Хвороби підшлункової залози Гастро-моменти Цюріх - PDF Безкоштовно завантажити
Гастрологічні захворювання підшлункової залози 2011 - Внутрішній відділ Цюріха Майкл Хефнер, лікарня Св. Елізабет Відень, Австрія [email protected]
Аутоімунний панкреатит - це форма ідіопатичного хронічного панкреатиту, пов’язана з болем, холестатичною жовтяницею та гіпергамаглобулінемією. Вперше це було описано в 1960-х роках, ця клінічна картина зараз називається аутоімунним панкреатитом (АІП), існує дві форми АІП типу 1: (класичний АІП) гістологічна картина характеризується лімфоплазмоцитарним склерозуючим панкреатитом. Підвищення рівня імуноглобуліну G4 у сироватці крові є діагностичним. Часто уражаються також жовчні протоки, нирки, заочеревина та ін. Park DH, et al., Gut 2009 Okazaki K, et al., Pancreas 2009 Chari ST, et al., Pancreas 2009
Аутоімунний панкреатит AIP типу 2: також представлений холестатичною жовтяницею, характеризується типовою гістологією, відомою як безалкогольний панструатичний деструктивний панкреатит. Це призводить до масової міграції нейтрофілів і, можливо щодо виникнення мікроабсцесів Терапія: Є публікації про терапію AIP 1. Спочатку починають приймати 30-40 мг преднізолону/плашки і дозу зменшують під час моніторингу IgG4 у сироватці крові. Роль інших імунодепресивних речовин, таких як азатіоприн, незрозуміла. Park DH, et al., Gut 2009 Okazaki K, et al., Pancreas 2009 Chari ST, et al., Pancreas 2009
Парк аутоімунного панкреатиту DH, et al., Gut 2009
Клінічний профіль аутоімунного панкреатиту Багатоцентрове дослідження для характеристики клінічних та патофізіологічних характеристик аутоімунного панкреатиту та його підтипів лімфатичного плазмоцитарного склерозуючого панкреатиту (LPSP - AIP тип 1) та ідіопатичного панкреатиту, орієнтованого на ходу (IDCP-AIP тип 2) n Pat = 26. середній вік 61,6 44,8 чоловіча стать 74% 73% початкові симптоми жовтяниця 75% 47% біль 41% 68% гострий панкреатит 5% 34% Kamisawa T, et al. Клінічний профіль аутоімунного панкреатиту та його гістологічні підтипи. Підшлункова залоза 2011 рік
Клінічний профіль аутоімунного панкреатиту n Пат. = 268 AIP типу 1 AIP типу 2 візуалізація дифузне збільшення органу 40% 25% збільшення сироваткового IgG4 63% 23% інші уражені органи (вибір) прокс. Жовчний проток 29% 23% нирок 8% 3% заочеревинний фіброз 7% - лімфаденопатія 8% - тиреоїдит 11% 6% слинних залоз 12% - хвороба Крона 1% 2% виразковий коліт 1% 16% Kamisawa T, et al. Клінічний профіль аутоімунного панкреатиту та його гістологічні підтипи. Підшлункова залоза 2011 рік
Критерії діагностики аутоімунного панкреатиту в міжнародній робочій групі ERCP з членами США, Європи та Азії для оцінки єдиного діагнозу ПДІ за допомогою ендоскопії Фаза I: рандомізований відбір 48 панкреатограм з AIP, ХП та раком підшлункової залози надіслано 21 досліднику Результати: Чутливість 44%, специфічність 92%, угода про інтеробервер 0,23 через погані результати, навчання проводиться з використанням модуля Powerpoint, а потім фаза II Фаза II: оновлена оцінка через 3 місяці Результати: чутливість 71%, специфіка 83%, угода про інтеробервер 0,4 азіатських Ендоскопісти виявилися значно кращими Sugumar A та ін. Критерії ендоскопічної ретроградної панкреатографії для діагностики аутоімунного панкреатиту: міжнародне багатоцентрове дослідження. Хороший 2011 рік
