Ідеальна формула
Ми пропонуємо високоякісний журналістський контент у нашій онлайн-пропозиції. Хороша журналістика коштує грошей, і така пропозиція, як наша, повинна фінансуватися, щоб тривати. Щоб ви могли читати вміст на DAZ.online, не платячи за це безпосередньо, ми заробляємо свої гроші за допомогою рекламних партнерів та відстеження.
Засоби відстеження: за допомогою інформації, що зберігається на вашому пристрої, наприклад файлів cookie або ідентифікаторів пристроїв або подібного, реклама та вміст можуть бути адаптовані на основі вашого профілю використання. На основі цієї інформації можна отримати знання про цільову групу та використати їх для розробки продукту.
Детально про трекери, що використовуються в нашій пропозиції, можна знайти в нашій декларації про захист даних. Нашим веб-сайтом можна користуватися лише за згодою на використання файлів cookie.
Шановний користувач,
ми розуміємо, що конфіденційність є вашим пріоритетом. Будь ласка, зрозумійте нас теж, ми повинні заробляти гроші своєю роботою, щоб мати змогу підтримувати свою пропозицію.
Ми максимально чутливі при обробці даних наших клієнтів.
Заходи включають повне сучасне шифрування за допомогою HTTPS, використання найновішого програмного та апаратного забезпечення та ретельний підбір наших рекламних партнерів.
Тому нашу пропозицію наразі не можна переглянути без згоди на описані вище заходи щодо реклами та відстеження. Ми все ще працюємо над альтернативним рішенням для підписки на наш цифровий вміст. На цьому етапі ми хотіли б зазначити, що друковані підписки не є також цифровими підписками.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- ДАЗ 32/2013
- Ідеальна формула
Зосередьтеся на нирках
Використовуйте правильну дозу при порушенні функції нирок
Моніка Альтер та Маркус Зігльмайер | Після десятиліть роботи з формулами для оцінки швидкості клубочкової фільтрації (СКФ), Ендрю С. Леві та його колеги у 2009 році дійшли висновку: "Одне рівняння навряд чи буде працювати однаково добре у всіх популяціях". У цьому реченні сказано, що будь-яка формула найкраще підходить саме для того пацієнта, для якого вона була розроблена, в той час як ніколи не може існувати «єдиної формули» для всіх пацієнтів та для будь-яких цілей. Тому для використання в повсякденній клінічній практиці, особливо для визначення дози ліків, що усуваються через нирки, важливо знати сильні та слабкі сторони окремих формул.
До всіх представлених тут формул на основі креатиніну відноситься наступне: Чи суттєво відхиляється пацієнт від "норми" щодо віку, маси тіла, м’язової маси або окремого пулу креатиніну, наприклад, через певні захворювання (наприклад, захворювання печінки або м’язів) або дієтичні звички ( наприклад, вегетаріанці, вегани), оцінка на основі креатиніну повинна бути сумнівною в принципі [10, 11]. Тоді перехід на альтернативні сироваткові маркери, такі як цистатин С, або вимірювання ШКФ або кліренсу креатиніну може бути відповідною альтернативою у певних пацієнтів або у певних клінічних ситуаціях [11].
Історично найважливіша формула: оцінка Коккрофта-Голта
Коккрофт та Голт розробили свою формулу на невеликому колективі пацієнтів з 249 білих чоловіків, які перебувають на стаціонарному лікуванні з хронічною нирковою недостатністю та без неї у віці від 18 до 92 років (середній вік близько 54 років). Середній виміряний кліренс креатиніну (CrCl) становив близько 74 мл/хв. Жінки не були включені в дослідження, причини цього автори не наводять. Корекційний коефіцієнт 0,85, на який в кінці слід помножити результат для жінок, призначений для відображення м’язової маси, яка зменшується порівняно з чоловіками. Однак це досить теоретичне значення, яке при детальному розгляді виявляється не надто науковим - після двох публікацій, які постулювали 10% і 20% зменшення м'язової маси у жінок порівняно з чоловіками, Cockcroft і Gault зменшення на 15% видалося розумним.
Cockroft-Gault: часто найкраща рекомендація для геріатрії
Навіть якщо формула Коккрофта-Голта є найбільш вивченою формулою для коригування дози, слід пам'ятати, що її оцінки часто менш точні, ніж значення, розраховані за новішими формулами, тобто розрахований кліренс часто є неточним лише з фактичним Кліренс корелює [14]. Це, мабуть, також наша найбільша дилема на даний момент: наявні дані про коригування дози часто створювались на основі формули, яка сама лише неточно відображає фактичну функцію нирок.
