Хронічний вірусний гепатит (L; гепатит B, його життя, його робота тощо); Аркат; SOS Group

Інфекція вірусом гепатиту В (ВГВ) є глобальною проблемою охорони здоров’я, за оцінками, два мільярди людей, які були інфіковані протягом життя. В даний час існує понад 350 мільйонів хронічних носіїв вірусу гепатиту В. (1) і понад 1 мільйон смертей на рік. Однак вже більше 20 років існує ефективна профілактика вакцинацією.

Інфекція характеризується гострим гепатитом, найчастіше без симптомів. У 90% випадків воно прогресує до спонтанного вирішення, але у 10% людей можуть виникнути два типи ускладнень. З одного боку, еволюція до фульмінантної форми гепатиту (менше 1% симптоматичних випадків), з іншого боку, нездатність імунної системи позбутися вірусу, що змушує пацієнтів переходити на хронізацію з ризик прогресування до цирозу та переродження в гепатоцелюлярну карциному (рак печінки). Гепатит В є основною причиною раку печінки (> 50%).

його

Для моніторингу захворюваності на ВГВ використовують два показники: поширеність (2) Антиген HBs, який вимірює резервуар вірусу і дає можливість оцінити очікувану кількість ускладнень, пов'язаних з хронічним носієм, і частоту (3) гострі форми, які вимірюють вірусний кровообіг серед населення.

Епідеміологія

Країни чорної Африки та Азії сильно постраждали від вірусу. Поки Західна Європа, Північна Америка та Австралія мало постраждали, країни Східної Європи та Середземноморського басейну перебувають у проміжній ситуації.

У Франції опитування InVS (2003-2004) (4) виявляє наявність антитіл проти HBc, що вказують на контакт з ВГВ, у 8,18% населення, або майже у 5 мільйонів людей. Хронічний гепатит В (активний чи ні) присутній у 0,68% людей, які брали участь в опитуванні, яке, згідно з масштабами французького населення, дає нам близько 300 000 людей (чоловіки: 1,19%, жінки: 0,16%).

Поширеність HBsAg також вища серед людей, які отримують вигоду від комплементарної КМУ (критерій, використаний під час опитування як непрямий показник соціальної незахищеності), тобто 1,80% (проти 0,57% серед людей, які цього не роблять). Передбачувана кількість хронічних носіїв у Франції подвоїлася порівняно з попередніми підрахунками, що насторожило владу. У Франції щорічно реєструється від 30 000 до 60 000 нових випадків зараження. За оцінками, випадки гострого гепатиту становлять від 1200 до 8000 на рік (5), в тому числі близько 15 випадків фульмінантного гепатиту.

Смерть оцінюється в понад 1500 на рік (2001). 84% пацієнтів, які померли від гепатиту В, мали цироз та 31% - гепатоцелюлярну карциному після цирозу (6). Значна частка (30-50%) первинних ракових захворювань печінки пов'язана із забрудненням ВГВ. Щорічна кількість смертей від первинного раку печінки у Франції становила 4335 у 1994 р. (Inserm).

Поширеність маркерів вірусної інфекції В становить 0,72% у вагітних. У той час як жінки іммігрантського походження мають коефіцієнт поширеності 2,56%, жінки французького походження мають 0,15%. Вірус може передаватися дітям. За підрахунками, понад 3000 новонароджених на рік ризикують заразитися ВГВ. Крім того, 95% цих дітей будуть хронічними носіями вірусу. Нарешті, 20% жінок не проходять обстеження на гепатит В, який є обов’язковим у другому триместрі вагітності. Навіть коли вони є, двоє з п’яти новонароджених уникають серовакцинації.

Складний вірус

ВГВ (вірус гепатиту В) з сімейства гепаднавірусів. Це оболонка ДНК-вірусу. Білок оболонки називається HBsAg. (Ag означає антиген (7)). Білок капсидів називається HBc Ag, а його розчинна форма (та, яка циркулює в крові) - HBe Ag. Деякі віруси, які називаються "основними мутантами", більше не синтезують Ag HBe.