Дієтотерапія післяопераційних свищів підшлункової залози Свищі підшлункової залози є одними з найпоширеніших ускладнень після операцій на підшлунковій залозі - до 24%, і лікування часто є тривалим, незважаючи на використання ендоскопії, соматостатину тощо. У цих випадках вибір між ентеральним та парентеральним харчуванням (TPN) зазвичай робиться довільним Оскільки даних немає, відомо, що поживна їжа інгібує секрецію секреції підшлункової залози. Пат. (N = 78) були рандомізовані між пептидним ентеральним харчуванням через тонусну кишку або TPN. Результат: через 30 днів показники закриття склали 37% (TPN), відповідно 60% (ентеральне харчування, АБО 2,5), медіана часу до закриття свища становила 27d (EN) Klek S, et al. Ентеральне та парентеральне харчування при консервативному лікуванні свищів підшлункової залози: рандомізоване клінічне дослідження. Гастроентерологія 2011
Оптимальний час для початку поживного росту при легкому панкреатиті Ентеральне харчування відіграє важливу роль у перебігу гострого панкреатиту: порівняно з парентеральним харчуванням, ентеральне харчування призводить до значного зниження ризику поліорганної недостатності, інфекційних ускладнень та смертності, якщо його розпочати протягом 48 годин * У рандомізованому дослідженні у пацієнтів з легким панкреатитом харчування розпочинали за бажанням пацієнта, або після нормалізації ліпази ** не було суттєвої різниці між групами щодо болю або тривалості перебування в лікарні. Однак початок харчування відбувся на день раніше * Петров М.С. та ін. Систематичний огляд термінів штучного харчування при гострому панкреатиті. Br J Nutr. 2009 ** Teich N, et al. Оптимальні терміни перорального годування при легкому гострому панкреатиті. Підшлункова залоза 2010 рік
Уникнення панкреатиту після ERCP: неперервна історія Панкреатит після ERCP є найпоширенішим та потенційно серйозним ускладненням із частотою від 1,3% до 15,1%, для вивчення ряду ендоскопічних методів та фармакологічних втручань вивчено. Здається, лише деякі з них мають ефект (наприклад, супозиторії НПЗЗ). Однією з можливих вихідних точок є трипсин як активатор інших ферментів. У Японії та Китаї улінастатин затверджений як інгібітор трипсину для лікування гострого панкреатиту. Мета-аналіз 7 досліджень (проти плацебо, або Gabexat): Зменшення панкреатиту після ЕРСС (АБО 0,53; р = 0,51) та гіпераміласемії (АБО 0,42; р = 0,33) Висновок: у дозі не менше 150 000 ОД внутрішньовенно Улінастатин (виділений із людської сечі) знижує ризик розвитку панкреатиту після ЕРС приблизно наполовину. Chen S, et al. Роль улінастатину у профілактиці постендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії Панкреатит. Підшлункова залоза 2010 рік
Стенти підшлункової залози для зменшення ризику панкреатиту після ERCP Одним із заходів для уникнення панкреатиту після ERCP є профілактична імплантація короткого пластичного стента, що тримає 5 або 7 фр. В DM за останні кілька років, на цьому було проведено 8 досліджень з 680 пацієнтами опубліковано; вони були спільно оцінені в рамках мета-аналізу *, це свідчить про значне зниження ризику через імплантацію стенту: RR0,32 імплантація стенту дозволяє уникнути як легкого (RR 0,36), так і важкого (RR 0,23) post-ercp Питання про те, чи слід проводити стентування у звичайному режимі або лише у пацієнтів з високим ризиком, ще не з’ясовано, чи підходить панкреатит. Також досі існують суперечки щодо значення канюляції напрямного дроту ** (навіть якщо це встановлено) * Mazaki T, et al. Профілактичне встановлення стента підшлункової залози та постеркп панкреатит: систематичний огляд та метааналіз. Ендоскопія 2010 ** Шао Л.М. та ін. Чи може дротяна канюляція зменшити ризик постендоскопічного ретроградного холангіопанкреатографічного панкреатиту? Мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень. J Gastroenterol Hepatol 2009
