Хворобливий атравматичний рентгенологічний діагноз плеча - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Хворе плече - часта причина звернення до лікаря первинної ланки, що призводить до приблизно трьох мільйонів відвідувань щороку в Сполучених Штатах. 1 Він являє собою третій кістково-м’язовий симптом після дорзо-поперекових скарг та болю в шиї. 2.3
Мета цієї статті - допомогти терапевту в первинній оцінці хворобливого плеча та встановити рентгенологічне діагностичне управління відповідно до підозри на патологію.
Анатомофізіологічне нагадування
Плече - це складний суглоб, що складається з трьох кісткових структур: ключиці, лопатки та плечової кістки та чотирьох суглобових поверхонь: грудино-ключичної, акроміально-ключичної, голеногумеральної та лопатково-грудної. Гленоумеральний суглоб є найбільш рухливим суглобом в організмі людини. 4 Невідповідність між невеликою поверхнею гленоїда та великою головкою плечової кістки призводить до ризику нестабільності. Стійкість забезпечується статично за допомогою капсули та губ, а динамічно - за допомогою обертової манжети, що складається з чотирьох м’язів: надосткової кістки, підшкірної лопатки, підлопаткової залози та малої площі (мал. 1). 5 Їх функція описана в таблиці 1. Субакроміальна бурса змащує і захищає сухожилля ротаторної манжети від тиску та тертя акроміона. 4
М'язи обертальної манжети
Функції м’язів обертальної манжети
Клінічна
Травми плечей можуть бути травматичними, мікротравматичними, дегенеративними, запальними, інфекційними, пухлинними. Як описано в таблиці 2, болі можуть мати внутрішнє походження: кістки, хондральні, губні, зв’язки, сухожилля, бурси або зовнішнє походження: неврологічні, прогнозовані, на polymyalgia rheumatica, ревматоїдний артрит або спондилартрит, м’язово-скелетного (спинномозкового) або вісцерального ( міоперикардіального, плевролегеневого, піддіафрагмального) походження. 6 У цій статті ми зупинимось на власних та атравматичних патологіях.
Диференціальна діагностика атравматичного хворобливого плеча: внутрішнє та зовнішнє походження
Історія хвороби та фізикальне обстеження є важливими для діагностичного керівництва та вибору досліджень. Тут ми опишемо короткий огляд ключових елементів оцінки хворобливого плеча.
Загальний анамнез, що вимагає системної, дифузної суглобової, вісцеральної або локорегіональної патології, дасть змогу зосередитись на зовнішніх або внутрішніх пошкодженнях. Тип фізичної, професійної та професійної діяльності допоможе встановити диференціальний діагноз. Обставини виникнення болю, його хронологія, його розташування, опромінення та його характер (механічний проти запального) є важливими елементами.
Фізичний огляд плеча складний. Огляд, порівняно зі здоровою стороною, покаже деформацію, атрофію м’язів та місцеві запальні ознаки. При пальпації оцінюють шийний відділ хребта, лопатку, акроміон, субакроміальний простір, біципітальний жолобок, великі та малі горбки головки плечової кістки, ключиці, а також акроміоклавікулярний, грудино-ключичний та голеногумеральний. Важливим є врахування мобільності. Спочатку ми перевіримо активну мобільність, а потім пасивну. Порівняння їх допоможе поставити діагноз. Існує багато конкретних тестів для оцінки хворобливого плеча, які ми не розглянемо в цій статті. 7.8
Загальна інформація про іспити IMAGING
Стандартний рентген плеча майже завжди робиться спочатку. Він менш корисний у пацієнтів віком до 30 років без уявлення про травму, якщо немає підозри на кальцифікуючий тендиніт. Це дозволяє добре оцінити кісткові структури, візуалізувати непрямі ознаки залучення ротаторної манжети та продемонструвати кальцифікати та гленохумеральний артроз. 9.10
УЗД є чудовим тестом для оцінки м’яких тканин і може показати пошкодження сухожиль, атрофію м’язів, кальцинати та субакроміо-дельтовидний бурсит. Крім того, це дозволяє динамічно оцінювати субакроміальний удар. З багатьма перевагами - низька вартість, відсутність протипоказань, діагностика в режимі реального часу, відмінна переносимість та можливість керівництва терапевтичним втручанням (інфільтрація) - часто пропонується як лікування першої лінії. Це залежить від оператора і вимагає належних знань. Він менш чутливий, ніж МРТ, для часткових розривів манжети.
МРТ також використовується для оцінки м’яких тканин плеча. Це також чутливо для виявлення тонких переломів, ерозій дистальної ключиці, для оцінки акроміоклавікулярного суглоба, морфології акроміону, набряку кісток та атрофії м’язів.