У геріатричних пацієнтів ступінь помилкового судження Коккрофта-Голта, як видається, менший, ніж у формулі MDRD [15, 16], тому використання формули Коккрофта-Голта часто рекомендується для геріатричних пацієнтів. Однак формула Коккрофта-Голта, ймовірно, зіткнеться з конкуренцією в цій галузі з двох формул BIS1 і BIS2, опублікованих у 2012 році, які були спеціально розроблені для пацієнтів віком від 70 років, навіть якщо до цього часу відомо лише про пряме порівняння цих двох формул.
Модифікація дієти в рівнянні дослідження ниркової хвороби, коротше: формула MDRD
Формула, опублікована в 1999 році, була розроблена на 1628 пацієнтах із хронічною нирковою недостатністю. Середнє значення рівня креатиніну в сироватці крові становило 2,3 мг/дл, середня ШКФ становила майже 40 мл/хв на 1,73 м². Жінки були представлені близько 40%. Середній вік пацієнтів становив 50,6 років, але слід зазначити, що жоден пацієнт не мав понад 70 років [17].
У 2007 році формула була перерахована як коригування до стандартизації визначення креатиніну. Оскільки вихідні зразки крові все ще зберігалися, їх можна було виміряти ще раз і перерахувати формулу. Коефіцієнт 186 з вихідної формули замінено на 175 [20].
Формула CKD-EPI на основі креатиніну 2009
Формула CKD-EPI (C.хронічний КІдней Д.isease E.підеміологія C.розробка), яка була розроблена в 2009 році, базується на найбільшій на сьогодні популяції пацієнтів для цієї мети. Для розробки формули були включені 5504 пацієнта, формула була перевірена внутрішньо у ще 2750 пацієнтів, а дані ще 3896 пацієнтів були використані для зовнішньої перевірки. Особливістю цієї формули є те, що до неї було включено широкий колектив пацієнтів, щоб уникнути систематичних помилкових суджень, як це має місце у формулі MDRD. Середній рівень креатиніну в сироватці крові становив 1,65 мг/дл, середній показник ШКФ становив 68 мл/хв на 1,73 м² - загалом пацієнти зі значно здоровішими нирками, ніж це було у дослідженні MDRD. Як результат, загальний вищий показник ШКФ виходить особливо у молодих та здорових пацієнтів, і помилкове оцінювання менш виражене при низьких або лише трохи підвищених значеннях креатиніну [21].
Має сенс використовувати формулу CKD-EPI для оцінки певних питань. Ця формула є вдосконаленням, особливо для молодих та здорових пацієнтів. Оскільки показник ШКФ не вимірюється у повсякденній клінічній практиці і, отже, також не знає, яка фактична функція нирок у пацієнта, формула ХБН-ЕПІ вигідна, оскільки весь діапазон можливих значень ШКФ є більш точним [10, 21]. Однак з фармацевтичної точки зору формула CKD-EPI не має переваг. Пристосування дози до функції нирок, як правило, необхідно лише в тому випадку, якщо функція нирок сильно порушена, тобто кліренс креатиніну або СКФ менше 60 мл/хв. Тому для корекції дози не має значення, чи можна СКФ краще відобразити вище цього граничного значення чи ні. І для формули CKD-EPI також для коригування дози необхідно враховувати фактичну площу тіла пацієнта. Оскільки невелика частка пацієнтів, які брали участь у розробці формули, були віком понад 70 років, результати у цій групі пацієнтів трохи кращі, ніж у формулі MDRD.
Регулюючі органи: минула реальність?
У цьому хаосі різних формул не рідко дивує те, що навіть сьогодні багато виробників все ще базують свої рекомендації щодо дози на кліренсі креатиніну, а не на СКФ. Це може бути зрозумілим для ліків із попереднім схваленням, але для таких препаратів, як Pradaxa ® (дабігатран етексилат), які були схвалені у повсякденній клінічній практиці лише після тріумфу формули MDRD, це викликає подив [23]. Поясненням інформації цього виробника можуть бути вказівки FDA та EMA щодо фармакокінетичних досліджень з лікарськими засобами [7–8, 24].
У своєму керівництві від 1998 р., Яке діяло до 2010 р., FDA визначило, що у фармакокінетичних дослідженнях визначення функції нирок повинно базуватися виключно на кліренсі креатиніну, розрахованому за формулою Коккрофта-Голта. Лише з переглядом цього «Керівництва для промисловості» у 2010 році формула MDRD була вперше додана як альтернатива. Відтоді виробникам залишається відкритим, яка з двох формул використовується. Нові формули, такі як формула CKD-EPI, які згідно з рекомендацією KDIGO (див. Рамку) бажано використовувати як стандартну формулу, ще не враховані. Це проблематично з огляду на той факт, що більшість клінічних лабораторій протягом декількох років автоматично обчислюють коефіцієнт коефіцієнта корисної дії за формулою MDRD або, тим часом, за формулою CKD-EPI. Однак, відповідно до вимог FDA, більшість рекомендацій щодо дози базуються на формулі оцінки Коккрофта-Голта.