Для чого використовується стент після розміщення дроту в протоці підшлункової залози у разі складної канюляції D. choledochus Канюляція D. choledochus після розміщення направляючого дроту в підшлунковій залозі встановлюється протягом декількох років для отримання доступу до жовчної протоки навіть у складних випадках цей підхід призводить до підвищеного ризику постеркпіального панкреатиту, невідомо у рандомізованому дослідженні. 70 пацієнтам було надано або пластиковий стент 4 см, 5 фр., або відсутність втручання в підшлункову залозу; Кінцевою точкою було виникнення панкреатиту після ЕРСК, а селективна канюляція загальної жовчної протоки була однаково частою в обох групах (80% проти 94%). У групі без стента підшлункової залози панкреатит спостерігався у 23%. Імплантація стенту підшлункової залози знизила ризик до 2,9% (RR 0,13) Ito K, et al. Чи може стентування протоки підшлункової залози запобігати панкреатиту після ЕРСК у пацієнтів, яким проводиться встановлення провідника протоки підшлункової залози для досягнення селективної жовчної канюляції? Проспективне рандомізоване контрольоване дослідження. J Gastroenterol 2010
Куріння як кофактор для розвитку хронічного панкреатиту відомо з експериментальних досліджень, що куріння призводить до патологічних змін у підшлунковій залозі та до значного збільшення ризику розвитку раку підшлункової залози (збільшення ризику на 75% порівняно з некурящими). Куріння та розвиток панкреатиту є суперечливим. До мета-аналізу можуть бути включені 12 досліджень із 1705 пацієнтами. У порівнянні з некурящими, незалежно від вживання алкоголю, курці виявили в 2,5 рази вищий ризик розвитку хронічного панкреатиту. Для пацієнтів, які палять менше однієї пачки, ОР становить 2,4, більше 20 сигарет на 3.3 http://www.flickr.com/photos/lanier67/237055775/ Andriulli A, et al. Куріння як кофактор для причин хронічного панкреатиту. Підшлункова залоза 2010 рік
Куріння як супутній фактор розвитку хронічного панкреатиту Хоча зв’язок між зловживанням нікотином та хронічним панкреатитом обговорюється вже давно, знання про нього є лише помірно вираженим, навіть серед лікарів це індивідуальний фактор ризику. 382 курців, але споживання нікотину оцінювалось як фактор ризику лише у 45%. Особливо у випадку алкогольної етіології, поточного та повноцінного споживання нікотину, практикуючі розглядали куріння як фактор ризику хронічного панкреатиту Висновок: у медичній професії необхідно приділяти більше уваги зловживанню нікотином як фактору розвитку хронічного панкреатиту http: // www.flickr.com/photos/lanier67/237055775/ Ядав Д та ін. Куріння недостатньо визнане як фактор ризику хронічного панкреатиту. Панкреатологія 2010
Біль при хронічному панкреатиті Біль є найпоширенішим і часто важким для контролю симптомом хронічного панкреатиту і часто призводить до втрати працездатності та високих витрат на систему охорони здоров'я (США> 600 млн. Доларів на рік). Терапевтичні заходи включають заміну ферментів, симптоматичну больову терапію, такі заходи, як Блокада сплетення, імплантація стентів підшлункової залози або хірургічне втручання в проспективному дослідженні у 540 хворих на хронічний панкреатит, характер болю оцінювали на основі тимчасових факторів (періодичний, постійний) та досліджували інтенсивність та вплив на якість життя, госпіталізації та професійну інвалідність. - незалежно від інтенсивності - із більшим споживанням знеболюючих препаратів, більшою кількістю перебування в лікарні та частіше пов’язаними з професійною інвалідністю, робиться висновок: тимчасовий характер болю під час ХП здається важливішим за інтенсивність у Mullady DK, et al. Тип болю, ускладнення, пов'язані з болем, якість життя, інвалідність та використання ресурсів при хронічному панкреатиті: перспективне когортне дослідження. Хороший 2011 рік