ArthroMRI - це вибір тесту для оцінки нестабільності плеча та пошкодження мозку. Це також вказується, коли є висока підозра на ураження манжети із незавершеним УЗД та/або МРТ, і може мати місце адгезивний капсуліт.
КТ зарезервовано для оцінки переломів, переломів-вивихів або протезів плеча.
ArthroCT призначається, коли arthroIRM протипоказаний або недоступний.
Артрографія рекомендується для діагностики адгезивного капсуліту. Він може показати поперечно проникаючий розрив у манжеті ротатора. 9.11
Внутрішні патології плечей та їх діагностичне управління
Пошкодження манжети обертання
Найбільш часта причина болю в плечі, вона здебільшого вражає людей старше 30 років. Сухожилля ротаторної манжети сприйнятливі до субакроміального удару. Удар викликає запалення, яке може прогресувати до утворення кальцифікатів та/або дегенеративного витончення і, зрештою, до розриву сухожилля. У пацієнтів спостерігається прогресуючий дискомфорт і біль, особливо під час підняття та відведення. При фізичному огляді пасивні амплітуди, як правило, повні, але з болючою дугою, часто між 70 і 120 °. Активні амплітуди, навпаки, викрадення та обертання зменшуються.
Субакроміальний удар відбувається внаслідок стиснення сухожиль ротаторної манжети та субакроміальної бурси між більшою бульбозністю і бічною межею акроміона. Особливо ризикують люди із схильною анатомією (акроміон-гачок, порочна мозоль, виразність акроміально-ключичного суглоба, виразність бульбовидності), м’язовим дисбалансом, нестабільністю та мікротравмами.
Тендинопатія манжети майже завжди зачіпає надосткову та/або інфраспінатну сухожилля. Це результат дегенеративних уражень сухожиль, внутрішньо- та перитендинозних запальних механізмів та/або мікросудинних уражень. Це хронічний стан, без уявлення про травму.
Розрив сухожилля є кінцевим наслідком субакроміального удару, прогресуючої дегенерації сухожиль або травматичної травми. Найбільше уражується сухожилля надосткової кістки. Пацієнти скаржаться на передньобоковий біль у плечі, а іноді і на біль у верхній частині спини, часто пов’язану зі слабкістю. Нічні болі часті через труднощі в пошуку знеболюючої позиції. Як правило, це вражає пацієнтів старше 40 років. 4
Стандартний рентген може виявити порушення акроміона, анатомію удару, склероз більшої бульбовидності і, у разі повного розриву, підняття головки плечової кістки та зменшення субакроміального простору (l 6 мм). 10
Маючи хороший досвід, ультразвук має чутливість та специфічність 92,3 та 94,4% відповідно для виявлення повної розриву манжети та 66,7 та 93,5% для часткової розриву. 10
МРТ має чутливість і специфічність, еквівалентні УЗД. 10 Це занадто часто виконується як перший намір, коли УЗД набагато дешевше, зручніше та доступніше. 8
ArthroMRI має дещо вищу чутливість та специфічність, ніж УЗД та МРТ, для повних та часткових розривів ротаторної манжети. Він використовується, коли США/IRM не вносять внесків. 10
КТ відіграє обмежену роль у розривах манжети. ArthroCT рідко використовується через кращу ефективність arthroIRM. 10
Субакроміо-дельтовидний бурсит
Це часто, але рідко буває ізольованим. Це може виникнути внаслідок запалення сухожилля надосткової кістки у поєднанні з розривом ротаторної манжети в контексті субакроміального ураження або деяких системних патологій, таких як поліміалгія ревматична. У пацієнтів спостерігається біль у відношенні дельтоподібної вставки, яка є важкою, безсоння і присутня у стані спокою, що перешкоджає активній мобілізації. Пасивна мобілізація, як правило, обмежується лише у разі викрадення. Діагноз поставлять за допомогою УЗД з можливим введенням лідокаїну в бурсу. 12
Тендинопатія/розрив сухожилля біцепса
Це також є вторинним щодо дегенеративних, запальних та/або мікросудинних уражень довгої головки біцепса, коли вона проходить через біципітальну борозенку. Такі рухи, як підйом, потягування та, меншою мірою, повторювані рухи над головою призводять до цих змін та мікророзривів. Раптові рухи або інфільтрація кортикостероїдів можуть призвести до повної сльози. У хворих попередній біль посилюється при перерахованих вище рухах. Припухлість безпосередньо над антекубітальною ямкою (знак Попая) буде свідчити про розрив довгої головки біцепса. 4 Діагноз розриву грунтується на УЗД. 11
Адгезивний капсуліт