Трансмісія та еволюція

ВГВ може передаватися з рідин організму від інфікованих осіб, особливо крові та статевих рідин (сперма, вагінальні рідини). Вірус передається через кров: переливання крові або її похідних (такий спосіб забруднення стає рідшим з часів систематичного скринінгу вірусу В у донорів крові), випадкові щеплення: голковколювання, татуювання, голкові палички. Інфікований матеріал (внутрішньовенне введення препарату наркомани або медичні працівники), а також передача вірусу від інфікованої матері дитині або через індивідуальний контакт (гетеро- або гомосексуальний контакт та сімейний контакт).

Вірус виявляється в крові між 10 і 20 днями після зараження. Ця віремічна фаза триває лише 2-3 місяці у 95% інфікованих осіб, але зберігається у хронічних носіїв. Під час фази віремії вірус присутній у сльозах, поту, слині, спермі та вагінальних рідинах. Інкубаційний період коливається від 50 до 100 днів.

10% інфікованих пацієнтів стають хронічними носіями (15% у чоловіків, 5% у жінок). У новонароджених інфікованих матерів у 90% випадків розвивається хронічна В-інфекція. Хворі на імунодепресію (протипухлинна хіміотерапія, гемодіаліз, носії ВІЛ), інфіковані ВГВ, зберігають його у 40% випадків.

У 30% людей з хронічним гепатитом В прогресує цироз протягом 10 років, а у 20% з них розвинеться гепатоцелюлярний рак. Ризик раку помножується на 100 порівняно з неносіями вірусу В.

Різні фази

1) Гострий гепатит: у 90% випадків симптоми відсутні. Якщо симптоми проявляються, вони не дуже специфічні: астенія, анорексія, температура, потім жовтяниця (жовтяниця). Трансамінази підвищені (від 1000 до 4000 МО). Може виникати гломерулонефрит, артрит, пов’язаний з відкладеннями імунних комплексів. Кожен із ста гострих гепатитів В може набути фульмінантну форму і майже незмінно призвести до смерті за відсутності трансплантації печінки.

2) Хронічний перенос - це некротичне та запальне ураження печінки, яке розвивається щонайменше 6 місяців. він характеризується трьома фазами після гострого епізоду, тривалість яких сильно варіюється в залежності від конкретної особи:

Теоретично загроза зменшується протягом останньої фази хронічного гепатиту. Але два елементи вимагають оцінки цього оптимізму. З одного боку, зникненню антигену HBe часто передує або супроводжується новим спалахом гепатиту (цей сероконверсійний гепатит може навіть, у виняткових випадках, набути фульмінантної форми). З іншого боку, ніколи не можна виключати нових періодів реактивації вірусу, із повторною появою антигену HBe та подальшим збільшенням вірусної ДНК. Зокрема через цей ризик регулярний моніторинг залишається необхідним навіть на цьому етапі.

Діагностичний

Точний діагноз - серологічний. У крові є два типи вірусних маркерів: антигени (Ag), які є безпосередньою ознакою присутності вірусу та антитіл (Ab), або імуноглобуліни, що виробляються самим організмом і відображають реакцію імунної системи. Кожен антиген відповідає антитілу. Антитіло проти HBs спеціально спрямоване проти антигену HBs, "поверхневого" антигену HBV.

Різні маркери гепатиту В не з’являються на одній стадії захворювання і їх нелегко інтерпретувати. Першим кроком є ​​виявлення антигену HBs, який зазвичай зберігається від одного тижня до трьох місяців. Одночасно або незабаром після цього з’являється антиген HBe, який свідчить про розмноження вірусу. Тут найбільший ризик передачі. Тоді антитіла, що виробляються організмом, здаються, борються з вірусом. Першим, що з’явився менш ніж через місяць після зараження, є антитіло проти HBc, спрямоване проти антигену HBc, центрального антигену HBV, якого ми ніколи не шукаємо, оскільки не виявляється в крові. У гострій фазі гепатиту В антитіло проти HBc відноситься до класу IgM (анти-HBc IgM); І навпаки, хронічний активний гепатит зазвичай призводить до ексклюзивного збільшення гамма-типу анти-HBc (анти-HBc IgG).

