Хвороба Уіппла - диференціальний діагноз артриту на пам’ять - Medical Journal
резюме
Вступ
Хвороба Уіппла - рідкісна інфекція, яка може мати кілька клінічних аспектів, якщо її не лікувати, вона часто залишається летальною. Ознаки, які можуть призвести до діагнозу, включають хронічний періодичний неруйнівний поліартрит, рецидивуючу лихоманку та втрату ваги, пов’язану з розладами травлення, включаючи синдром мальабсорбції. Хвороба Уіппла була предметом нещодавнього огляду нашими колегами з Лозани в Swiss Medical Review. 1 Мета цієї статті - повідомити про клінічний випадок та нагадати, що необхідно особливо подумати про діагноз у разі терапевтичної недостатності запального ревматизму, парадоксальної реакції на імунодепресанти, зокрема, проти TNF, як а також перед клінічним поліпшенням при застосуванні антибіотиків з інших причин.
Опис справи
Білуваті плями, що покривають слизову оболонку дванадцятипалої кишки
Круглі червоні ураження з ерозійним центром
Обговорення
Вперше описана в 1907 р. Доктором Уіплом як «кишкова ліподистрофія» 2. Хвороба Уіппла - це бактеріальна інфекція, вторинна по відношенню до грампозитивної палички Т. whipplei (таблиця 1). Частота захворювання дуже низька (1/1 млн. Жителів на рік). Здається, чоловіки страждають частіше, ніж жінки; середній вік - 40,3 року. 3 Спосіб передачі буде орофекальним. Ми виявляємо поширеність безсимптомного перевезення у випорожненнях від 2 до 4% серед загальної популяції у Франції, або навіть 12% серед каналізації/фермерів. 4.5
Історія хвороби Уіппла
Патофізіологія залишається невизначеною донині і її дуже важко вивчити через рідкість захворювання. На думку деяких авторів, це хвороба макрофагів. 6 T. whipplei має внутрішньоклітинний тропізм і росте в макрофагах та моноцитах, віддаючи перевагу слизовій оболонці кишечника, які не розкладають мікроб, а потім масово інфільтрують інші тканини. Можливу роль HLA B-27 (виявлену у 28% пацієнтів) 7 та нещодавно HLA-DRB1 * 13 та DQB1 * 06 було зазначено як сприяючий елемент. Крім того, посилений синтез IL-16, показаний при хворобі Уіппла, призводить до недостатньої імунної відповіді слизової оболонки кишечника з апоптозом макрофагів та реплікацією мікробів. Також виявляється дефіцит продукції IL-12, не викликаючи дисфункції фагоцитарної активності макрофага. 6
Клінічні форми
Можна описати три клінічні картини: класична полівісцеральна форма, ураження серця при міокардиті, перикардит та ендокардит із негативними посівами крові 9,10 та ізольована неврологічна форма. Зазвичай спостерігається запальний синдром, іноді еозинофілія та ознаки порушення всмоктування. 11
Поліорганна форма включає періодичне ураження суглобів за шість чи сім років до офіційного діагнозу захворювання. Як правило, він не руйнівний, за винятком кількох років прогресу без лікування, що проявляється як артрит у 46-61% випадків та артралгія в 26-54% випадків. Найчастіше уражаються великі суглоби. 12 Залучення органів травлення насамперед включає хронічну діарею та втрату ваги, пов’язану із синдромом мальабсорбції. 13 Наш пацієнт страждав від такого мультисистемного захворювання, що вражає як суглобову, травну, так і легеневу сфери. Ураження легенів в основному проявляється плевритом та середостінною лімфаденопатією. Нарешті, увеїти та ретиніти домінують в офтальмологічній картині. 13 Неврологічні пошкодження включають деменцію, ненормальні рухи очей (патогномонічні окуломастікаційні міоритмії, надядерна офтальмоплегія) або психічні розлади. 14
Діагностичний
Молекулярна біологія змінила діагностичну позицію. ПЛР, проведена на слині та стільці, має дуже добрі позитивні та негативні прогнозні значення при діагностиці мультисистемної форми порядку 95,2 та 99,2% відповідно у випадках подвійного позитивного та подвійного негативного. Їх також можна проводити на крові, лікворі та суглобах у разі синовіту. Застосування ПЛР іноді показано на зразку клапана серця у випадку ендокардиту з негативним посівом крові або лімфатичних вузлів при аденопатії та лихоманці невідомого походження. У цьому випадку також можна виявити епітеліоїдні гранульоми без казеозного некрозу.