З іншого боку, EMA обирає зовсім інший підхід і рекомендує вимірювати СКФ, використовуючи встановлені екзогенні маркери для фармакокінетичних досліджень. Переносимість у клінічну практику, коли ШКФ зазвичай не вимірюється за допомогою екзогенних маркерів, а оцінюється на основі креатиніну, є ще складнішою.
Нові підходи
У 2012 році дослідницька група Берлінського шарі опублікувала дві нові формули для оцінки функції нирок, які були розроблені виключно для пацієнтів старше 70 років [22]. Формула BIS1 - це суто оцінка креатиніну, формула BIS поєднує цистатин С з креатиніном. Однією з характеристик дослідження є те, що досліджувана популяція складалася з амбулаторних пацієнтів, які, ймовірно, будуть представляти клієнтів геріатричних аптек більше, ніж мультиморбідні пацієнти геріатричної лікарні.
У 2012 році консорціум CKD-EPI опублікував дві нові формули CKD-EPI [18]. Щоб краще відрізнити їх від формули CKD-EPI на основі креатиніну, опублікованої в 2009 році, вони називаються CKD-EPI 2012. Один із них - формула на основі суто цистатину С, тоді як другий поєднує цистатин С та креатинін - подібно до того, що робить формула BIS2, також опублікована в 2012 році. Через основні недоліки креатиніну, які можна компенсувати лише обмеженою кількістю за допомогою формул оцінки, сучасна тенденція чітко спрямована на формули, що поєднують як креатинін, так і цистатин С, щоб компенсувати недоліки окремих маркерів. Оскільки визначення цистатину С в даний час все ще коштує кратне визначення креатиніну, ці формули не можуть бути рекомендовані як стандарт, не в останню чергу з економічних причин, але їх слід використовувати там, де є сумніви, подібні до формул, заснованих виключно на цистатині С зберігати інформативне значення креатиніну, і необхідна максимально точна оцінка функції нирок.
KDIGO
KDIGO означає хворобу нирок - покращення глобальних результатів. Незалежна некомерційна організація була заснована в 2003 році і з тих пір присвятила себе лікуванню захворювань нирок та їх наслідків шляхом розробки та впровадження в усьому світі керівних принципів клінічної практики (www.kdigo.org).
Висновок
[1] Депутат Моранвіль, Дженнінгс HR. Наслідки використання модифікації дієти при нирковій хворобі порівняно з рівняннями Коккрофта-Голта для корекції дозування нирок. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66: 154-161
[2] Стівенс Л.А., Нолін Т.Д., Річардсон М.М. та ін. Порівняння рекомендацій щодо дозування ліків на основі виміряних СКФ та рівнянь оцінки функції нирок. У J Kidney Dis. 2009 липень; 54 (1): 33-42
[3] Хофманн В., Еріх Й.Х.Х., Гудер В.Г., Келлер Ф., Шерберіх Дже. Діагностичні шляхи при захворюваннях нирок. Нирки та гіпертонія 2011; 40 (2): 47-70
[4] Міжнародне товариство нефрологів. Захворювання нирок, що покращують глобальні результати (KDIGO) Клінічна практика щодо оцінки та управління хронічною хворобою нирок 2012. Міжнародні добавки з нирок, том 3, випуск 1, січень 2013 р.
[5] Національна програма з питань захворювань нирок NKDEP. Хронічна хвороба нирок та дозування наркотиків: інформація для постачальників (переглянутий у січні 2010 р.). Отримано з www.nkdep.nih.gov/professionals/drug-dosing-information.htm
[6] Nyman HA Dowling TC, Hudson JQ et al., Порівняльна оцінка рівняння Коккрофта-Голта та Рівняння дослідження MDRD для дозування наркотиків: Висновок з практики нефрології та дослідницької мережі Американського коледжу клінічної фармації, Фармакотерапія 2011; 31 (11): 1130-1144
[7] Управління з контролю за продуктами та ліками, Центр оцінки та досліджень лікарських засобів (CDER). Керівництво для промисловості: Фармакокінетика у пацієнтів з порушеннями функції нирок - дизайн дослідження, аналіз даних та вплив на дозування та маркування. Роквілл: США: Департамент охорони здоров’я та соціальних служб: березень 2010 р.
[8] Управління з контролю за продуктами та ліками, Центр оцінки та досліджень лікарських засобів (CDER). Керівництво для промисловості: Фармакокінетика у пацієнтів з порушеннями функції нирок - дизайн дослідження, аналіз даних та вплив на дозування та маркування. Роквілл: США: Департамент охорони здоров’я та соціальних служб: 1998 травень.
