Ідіопатичний фіброз легенів - симптоми, діагностика, терапія Жовтий список

Ідіопатичний фіброз легенів - це хронічна, прогресуюча, фіброзна, інтерстиціальна пневмонія невідомої причини. Відбувається ремоделювання сполучної тканини інтерстиціальної тканини.

Ідіопатичний фіброз легенів: огляд

Ідіопатичний фіброз легенів, ідіопатичний фіброз легенів/ІПФ, криптогенний фіброзуючий альвеоліт/КФА

визначення

Ідіопатичний фіброз легенів (ІПФ) - це хронічна, прогресуюча, фіброзна, інтерстиціальна пневмонія невідомої причини. Разом із саркоїдом, екзогенним алергічним альвеолітом та численними вторинними фіброзами легень він належить до інтерстиціальних захворювань легенів (ІЛЕ). Інтерстиальна хвороба легенів (ІЛД), чітко неоднорідна група захворювань легеневої паренхіми, які важко класифікувати.

Ідіопатичний легеневий фіброз характеризується гістопатологічною та/або рентгенологічною картиною поширеної інтерстиціальної пневмонії (UIP). Однак така закономірність зустрічається і при інших легеневих фіброзах - тому діагноз «ідіопатичний фіброз легенів», таким чином, є насамперед діагнозом виключення.

Епідеміологія

Залежно від основного дослідження, у 2–29 із 100 000 людей діагностується ідіопатичний фіброз легенів. Чоловіки страждають дещо частіше, ніж жінки. Ризик розвитку ідіопатичного фіброзу легенів зростає з віком. У віці від 60 до 70 років поширеність ідіопатичного фіброзу легенів зростає до 150-250 на 100000 людей. Ідіопатичний фіброз легенів становить близько половини всіх захворювань із клінічною картиною легеневого фіброзу. Існує понад 100 різних причин інших форм легеневого фіброзу, включаючи забруднюючі речовини (наприклад, азбест, кварцовий пил), випромінювання (наприклад, від променевої терапії), ліки (наприклад, блеоміцин, бусульфан, нітрофурани, карбамазепін), ревматичні захворювання або інші захворювання, такі як саркоїдоз або амілоїдоз.

причини

Етіологія ідіопатичного фіброзу легенів не встановлена. Сімейне накопичення захворювання може спостерігатися приблизно в 5% випадків ідіопатичного фіброзу легенів. Це спостереження свідчить про те, що принаймні в цих випадках існує генетична схильність до захворювання. У пацієнтів із підозрою на генетичну схильність захворювання зазвичай розвивається у значно молодшому віці, ніж у інших пацієнтів. Сімейна форма може бути спричинена мутацією генів, що кодують білки сурфактанту або теломерази.

Куріння вважається єдиним доведеним фактором ризику розвитку ідіопатичного фіброзу легенів. Курці та колишні курці мають приблизно вдвічі більшу вірогідність розвитку ідіопатичного фіброзу легенів, ніж ніколи не курці. Однак приблизно третина пацієнтів з ідіопатичним фіброзом легенів ніколи не курили.

Також обговорюються такі фактори ризику ідіопатичного фіброзу легенів:

Забруднювачі повітря (наприклад, деревина або металевий пил)
Повторні вірусні інфекції
Шлунково-стравохідний рефлюкс.

Патогенез

В результаті невідомих причин клітини альвеолярного епітелію I типу (AEC), які вистилають альвеоли і суттєво регулюють газо- та рідинний обмін в легенях, руйнуються. Зниження епітелію пов’язане із запальними процесами, які, ймовірно, призводять до аномального загоєння ран із збільшенням фібробластів та патологічним відкладенням колагену. Це призводить до прогресуючого фіброзу (рубцювання) функціональної легеневої тканини і, отже, посилення обмеження газообміну. Завершальним етапом процесу рубцювання є легені соти. Характеризується зморщеними та рубцевими альвеолами з товстими стінками та вторинною емфіземою через розширення решти повітряних просторів.

Збільшення втрат функціонального об’єму легенів, виміряне як вимушена життєва ємність (FVC), може спостерігатися при серійних вимірах. Щорічна втрата FVC у пацієнтів з ідіопатичним фіброзом легенів становить від 150 до 250 мл. Для порівняння: у здорових людей щорічна вікова втрата FVC становить близько 25-50 мл.

Емфізема легенів та легенева гіпертензія з cor pulmonale можуть розвинутися в результаті ідіопатичного фіброзу легенів.