Підозрюваний діагноз після проведення молекулярної біології повинен бути підтверджений на зразках кишечника ендоскопічним шляхом, щоб знайти зародок у «пінистих» макрофагах (або пінистих макрофагах) за допомогою фарбування PAS (періодична кислота Шиффа) та методом ПЛР. Лише у разі позитивних результатів на цих зразках захворювання може бути підтверджене в його полівісцеральній формі. Під час гастроскопії спостерігаються різні типові макроскопічні прояви, включаючи ерозійну слизову та/або білуваті відкладення плакатів. Колоноскопія може показати еритематозні серпігінозні ураження без ерозії. 15
Лікування
Поточне лікування залишається погано кодифікованим. Деякі групи рекомендують парентеральне введення антибіотикотерапії протягом перших двох тижнів (цефтріаксон 2 г/добу або меропенем 3 г/добу) з переходом на триметоприм-сульфаметоксазол 800 мг/160 мг протягом одного-двох років. Німецьке дослідження, в якому взяли участь невелика кількість 40 пацієнтів, показало подібну ефективність триметаприм-сульфаметоксазолу протягом трьох та дванадцяти місяців після чотирьох років спостереження, проте критерії клінічної відповіді залишаються сумнівними. 16 Французький довідковий центр пропонує лікування гідроксихлорохіном 600 мг/день у поєднанні з доксицикліном 200 мг/день протягом тієї ж тривалості та додаванням триметоприм-сульфаметоксазолу у разі неврологічних порушень. Деякі дані справді свідчать про появу стійкості до триметоприм-сульфаметоксазолу. 17 Синдром імунного відновлення, асоційований з неспецифічною реакцією Th1 18, можливий на початку лікування і може вимагати, іноді тимчасово, невеликих доз кортикостероїдів. 3
Еволюція
Слід пам’ятати, що хвороба Уіппла призводить до летального результату, якщо її не лікувати 19 і має поганий прогноз щодо неврологічного ураження зі смертністю до 25%. 20 Ризик рецидиву після лікування (часто пізніше> 4 років) існує, але він буде менше 5% при застосуванні триметоприм-сульфаметоксазолу. 21,22 Тому необхідність тривалого спостереження.
Щодо нашого пацієнта, цікаво зазначити, що розлади травлення справді з’явилися через шість років після початку скарг на суглоби. Хоча при ретельному обстеженні іноді виявляється аномальний стілець на початку захворювання, враження травлення, здається, відбувається пізно. Важливо зазначити, що у нашого пацієнта розвинулася парадоксальна реакція на блокатори ФНО у вигляді спалаху лихоманки. Цей елемент добре описаний в літературі. 23,24 Насправді з 2000 р. Було близько 40 випадків хвороби Уіппла із середньою затримкою між діагностикою та початком біотерапії 17,6 місяців. 25 Це, таким чином, повинно привернути увагу лікаря-терапевта під час початку імуномодулюючого лікування, і навіть якщо систематичний скринінг за допомогою ПЛР ще не встановлений, деякі автори пропонують це у разі сугестивних ознак (діарея, серонегативний поліартрит). 23 Тому ми пропонуємо алгоритм управління (малюнок 3) для цього типу пацієнтів. Нарешті, клінічний перебіг був нарешті сприятливим протягом декількох місяців при лікуванні триметоприм-сульфаметоксазолом, із зникненням симптомів та запального синдрому через рік.
Алгоритм управління підозрою на хворобу Уіппла