Потім з’являється анти-HBe антитіло, яке замінює антиген HBe. Ця зміна від носія антигену до носія антитіла є ознакою сероконверсії. Сероконверсія HBe є ознакою зменшення реплікації вірусу, тобто вірус розмножується менш енергійно. Для щасливців це передвіщає ще одну сероконверсію, HBs сероконверсію.

Після зникнення антигену HBs і появи антитіл проти HBs останнє може залишатися протягом декількох років, перш ніж зникати по черзі. Залишиться лише антитіло проти HBc, ознака старого (і вилікуваного) гепатиту та імунізація організму. Якщо антиген HBe зберігається понад вісім-десять тижнів після появи симптомів гепатиту, реплікація вірусів триває і розвивається хронічна інфекція. У цьому випадку антиген HBs також не зникне, а анти-HBs антитіло не з’явиться.

Перехід від HBs Ag до анти-HBs можливий протягом останніх 2 фаз (спонтанно цей розвиток відбувається в 1% випадків на рік).

Неактивний носій, помилково названий "здоровим носієм", має нормальні трансамінази, HBs + Ag, HBe-Ag, HBV-ДНК. Він заразний і не завжди має нормальну печінку при біопсії.

Еволюція маркерів

Антиген HBs доводить, що вірус присутній в організмі; його стійкість більше двох місяців викликає побоювання переходу в хронічну форму.

Анти-HBs антитіла є показником імунізації проти HBV.

Антиген HBe свідчить про розмноження вірусу і, отже, про значний ризик зараження.

Анти-HBe антитіла сигналізують про закінчення періоду розмноження вірусу.

Антитіло проти HBc є ознакою того, що організм стикався з вірусом гепатиту В в той чи інший час, але в ньому не сказано, хвора чи вилікувана людина.

Вірус Pre-C-мутант

У деяких людей з хронічним гепатитом В розмноження вірусів зберігається після сероконверсії HBe. Зазвичай це сигналізує про наявність мутантного вірусу, який характеризується мутацією в пре-С або передядерній області (ядро означає «центральне ядро»). Цей мутантний вірус, спочатку описаний як новий штам ВГВ, насправді з’являється під час зараження «диким» (тобто класичним) вірусом В під тиском імунної відповіді вірусної організації. Він має особливість більше не експресувати антиген HBe, зберігаючи при цьому здатність розмноження та свій патогенний характер. Словом, незважаючи на сероконверсію HBe, хвороба все ще знаходиться в активній стадії.

Цей сценарій, який часто зустрічається в країнах середземноморського басейну (особливо на півдні Італії), представляв близько 20% хронічного гепатиту В у Франції десять років тому. Зараз він стає набагато ширшим і сьогодні вражає дві третини хронічних носіїв вірусу у Франції. Зараження мутантами вірусу В часто відзначається великими коливаннями розмноження вірусу та активності при хронічному гепатиті, з фазами спалаху захворювання, що супроводжуються тимчасовими ремісіями. Ці тимчасові затишшя також створюють проблему відмінності від хронічного неактивного носія HBV. Нормалізація рівня трансаміназ (відзначається у 20-30% випадків хронічного гепатиту В з негативним антигеном HBe), навіть супроводжується падінням вірусного навантаження нижче порогу в 100000 одиниць, недостатня для висновку про неактивність перевезення: це може бути просто дно хвилі. Тільки спостереження протягом декількох місяців може дати змогу чітко відрізнити справжній неактивний носій від фази ремісії інфекції мутантним вірусом.

Іноді кажуть, що мутантний вірус до С викликає більш важкий хронічний гепатит, але це може бути пов’язано з більшою тривалістю захворювання. Ще однією особливістю цієї форми хронічного гепатиту В є необхідність адаптації терапевтичної стратегії.

Вимірювання вірусного навантаження

Вірусне навантаження визначається кількісно, ​​вимірюючи ДНК вірусу в крові. В основному існує два методи ампліфікації сигналу (підключена ДНК) або геномна ампліфікація (ПЛР). Найчутливіші тести можуть виявити концентрації нижче 50 копій/мл.