Симптоми

Основними симптомами ідіопатичного фіброзу легенів є хронічний, здебільшого сухий кашель, який може посилитися при навантаженні, та задишка, яка виникає на ранніх стадіях лише під навантаженням, а пізніше також під час відпочинку. Приблизно у половини пацієнтів є годинникові скляні цвяхи та пальці на гомілці. На запущених стадіях пацієнти страждають від виснаження і втрати ваги (легенева кахексія). На більш запущених стадіях можуть також виникати симптоми правої серцевої недостатності, такі як набряки на ногах, яремний венозний пульс, гепатомегалія, асцит, застійний гастрит та периферичний ціаноз.

Діагностика

Діагноз ідіопатичного фіброзу легенів по суті є діагнозом виключення. Вважається підтвердженим, якщо всі інші можливі причини інтерстиціальної хвороби легенів можна виключити, а комп’ютерна томографія з високою роздільною здатністю (CT з високою роздільною здатністю [HRCT]) демонструє чіткий сотовий малюнок поширеної інтерстиціальної пневмонії (UIP) та/або гістопатологія позитивна є.

Для того, щоб уберегти пацієнта від необхідності приймати інвазивні зразки для гістопатології, спочатку слід провести РЗТ, якщо є обґрунтована підозра на ідіопатичний фіброз легенів після анамнезу та фізичного обстеження. Результат HRCT є основою для поділу на категорії діагностики та подальшого систематичного, діагностичного підходу.

Історія хвороби та фізичний огляд

В анамнезі пацієнта слід конкретно запитати про існування причин та факторів ризику вторинного фіброзу легенів, таких як: B. попередні хвороби, ліки пацієнта, можливе забруднення навколишнього середовища вдома, на роботі чи у вільний час.

Описані вище симптоми є типовими, але не специфічними для ідіопатичного фіброзу легенів. Під час фізикального обстеження слід дотримуватися таких характеристик ідіопатичного фіброзу легенів:

Обмеження глибокого натхнення
підняті межі легенів під час перкусії
базальна потріскуюча тріскачка з обох сторін, подібна до відкриття застібки-липучки, так звана склеросифонія ("липучки, що потріскують").

КТ та діагностичні категорії з високою роздільною здатністю

КТ високої роздільної здатності (КРТ) набагато перевершує простий КТ при діагностиці ідіопатичного фіброзу легенів і, як правило, нарівні з гістопатологічним дослідженням, так що результати КРТК сьогодні є основою для подальших діагностичних процедур у разі підозри на ідіопатичний фіброз легенів.

Категорії діагностики

Для систематичного діагностичного підходу до ідіопатичного фіброзу легень у міжнародному керівництві з діагностики ідіопатичного фіброзу легенів 2018 року було введено чотири категорії діагностики: UIP, ймовірний UIP, неоднозначний UIP та альтернативні діагнози:

Подальша діагностична процедура

Якщо схема UIP HRCT чітка, рекомендація 2018 року рекомендує серологічне виключення захворювань сполучної тканини для підтвердження діагнозу ідіопатичного фіброзу легенів. Однак вона прямо не рекомендує проводити подальші стресові обстеження, такі як аналіз клітин після бронхоальвеолярного промивання (BAL), хірургічна біопсія легенів (SLB), трансбронхіальна біопсія легенів [трансбронхіальна біопсія легенів, TBBx]) та/або кріобіопсія легенів [криобіопсія легенів]).
Однак, з трьома менш чіткими категоріями діагностики, рекомендація дає умовні рекомендації щодо BAL та/або SLB, оскільки вони можуть бути корисними для диференціальної діагностики інших ІЛД. Рекомендації не дають чітких рекомендацій щодо TBBx та кріобіопсії легенів.

Диференціальні діагнози ідіопатичного фіброзу легенів

Діагноз ідіопатичного фіброзу легенів є зрештою діагнозом виключення. Необхідно перевірити та виключити диференціальні діагнози нижче.

Саркоїд
Екзогенний алергічний альвеоліт
Вторинний фіброз легенів (> 100 можливих причин)
Коллагенози (наприклад, склеродермія).

Ступінь тяжкості ідіопатичного фіброзу легенів

Ідіопатичний легеневий фіброз поділяють на легку, середню та важку форми з урахуванням клінічної картини, втрати функції, рентгенологічної картини та супутніх захворювань. Однак досі за цю класифікацію відповідав лікуючий лікар. Для цього поки немає об'єктивних та обов'язкових критеріїв, хоча класифікація тяжкості важлива для подальшої терапії, наприклад B. схвалення пірфенідону для легких та середніх форм ідіопатичного фіброзу легенів.

