Хвороба та нещасний випадок, що охоплює Сімейні справи

Додати в обране

Цей вміст було додано до вибраного у вашому обліковому записі

Щоб додати цей вміст до улюбленого, ви повинні увійти в систему

Щоб додати цей вміст до улюбленого, ви повинні бути підпискою

14 млн прочитаних

Хоча медичне страхування відшкодовує витрати на лікування, коли тіло хворе, воно також охоплює певне профілактичне або випадкове лікування. І коли умова змушує працівника припинити роботу, медичне страхування виплачує йому добові за певних умов, щоб компенсувати втрату доходу.

Витрати на охорону здоров’я: що компенсує медичне страхування

Спектр витрат на охорону здоров'я, що відшкодовуються за хворобу чи нещасний випадок, є дуже широким. Це варіюється від терапії загальної практики або спеціаліста до витрат на хірургічне втручання, включаючи зубні протези, лабораторні аналізи, ліки, реабілітацію, транспортні витрати або навіть термічне лікування (за певних умов) ...

Висвітлено лише лікування та обстеження, зареєстровані в загальній класифікації медичних актів (CCAM), яка включає понад 7000 посилань. Більшість витрат на охорону здоров’я пацієнту не відшкодовуються в повному обсязі, плата за користування залишається за їх рахунок. Однак є винятки, особливо для людей з тривалим захворюванням.

Деякі профілактичні дії покриваються медичним страхуванням. Це щеплення (коклюш, дифтерія, гепатит В, кір, грип, за певних умов), періодичні огляди здоров’я, дослідження, що проводяться в рамках скринінгових програм на деякі захворювання (рак, діабет та ін.), Денситометрія кісток з метою профілактики остеопорозу, проведення усних профілактичних оглядів для молодих людей у віці від 6 до 18 років.

Визначте непрофесійну аварію

Непрофесійна аварія - це та, яка не має жодного зв’язку з роботою. Наприклад, це може бути дорожньо-транспортна пригода або подія, яка сталася під час занять спортом. Падіння дитини на дитячому майданчику або під час занять фізкультурою також включається в цей контекст. Потерпілий (або застрахований, якщо жертва є дитиною) заявляє про цю аварію до первинної каси медичного страхування (CPAM) протягом наступних п’ятнадцяти днів.

Медичне страхування покриває витрати на охорону здоров'я за тими ж правилами, що й ті, що застосовуються до хвороби. Страхувальник та бенефіціари отримують відшкодування за догляд. Працівник, який перебуває на лікарняному, отримує добові. У відповідних випадках він має право на пенсію по інвалідності. (Про нещасні випадки на виробництві та професійні захворювання див. Відповідні глави).

100% підтримка ALD

Довготривалий стан (АЛД) - це хвороба, тяжкість або хронічність якої вимагає як подальшого спостереження, так і тривалого догляду понад шість місяців та дорогого лікування. За даними Medicare, близько 9,5 мільйонів людей, охоплених загальною схемою, були занепокоєні наприкінці 2012 року. Догляд за пацієнтами, які призначили лікаря, покривається на 100% на основі тарифів соціального страхування.

Сплачена сума іноді дуже далека від фактичних понесених витрат, а надмірна плата не відшкодовується. Догляд, не пов'язаний з ALD, відшкодовується за звичайними тарифами. За винятком узгоджених шляхів догляду, відшкодування знижується до 60% (за винятками).

Протокол лікування встановлюється з пацієнтом лікуючим лікарем. У ній вказується, зокрема, лікування, необхідне для лікування та моніторингу захворювання, догляд на 100% та, можливо, лікування, яке відшкодовується за звичайною ставкою. Під час кожної консультації лікар заповнює рецепт, що стосується двох областей, що дозволяє відрізнити допомогу, що охоплюється на 100%, від інших, не пов’язаних з АЛД.