Кількість вірусних частинок виражається в потужності 10 або в логарифмічній шкалі. Коли вірусне навантаження коливається між невизначуваністю та 10000 копій/мл, або 104 або 4 log, гепатит вважається неактивним. Понад 100 000 копій/мл або 105 або 5 журналів (вірусне навантаження може перевищувати 10 мільярдів копій/мл, або 1010 або 10 журналів), воно вважається активним. Від 10 000 до 100 000 копій, або від 104 до 105, або від 4 до 5 журналів, інтерпретація є делікатнішою. У деяких випадках це відповідає неактивному гепатиту; в інших - активний слабкий віремічний гепатит. Тільки подальші дії з часом дозволяють отримати уявлення.

Ми повинні інтерпретувати події з певним оглядом. Вірусне навантаження, яке переходить від 100 000 до 200 000 копій, - це вірусне навантаження, яке не рухається. Щоб зміна була суттєвою, вона повинна становити принаймні коефіцієнт 10. І навіть одновікове збільшення вірусного навантаження само по собі не є обов'язково дуже значущим. Це стає таким, коли це поєднується зі збільшенням рівня трансаміназ. Ці два критерії в сукупності свідчать про збільшення активності гепатиту. Однак збільшення вірусного навантаження може передувати зростанню трансаміназ. Ось чому у випадку неактивного гепатиту він може віщувати реактивацію і вимагає більш пильного моніторингу.

Профілактика

Вакцина проти гепатиту В запобігає появі серйозних захворювань: гострого фульмінантного гепатиту, цирозу, раку (рак печінки); як така, це перша доступна вакцина проти раку. Його ефективність досягає майже 100%. Франція розпочала програму вакцинації, дотримуючись рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров’я в 1991 році. Переваги вакцинації проти гепатиту В є значними і доведеними. 90% суб'єктів, щеплених (рекомбінантною вакциною або вакциною, отриманою з плазми), підтримують захисний рівень анти-HBs (> 10 мМО/мл) принаймні протягом 5 років. 3% імунокомпетентних суб'єктів не реагують на наявну вакцину, але, ймовірно, отримають користь від тих, кого досліджують. Діти, народжені від матерів, які несуть HBsAg, отримують як імуноглобуліни проти HBs (які захищають 6 тижнів), так і вакцину при народженні.

Можливість, не продемонстрована, але розголошена, виникнення розсіяного склерозу, пов’язаного з вакциною, заблокувала цю програму. Жодне французьке чи міжнародне дослідження не продемонструвало реальність цього ризику. Експерти вивчали ці передбачувані ризики, пов'язані з вакцинацією проти гепатиту В, але для них вони не ставлять під сумнів переваги та рекомендації щодо вакцинації проти гепатиту В. Франція завжди має упередження заздалегідь ...

Мішель Привіт

Лікування та подальші заходи щодо гепатиту В будуть розглянуті в наступній статті.

(1) Гейманн Д.-Л. Посібник з боротьби з інфекційними хворобами. APHA, Вашингтон, округ Колумбія, 2004, с. 253-61.
(2) Кількість людей, які страждають на хворобу, відносно певної популяції на даний момент.
(3) Посилається на співвідношення між кількістю нових випадків захворювання, що трапляються в опроміненій популяції, протягом певного періоду, та кількістю цієї популяції.
(4) Оцінка рівня поширеності антитіл проти ВГС та маркерів гепатиту В серед людей, застрахованих за загальною схемою столичної Франції, 2003-2004. Описовий аналіз, InVS, січень 2005 р.
(5) Flahault A., Dreau H., Farran N. et al. Епідеміологія трансмісивних захворювань у загальній медицині, Звіт мережі “Сентинелів” у 1996 р. Bull Epidémiol Hebd1997; 33: 149-51.
(6) Дослідження, пропаговане ANRS, було представлено на конгресі Європейської асоціації з вивчення печінки (EASL - Відень, 26-30 квітня).
(7) Антиген - це будь-яка чужа для організму речовина, здатна викликати імунну відповідь, спрямовану на її усунення.