Тяжкість: Визначення задишки

Існує кореляція між ступенем задишки пацієнта, якістю життя та смертністю.

Вимірювання задишки в основному проводиться шляхом опитування пацієнта, напр. B. з наступними анкетами:

MRC (Medical Research Council) шкала задишки
Базовий індекс задишки
Вимірювання якості життя (QoL) за допомогою анкет з проблем дихання
шкала Борга
опитувальник задишки Каліфорнійського університету Сан-Дієго (UCSD SOBQ)
Респіраторна анкета Святого Георгія (SGRQ).

Збільшення задишки з часом виявилось негативним предиктором виживання.

Тяжкість: оцінка функції легенів

Початкове значення вимушеної життєвої ємності (FVC) має невелике інформативне значення щодо прогнозу пацієнта. Більш надійним прогнозним значенням виживання видається початкове значення дифузійної здатності для окису вуглецю (DLCO). Порогове значення приблизно 40% від цільового значення DLCO, як кажуть, пов'язане з підвищеним ризиком смертності. Загальна ємність легенів (TLC) та альвеолоартеріальна різниця кисню (P (A-a) O2) також обговорюються як прогностичні предиктори.
Однак у повсякденній клінічній практиці зміни цих фізіологічних показників у процесі захворювання набагато важливіші для прогнозу пацієнта, оскільки вони дають інформацію про швидкість прогресування ідіопатичного легеневого фіброзу.

терапія

Рекомендації щодо терапії німецького керівного принципу S2k «Ідіопатичний фіброз легенів» повинні були докорінно переглянути внаслідок нових досліджень терапії. Нові рекомендації щодо терапії були зроблені відповідно до рекомендацій S2k «Ідіопатичний фіброз легенів - оновлення»
лікарська терапія, опублікована в 2017 році.

У переглянутих рекомендаціях щодо терапії численні препарати та їх комбінації, раніше застосовувані, були класифіковані як непридатні або непридатні для лікування ідіопатичного фіброзу легенів.

Згідно з оновленням 2017 року, наступні препарати та їх комбінації не є придатними (ступінь рекомендації А та рівень доказовості 1-b) для лікування ідіопатичного фіброзу легенів: потрійна терапія, що складається з преднізолону, азатіоприну та ацетилцистеїну; Антикоагуляція антагоністами вітаміну К; Іматиніб, амбрізентан, бозентан, мацитанан. Негативні відгуки про інгібітор фосфодіестерази 5 силденафілу та монотерапії ацетилцистеїном менш чіткі (рекомендація B, рівень доказовості 2-b).

Пірфенідон та нінтеданіб

Пірфенідон та нінтеданіб - єдині активні інгредієнти, які оновлені рекомендації від 2017 року оцінили позитивно та прямо рекомендують для лікування ідіопатичного фіброзу легенів. Обидва діючі речовини мають антифібротичну та протизапальну дію. Пірфенідон дозволений для лікування легких та середніх форм, нінтенданіб - для всіх ступенів тяжкості
ідіопатичний фіброз легенів. Ефекти пірфенідону та нінтанданібу подібні: у пацієнтів спостерігається повільніше зниження життєвої ємності та кращі результати тесту на 6-хвилинну ходьбу. Ризик смерті пацієнта зменшується. Основні побічні ефекти нінтенданібу та пірфенідону включають нудоту, втрату апетиту та втрату ваги. Пірфенідон також може викликати шкірні висипання та фотосенсибілізацію, тоді як прийом нінтенданібу частіше викликає діарею.

Додаткові терапевтичні заходи

На додаток до фармакологічної терапії можливі наступні заходи, які слід враховувати в окремих випадках:

прогноз

Ідіопатичний фіброз легенів часто призводить до смерті протягом двох-чотирьох років після встановлення діагнозу. П'ятирічна виживаність становить від 20 до 40%. Середній час виживання після трансплантації легенів становить від 5 до 10 років.

Поганий прогноз та зростаюча втрата якості життя через задишку та погані результати діяльності становлять значне психологічне навантаження для пацієнтів з ідіопатичним легеневим фіброзом.

профілактика

Оскільки причина ідіопатичного фіброзу легенів невідома, захворювання не можна спеціально запобігти. Однак утримання від куріння рекомендується в будь-якому випадку.