Це жорсткість голенометального суглоба, що призводить до загальної втрати рухливості. Він може бути ідіопатичного або вторинного походження: діабет, тендинопатія, конфлікти, інсульт, хвороба Паркінсона, хвороби серця, новоутворення (особливо легеневі), травми, торакальна хірургія. Клініка має три етапи. Перша фаза, яка триває 2-9 місяців, проявляється сильним болем, переважно вночі та поступово обмеженою мобілізацією. Друга фаза, з переважанням обмеження, триває 4-12 місяців. Третя фаза прогресивного вирішення триває 5-26 місяців. Загальне обмеження пасивної рухливості із зовнішнім поворотом менше 30 ° та викраденням менше 90 ° змусить цю патологію підозрювати. 13 Діагноз заснований на артрографії. 4 На практиці часто проводять МРТ або артроМРТ. 14
Кальцифікуючий тендоніт
Кальцифікуючий тендиніт може проявлятися двома способами, більш-менш пов’язаними: сильним болем, пов’язаним з місцевими запальними ознаками, а іноді і системним запальним синдромом, часто раптовим початком через вивільнення кристалів гідроксиапатиту та/або хронічним болем від механічного графік та картина конфлікту. 13 Рентгенографія може показати кальцинати, а також УЗД, що також допомагає в лікуванні (інфільтрація). Зауважте, що гострий кальцифікуючий тендоніт, пов’язаний із виділенням кристалів, часто супроводжується зникненням кальцифікатів на рентгенографії (розчинення). 12
Ураження губ
Більшість механізмів, що спричиняють пошкодження манжети, також можуть спричинити пошкодження мозку. Пацієнти скаржаться на глибокі болі в плечі, відчуття закупорки, нестійкість і потріскування. Спортсмени, які роблять повторювані рухи над головою, особливо схильні до ризику. 4 ArthroIRM - це тест на вибір. Ін'єкція гадолінію в капсулу дозволяє розтягнути капсулу і продемонструвати ураження цих структур. 11
Нестабільність плеча
В першу чергу це вражає молодих жінок зі слабкою мускулатурою, пацієнтів з важкими розривами манжети та спортсменів молодше 40 років, особливо плавців та бігунів. Симптоми часто нечіткі та неспецифічні, що ускладнює діагностику. Як правило, пацієнти мають підвищену рухливість плечей і часто мають ознаки генералізованої гіперлаксичності. 4 Тестом на вибір є МРТ або артроМРТ у молодих пацієнтів. 11
Гленогумеральний артроз
Порівняно рідко, їй зазвичай передує травма, часто кілька років тому, така як вивих, перелом, розрив великої ротаторної манжети або в контексті ревматоїдного артриту або хондрокальцинозу. У пацієнтів спостерігаються глибокі болі в передній частині та прогресуюче затвердіння. Активна та пасивна рухливість, особливо викрадення та зовнішня ротація, як правило, зменшуються. 4 На рентгені виявляються звичайні ознаки артрозу.
Септичний артрит
Плече - це третій суглоб, уражений септичним артритом після коліна та стегна. 60% пацієнтів із септичним артритом мають супутні захворювання: алкоголізм, новоутворення, артропатії, хронічні захворювання (діабет, захворювання печінки, ВІЛ та ін.). Здебільшого інфекція передається через кров і спричиняється золотистим стафілококом. Інші мікроби - це гонокок у молодих пацієнтів та грамнегативний у пацієнтів похилого віку та імунодепресантів. У пацієнтів спостерігається сильний біль, повна функціональна недостатність, набряк та місцеві та системні ознаки запалення. Рентген зазвичай нормальний. УЗД дозволяє виявити випіт суглобів. Діагноз буде поставлений шляхом пункції суглоба. З огляду на серйозність та наявність факторів ризику або запальних ознак, цей діагноз слід завжди згадувати. 15
Різні
Синдром Парсонажа-Тернера - рідкісний стан, що складається із складної сукупності симптомів, що включає різкий біль у плечі, що супроводжується прогресуючим неврологічним дефіцитом (парез, дизестезія, гіпестезія). Етіологія його незрозуміла. 16
Синдром Мілуокі - рідкісна форма артриту, яка вражає переважно жінок похилого віку. Ця артропатія характеризується внутрішньо- та навколосуглобовим відкладенням гідроксиапатиту та гемартрозу, що призводить до швидкого руйнування ротаторної манжети та гленохумерального суглоба. 17
Захоплення надлопаткового нерва в коракоїдній або спино-гленоїдальній вирізці може бути спричинене травмою, вимушеним викраданням та зовнішнім обертанням або масою. Це спричиняє дифузний задній біль, слабкість та атрофію надостної та нижньої м’язів спини. Діагноз ставлять за допомогою електроміографії. 18
У таблиці 3 представлені основні етіології хворобливого плеча та їх анамнестичні, клінічні та рентгенологічні прояви. Алгоритм також узагальнює аргументи діагностичного управління (рисунок 2).
Клінічне представлення основних етіологій хворобливого атравматичного плеча