це може призвести до полегшення болю.
Оскільки заміщення високих доз ферментів не несе великих ризиків, у будь-якому випадку слід спробувати 6-8-тижневу терапію для зняття болю.
Обережно шлунково-кишковий тракт
Інгібування секреції шлункової кислоти за допомогою інгібіторів протонної помпи збільшує рН в дванадцятипалій кишці і тим самим може зменшити стимул для екзокринної секреції підшлункової залози. Хронічний панкреатит збільшує ризик розвитку виразки дванадцятипалої кишки. Як спільна терапія з терапією НПЗЗ, ІПП є необхідними у цих пацієнтів.
Лікування порушення травлення
Всім пацієнтам із хронічним панкреатитом, що спричинює втрату ваги та симптоми стеатореї (жировий стілець, спазми в животі, метеоризм), слід змінити дієту та замінити ферменти. Однак дефіцит мікроелементів та авітаміноз може виникнути дуже рано. Навіть у пацієнтів без явних симптомів мальабсорбції. У будь-якому випадку заміну ферментів слід проводити у разі підвищеного вмісту жиру в калі в контексті хронічного панкреатиту, незалежно від симптомів.
Хронічний панкреатит і дієта
Суворе обмеження жиру, яке практикувалося в минулому, більше не рекомендується через дефіцит поживних речовин.
Індивідуальна дієта може допомогти зменшити суб’єктивні симптоми порушення всмоктування, що викликає хронічний панкреатит. Перш за все, сюди входять біль у животі, гази і нудота.
У той же час, однак, слід зазначити, що виключення різних продуктів харчування не призводить до зменшення споживання калорій та поживних речовин. Переконайтеся, що є достатня кількість незамінних жирних кислот (лінолева кислота, ліноленова кислота). Хоча спеціальної дієти підшлункової залози не існує, пацієнт повинен харчуватися дієтою, багатою на вуглеводи.
При загальному щоденному споживанні калорій 2500-3000 ккал відсоток жиру повинен становити близько 70-100 г/день. Білок (60-120г/день) та вуглеводи (300-400г/день) можуть бути доповнені тригліцеридами середньої ланцюга (МСТ). МСТ жири всмоктуються через тонкий кишечник без ефекту ліпази.
У будь-якому випадку слід розділити їжу на кілька невеликих прийомів їжі, якщо це можливо. У разі сильної втрати ваги їжу можна збагатити висококалорійним мальтодекстрином (100 г = 380 ккал).
При недостатності підшлункової залози засвоєння мінералів або вітамінів побічно порушується. Жиророзчинні вітаміни (A, D, E, K) розчиняються в жирі стільця і, таким чином, все більше втрачаються. Катіонні мінерали, такі як кальцій або магній, також можуть дедалі більше втрачатися, якщо вони утворюють нерозчинне мило з жирними кислотами, що виділяються в результаті ліполізу. Найважливішим етапом терапії є поліпшення травлення шляхом заміщення ферментів підшлункової залози.
Додатковий запас вітамінів або мінералів приносить щось лише тоді, коли абсорбційна здатність знову оптимізована.
Пероральна замісна терапія ферментами
Метою заміщення ферментів є достатня активність ліпази в дванадцятипалій кишці. Застосовуються ферментні препарати, що містять ліпази для перетравлення жиру, амілази для перетравлення вуглеводів та протеази для перетравлення білків. Препарати стандартизовані для активності ліпази. Для того, щоб забезпечити ефективне змішування з хімусом, заміщення ферменту повинно відбуватися одночасно або, якщо є більша потреба в заміні, фракціонувати з їжею.
Функціональний резерв здорової підшлункової залози настільки високий, що лише зменшення секреції ферментів до 10% призводить до клінічно впізнаваної екзокринної недостатності підшлункової залози. В основному, 2000 одиниць активності ліпази в дванадцятипалій кишці на грам жиру, що годується, підтримує добре функціонування травлення.
Оскільки в основному спостерігається залишкова активність підшлункової залози, на ранніх стадіях захворювання на практиці часто достатньо від 20 000 до 40 000 одиниць на основний прийом їжі та 5 000 до 25 000 одиниць на перекус. Проте під час титрування дози на основі клінічного успіху можна виявити, що деяким пацієнтам потрібно до 80 000 одиниць ліпази на основний прийом їжі.
Таким чином, заміна ферменту на один прийом їжі повинна базуватися на споживанні жиру та ступені обмеження функції підшлункової залози. Це стосується як основних прийомів їжі, так і перекусів між ними.
Факторами, які можуть погіршити активність перорально введеної ліпази в дванадцятипалій кишці, є чутливість ліпази до інактивації кислотними або протеолітичними ферментами та спорожнення ліпази, яке не узгоджується із спорожненням їжі зі шлунку.
Сучасні лікарські форми та відповідність
За допомогою сучасних лікарських форм пацієнти приймають ферменти у формі гранул, забезпечених кислотостійким покриттям. Ключовим фактором ферментної терапії є відповідність пацієнта та розуміння терапії. Нарешті, страждаючі повинні глибоко розуміти мету терапії.
В рамках навчання має сенс повідомити пацієнта, що ферментний замінник використовується для доповнення або повного заміщення функції підшлункової залози кількістю споживаного жиру.
Хірургічна терапія
Операція необхідна при хронічному панкреатиті, якщо підозра на рак замість хронічного панкреатиту або недостатності підшлункової залози. Також слід застосовувати хірургічну терапію, якщо є симптоматичний стеноз дванадцятипалої кишки або при абсцесах та кістах з секвестром.
Крім того, слід проводити операцію у разі первинної або вторинної недостатності ендотерапії, якщо дренаж протоки, видалення каменів або дренування кісти були технічно невдалими, за умови, що біль неможливо контролювати дренажем. Крім того, якщо біль повторюється після закінчення терапії.
Хірургічна терапія також необхідна у разі симптоматичного рецидиву стенозу жовчної протоки після ендоскопічної терапії.
До речі, хірургічні процедури резекції розсіюють біль у дев'яти з десяти пацієнтів. Однак при дренажі він становить лише від 60 до 80%. Тим не менше, слід враховувати перевагу постраждалих щодо відповідного лікування.
Література:
Онесія Бенджамін; Сара Л. Лаппін. Панкреатит, хронічний. StatPearls [Інтернет]. Останнє оновлення: 26 червня 2020 р.
Rebelo A, Büdeyri I, Heckler M, et al. Систематичний огляд та мета-аналіз сучасної хірургії підшлункової залози з артеріальною резекцією [опубліковано в Інтернеті перед друком, 7 вересня 2020 р.] Arch Arch Langenbeck. 2020; 10.1007/s00423-020-01972-2. doi: 10.1007/s00423-020-01972-2
Джулія Майєрле, Альбрехт Гофмайстер, Єнс Вернер, Хайко Вітт, Маркус М Лерх, Йоахім Меснер. Хронічний панкреатит - визначення, етіологія, дослідження та лікування. Dtsch Arztebl Int. 2013 травня; 110 (22): 387-393.
Джерело: Рекомендації щодо діагностики та терапії на практиці - хронічний панкреатит та недостатність підшлункової залози. Ун-т-проф. Лікар. Хайнц Хаммер. MEDMIX 6/2006.