[9] Гілл Дж., Малюк Р., Джурджев О., Левін А. Використання рівнянь СКФ для регулювання доз наркотиків у мультиетнічній групі похилого віку - Попереджувальна казка. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2894-2899
[10] Ботев Р., Маллі Дж. П., Ветцельс Дж. Ф. М., Кучкуд С., Шюк О. Клініцист та оцінка швидкості клубочкової фільтрації за формулами на основі креатиніну: поточні обмеження та Quo Vadis; Clin J Am Soc Nephrol 2001; 6: 937-950
[11] Herget-Rosenthal S, Bökenkamp A, Hofmann W. Як оцінити СКФ сироваткового креатиніну, сироватки цистатину С або рівнянь? Огляд. Клінічна біохімія 2007; 40: 153-161.
[12] Демірович Дж. А., Пай А. М., Пай М., Оцінка кліренсу креатиніну у хворих із ожирінням; Am J Health Syst Pharm 2009; 66: 642-648
[13] Park EJ, Pai MP, Dong T et al., Вплив дескрипторів розміру тіла на оцінку функції нирок у нормальній вазі, надмірній вазі, ожирінні та хворобливому ожирінні дорослих, Ann Pharmacother 2012; 46: 317-28
[14] Ботев Р., Маллі JP, Couchoud C та ін. Оцінка швидкості клубочкової фільтрації: Cockroft-Gault та модифікація дієти при формулах ниркової хвороби порівняно з очищенням ниркового інуліну. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 899-906
[15] Pequignot R, Belmin J, Chauvelier S et al., Функція нирок у літніх госпіталізованих пацієнтів більш точно оцінюється за формулою Коккрофта-Голта, ніж модифікація дієти при формулі ниркової хвороби, JAGS 2009; 57: 1638-1643
[16] Робертс Г.В., Ібсен П.М., Шіолер КТ, модифікована дієта при методі ниркової хвороби завищує функцію нирок у відібраних пацієнтів похилого віку, віку та старіння 2009 р.
[17] Levey AS, Bosch JP, Lewis JB et al., Більш точний метод оцінки швидкості клубочкової фільтрації із сироваткового креатиніну: нове рівняння прогнозування, Ann Intern Med. 1999; 130: 461-470
[18] Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H et al., Оцінка швидкості клубочкової фільтрації із сироваткового креатиніну та цистатину C, N Engl J Med 2012; 367: 20-9
[19] Правило AD, Larson TS, Bergstrahl EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Використання креатиніну в сироватці для оцінки швидкості клубочкової фільтрації: точність при доброму здоров’ї та хронічній хворобі нирок. Ann Intern Med.2004; 141: 929-937
[20] Levey AS та співавт., Висловлення модифікації дієти при дослідженні рівняння ниркової хвороби для оцінки швидкості клубочкової фільтрації зі стандартизованими значеннями креатиніну в сироватці крові, Clinical Chemistry 2007; 53 (4): 766-772
[21] Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al., Нове рівняння для оцінки швидкості клубочкової фільтрації, Ann Intern Med. 2009; 150: 604-612
[22] Schaeffner ES, Ebert N, Delanaye P et al, Два нові рівняння для оцінки функції нирок у осіб у віці 70 років і старше, Ann Intern Med 2012; 157: 471-481
[23] Інформація спеціаліста Pradaxa. Отримано з www.fachinfo.de [Інтернет]. Станом на січень 2013р.
[24] Європейське агентство з лікарських засобів, Комітет з лікарських препаратів для людського використання (CHMP), Примітка щодо керівництва з оцінки фармакокінетики лікарських засобів у пацієнтів з порушеннями функції нирок, 2004 р.
[25] Hoonhout LHF, Bruijne MC, Wagner C et al., Природа, поява та наслідки несприятливих явищ, пов’язаних з медикацією, під час госпіталізації, Drug Saf 2010; 33 (10): 853-864
[26] Leape LL, Brennan TA, Laird N et al., Природа побічних явищ у госпіталізованих пацієнтів. Результати Гарвардського дослідження медичної практики II, The New England Journal of Medicine 1999; 324 (6): 377-384.
[27] Американське товариство лікарняних фармацевтів. Керівництво ASHP щодо запобігання лікарським помилкам у лікарнях. Am J Hosp Pharm 1993; 50: 305-14
[28] Falconnnier AD, Haefeli WE, Schoenenberger RA et al., Дозування ліків у пацієнтів - це ниркова недостатність, оптимізована за допомогою негайних одночасних відгуків; J Gen Intern Med 2001; 16: 369-375
[29] Munoz-Torrero JFS, Barquilla P, Velasco R et al., Побічні реакції на лікарські засоби у відділеннях внутрішньої медицини та пов'язані з ними фактори ризику; Eur J Clin Pharmacol 2010; 66: 1257-1264