Добові на випадок лікарняного

У разі відпустки по хворобі або нещасного випадку на виробництві працівник, який відповідає необхідним умовам (зокрема, мінімальному робочому часу або мінімальній сумі внесків), отримує добові (IJ). Лікарняну лікарню призначає лікуючий лікар, лікар лікарні або хірург-стоматолог. Сума щоденних виплат за загальною схемою становила 8,8 млрд євро у 2013 році.

В останні роки каси медичного страхування посилюють контроль з метою відстеження невиправданих зупинок. Наприклад, починаючи з серпня 2010 року, медичний радник медичного страхування тепер може просити фонд призупинити добові за простими порадами лікаря, призначеного роботодавцем, якщо він дійде висновку про невиправданість зупинки. Оскарження страхувальника можливе протягом десяти днів після повідомлення про рішення фонду.

48 годин, щоб повідомити його Кейс

Щоб отримати IJ, працівник дотримуватиметься деяких формальностей, починаючи з надсилання його своєму CPAM та своєму роботодавцю (або службі Pôle, якщо він є безробітним, який отримує допомогу), протягом 48 годин після закінчення виписки про лікарняний лікарем. Ті самі формальності застосовуються при продовженні зупинки. Одночасно роботодавець надішле довідку про заробітну плату до первинного фонду, щоб він міг розрахувати суму IJ.

Якщо страхувальник не дотримується встановлених термінів, фонд повідомить його, що, якщо протягом двадцяти чотирьох місяців відбудеться інша запізніла відвантаження, він зменшить суму DI, належну між датою винесення вироку та датою розірвання. Ця санкція не застосовується у разі госпіталізації або якщо страхувальник доводить, що не зміг вчасно надіслати свою думку.

Припинення роботи: яка компенсація ?

Після триденного періоду очікування страхувальник отримує YI, розрахований на середню заробітну плату за останні три місяці, що передували зупинці роботи. Він отримує 50% своєї основної щоденної заробітної плати в межах 1,8-кратного розміру щомісячної мінімальної заробітної плати, що діє, або 2 601,68 євро за припинення роботи, починаючи з 1 січня 2014 р. До 2012 р. Обмеженням було щомісячне обмеження соціального страхування.

Основна щоденна зарплата дорівнює 1/91,25-ї зарплати за останні три місяці до припинення роботи.

Приклад: працівник отримував у лютому, березні та квітні 2014 року 1900 євро на місяць. База для розрахунку його IJ дорівнює 3 х 1900 € = 5700 €. Щоденна контрольна зарплата встановлена в розмірі 5700 євро/91,25 євро = 62,47 євро. Отже, добова допомога дорівнює 50% від цієї суми, тобто 31,24 євро.

Але багато колективних договорів передбачають повне або часткове утримання заробітної плати, іноді в тому числі протягом перших трьох днів відсутності. Для безробітних YI обчислюється на заробітній платі за три місяці, що передують розірванню трудового договору.

Максимальний розмір щоденної допомоги за хворобою на 1 січня 2014 року дорівнював 42,77 євро. Якщо у страхувальника є принаймні троє дітей на утриманні, компенсація збільшується до двох третин цієї заробітної плати та максимум до 57,02 євро на день (станом на 1 січня 2014 року) з 31-го дня безперервної зупинки. СВ оподатковуються CRDS (0,5%) та CSG (6,2%), а також податком на прибуток (крім випадків ALD).

Тривалість виплати допомоги різниться залежно від того, чи є у страхувальника тривале захворювання.

Коли зупинка роботи поновлюється, страхувальник продовжує отримувати YI, якщо продовження призначено лікарем, який підписав первинну зупинку, або лікуючим лікарем, лікарем-спеціалістом, проконсультованим на прохання лікуючого лікаря, лікаря-замінника, протягом госпіталізація, або якщо страхувальник може довести, що йому не вдалося отримати продовження, призначене тим самим лікарем або лікуючим лікарем. В іншому випадку він ризикує втратити переваги YI.