H. pylori як фактор ризику розвитку карциноми підшлункової залози? Відомі фактори ризику розвитку раку підшлункової залози включають хронічний панкреатит, ожиріння похилого віку, цукровий діабет II типу, нікотин та інші. Для H. pylori відомий причинний зв’язок між інфекцією та розвитком лімфоми MALT та раку шлунка; деякі дослідження також встановлюють, що У метааналізі було проведено оцінку кореляції з карциномою підшлункової залози у шести дослідженнях з 2335 пацієнтами. Могло бути продемонстрована кореляція між серопозитивністю на H. pylori та появою карциноми підшлункової залози (АБО 1,38). Штами CagA не повинні призвести до подальшого збільшення ризику. Висновок: цей мета-аналіз вказує на те, що може існувати зв'язок між зараженням H. pylori та виникненням раку підшлункової залози Trikudanathan G, et al. Асоціація між інфекцією Helicobacter pylori та раком підшлункової залози. Сукупний мета-аналіз. JOP 2011
СРБ у сироватці крові та ризик розвитку карциноми підшлункової залози Цитокіни, запальні клітини та хемокіни відіграють певну роль у канцерогенезі. С-реактивний білок - це білок гострої фази, який синтезується в печінці та через IL-6, IL-1 та TNF -α-індуковані Деякі епідеміологічні дослідження показують зв'язок між СРБ та ризиком раку (колоректальна карцинома); у невеликому дослідженні виявлено незначущу зв'язок між збільшенням СРБ та ризиком розвитку раку підшлункової залози Оцінка двох великих фінських та американських когорт у пацієнтів з карциномою підшлункової залози не пов'язано зі збільшенням СРБ (але зловживання нікотином) аденокарциномою підшлункової залози Дуглас Дж. С-реактивний білок сироватки крові та ризик раку підшлункової залози у двох вкладених дослідженнях з контролем випадків. Біомаркери ракових епідеміолів Попередня 2011
Вживання кави та ризик раку підшлункової залози Кава є одним із найпоширеніших напоїв; В промислово розвинених країнах споживання на душу населення становить 4,5 кг/рік. Останнім часом доведено зв’язок між споживанням кави та розвитком різних хронічних захворювань, таких як цукровий діабет II, хвороба Паркінсона та хвороби печінки (захисний ефект). Кава може отримувати різні речовини, такі як Cafestol і Kahweol призводять до зменшення ризику раку. Когортні дослідження не дали чітких результатів, тому було проведено метааналіз 14 досліджень з> 670 000 пацієнтів та приблизно 1500 випадків раку підшлункової залози, тоді як RR становив 0 для осіб, які вживали мало до помірної кави, 82-0,86, для алкоголіків, що вживають алкоголь, це було 0,68 Висновок: схоже, існує дозозалежний, захисний ефект кави Dong J та ін. Вживання кави та ризик раку підшлункової залози: мета-аналіз когортних досліджень. Світ J Gastroenterol 2011
Вплив втрати часу внаслідок дренування жовчних проток при карциномі підшлункової залози на результат Хворі на карциному головки підшлункової залози зазвичай виявляють холестатичну жовтяницю внаслідок обструкції жовчних шляхів. Тривалий час було загальноприйнятою практикою виконувати ERCP з імплантацією стента до операції, щоб зменшити післяопераційні ускладнення. Ця практика ставиться під сумнів все більше і більше багатоцентрових досліджень між швидкою хірургічною операцією та хірургічним втручанням після попередньої медіани ERCP 1,2 або 5,1 тижня, що пройшли між рандомізацією між швидкою хірургічною операцією та операцією після ERCP (р 2 см і одна або менше кіст, а також збільшення розміру Курс або у пацієнтів, для яких хірургічне втручання є ризикованим Oh HC, et al. Ендоскопічний ультразвуковий промивання етанолу з ін’єкцією паклітакселу лікує пацієнтів з кістами підшлункової залози. Гастроентерологія 2011