Умільці, торговці, промисловці, пов’язані з незалежним соціальним режимом (РСІ) та пов’язані з медичним страхуванням принаймні рік, отримують ІС від хвороби після періоду очікування в сім днів. Розмір добової допомоги дорівнює 1/730 середньорічного професійного доходу за останні три календарні роки. Максимальна щоденна сума встановлюється на рівні 1/730 річної межі соціального страхування (51,44 євро з 1 січня 2014 року), а мінімальна сума становить 1/730 на 40% від цієї самої стелі (20,57 євро). Тривалість виплат ідентична встановленій для загальної схеми для працівників. Слід зазначити, що з 1 січня 2014 року подружжя, що співпрацює, отримувало, як і керівники компаній, виплату добових на мінімальну суму.

Приклад розрахунку

Якщо у страхувальника немає АЛД, він отримує максимум 360 IJ протягом трьох років, незалежно від того, хворий він один або кілька разів. Після досягнення стелі обчислюється новий період. Припинення роботи передбачено з 10 квітня по 30 квітня 2014 року. CPAM перевіряє, що протягом трьох років (11 квітня 2011 року - 10 квітня 2014 року) страхувальник не отримав 360 IJ. Якщо він отримав 350, він може отримати 10, з 14 квітня (триденний термін очікування) до 23 квітня. Щоб компенсувати інші дні зупинки, CPAM обчислює новий трирічний період і перевіряє, що протягом цього періоду не було досягнуто межі 360.

Якщо страхувальник страждає на АЛД і якщо лікарняний лист триває щонайменше шість місяців, ІС виплачуються протягом трьох років з дати на сьогодні. Якщо страхувальник повертається працювати хоча б на один рік, а потім припиняється, відкривається новий трирічний період. Коли лікарняний лист досягає шести місяців, ми перевіряємо наявність у пацієнта АЛД, щоб застосувати конкретне правило.

Вийти з дозволу в контексті зупинки роботи

Якщо лікар дозволить пацієнтові бути поза домом, останній зобов’язаний бути присутнім там щодня з 9 до 11 ранку та з 14 до 16 години (крім лікування або обстежень).

Якщо лікар дає свою згоду на безкоштовні виходи, він зобов’язаний обґрунтувати причину. Коли страхувальник бажає пройти лікування за іншою адресою, окрім своєї, він повідомляє касу медичного страхування про місце, де його можуть відвідати. У разі невиконання цих правил IJ може бути зменшений або призупинений після виклику медичною службою фонду.

Більше перевірок від CPAM

Фонди контролюють працівників, які перебувають на лікарняних, і зокрема тих, хто неодноразово надсилає їх до свого фонду, незалежно від їх тривалості. Ці перевірки проводяться вдома у страхувальника або за викликом до CPAM. Якщо застрахована особа не приходить на виклик, фонд може призупинити виплату добових. Він інформує роботодавця, який, зі свого боку, має можливість більше не виплачувати додаткові відшкодування.

YI призупиняється, якщо керівники медичного страхування продемонструють, що страхувальник займається оплачуваною діяльністю під час припинення роботи, що, звичайно, не дозволяється. Однак працівник, який перебуває на лікарняному, може відновити діяльність за сумісництвом, як частину рецепту терапевтичного напіввиконання лікарем, так і за згодою CPAM.

У разі зупинки роботи понад три місяці, медичний радник фонду може попросити лікаря-професора викликати страхувальника та висловити свою думку щодо його можливості повернутися на роботу. Якщо фонд вирішить, що лікарняний лист не є медично виправданим, добові призупиняють. Потім страхувальник може подати апеляцію.

З 2011 року закон передбачає можливість медичного страхування накладати фінансове стягнення проти страхувальників, які здійснюють несанкціоновану та оплачувану діяльність під час лікарняного.

Крім того, страхувальники, які перебувають у відпустці за лікарняним, можуть скористатися за погодженням зі своїм лікуючим лікарем та після консультації з медичним консультантом заходами професійного навчання протягом цього періоду, зокрема, щоб уникнути тих, хто перебуває у тривалому лікарняному. відрізані від ринку праці.

Пенсія по інвалідності внаслідок хвороби або нещасного випадку

Пенсія по інвалідності - це допомога, яка надається людям, які не досягли пенсійного віку (від 60 до 62 років залежно від року народження), у яких після хвороби або нещасного випадку непрацездатність знижена на дві третини.

На момент припинення роботи або визнання інвалідності працівник повинен довести, що він прописаний щонайменше дванадцять місяців у медичному страхуванні і що протягом попередніх дванадцяти місяців він пропрацював щонайменше 800 годин (у тому числі 200 протягом перших трьох місяців, коли припинення роботи є до 31.12.2013) або виплачується за зарплату, щонайменше 2030 разів за погодинну мінімальну заробітну плату (включаючи 1015 розмірів мінімальної заробітної плати протягом перших шести місяців, якщо припинення роботи до 31.12.2013).

Як правило, CPAM виступає з ініціативою щодо встановлення пенсії по інвалідності (ліквідувати, в адміністративному жаргоні), коли виявляє, що страхувальник досяг кінця трьох років виплати IJ за хворобу. Але страхувальник також може проявити ініціативу та вимагати її протягом дванадцяти місяців після визнання своєї інвалідності.

Розрахунок пенсії базується на середньорічній зарплаті за найкращі десять років стажу, заробітна плата зберігається в межах граничного рівня соціального страхування. Його розмір, що виплачується щомісяця, залежить від ступеня інвалідності людини.

Люди, які отримують цивільну або військову пенсію по інвалідності (або пенсію за віком, яка її замінює), отримують 100% за медичне обслуговування, за винятком ліків із синьою та оранжевою етикетками.

Крім того, з тим самим застереженням, ті, хто отримує трудову аварію або пенсію за професійним захворюванням за непрацездатністю не менше 66,66%, а також їхні утриманці. 100% покриття також покриває витрати на скринінг на СНІД та гепатит С.

Щомісячні пенсії по інвалідності станом на 1 квітня 2014 року

Категорія інвалідності	Мінімальна сума	Максимальна сума
1-е: інваліди, які можуть працювати	279,98 € (1)	938,70 € (2)
2-е: інвалід, непрацездатний	279,98 € (1)	1564,50 євро (3)
3-е: інвалід, який потребує допомоги від когось у повсякденному житті	279,98 євро (1) плюс 1103,08 євро (4)	1564,50 євро (1) плюс 1103,08 євро (4)

(1) Розмір допомоги для старих працівників (AVTS)
(2) 30% щомісячної граничної межі соціального страхування (PMSS); це дорівнює 3129 євро на місяць на 1 січня 2014 року.
(3) 50% ПМСС
(4) Доплата для третьої сторони, що встановлюється щороку відповідно до указу (1 103,08 євро на 1 квітня 2014 року)

Перегляд або зупинення пенсії по інвалідності

Пенсія по інвалідності переглядається у разі погіршення або поліпшення стану здоров'я пенсіонера. Він повністю або частково призупиняється у разі відновлення заробітної плати, якщо протягом шести місяців накопичення пенсії та заробітної плати перевищує колишню зарплату.

Коли інвалід досягає законного віку виходу на пенсію (між 60 і 62), його пенсія трансформується у пенсію за віком за непрацездатністю. CPAM передає файл до регіонального фонду, уповноваженого ліквідувати пенсійні права. Пенсія за віком за непрацездатністю - це "класична" пенсія за віком, яка враховує роки роботи працівника.

Якщо в законному віці виходу на пенсію інвалід займається професійною діяльністю, він може продовжувати отримувати свою пенсію по інвалідності до досягнення віку повної ставки (від 65 до 67 років).

Якщо він або вона є інвалідом самостійно і молодше 55 років, вижили подружжя інваліда отримує - на його прохання - пенсію вдівця або вдівця. Вона становить 54% пенсії по інвалідності її померлого дружини, збільшеної на 10%, якщо виховувалося троє дітей. Пенсія знімається у разі повторного одруження, але її можна відновити у разі розлучення чи вдівства.