Ідіопатичний запор та енкопрез у дітей (рекомендації Американської академії педіатрії)
Головна »В» Статті для фахівців
Запор із або без каломації спостерігається у 3% дітей дошкільного віку та у 1-2% учнів. До статевого дозрівання запори з однаковою частотою вражають хлопчиків і дівчаток. У 95% дітей, які звернулись із заявою про запор, немає органічного захворювання.
Частота сидіння залежить від віку. У перші тижні життя частота стільця перевищує 4 рази на день. Двічі на день до 4 місяців і один раз на день з 4 років. У 4 роки у 96% дітей частота стільця коливається від 3 разів на день до 3 разів на тиждень. Так, про запор говорять, якщо частота дефекації менше 3 разів на тиждень. Крім того, регулярність і консистенція стільця важлива для діагностики запорів. Про запор також говорять, якщо у дитини консистенція калу утворюється щільний болючий стілець, навіть якщо частота дефекації перевищує 3 рази на тиждень.
Основні клінічні прояви запорів
• Частота сидінь 2 рази або менше на тиждень
• Хвороблива дефекація
• Відмова від відвідування туалету
• Кал жорсткий
• Клайдер
• Дискомфорт у животі
Хронічний запор часто є наслідком гострої затримки стільця, яка не лікувалася належним чином. Відмова від дефекації та її затримка можуть бути пов'язані з хворобливою дефекацією. Близько 63% дітей у віці до 3 років страждають запорами та заспокійливими, мали болючу дефекацію.
етіологія
Причиною запорів може бути порушення рефлектора ректосинатора та стрес на плямах тазу, замість розслаблення. Утримання стільця і ущільнення стільця призводить до розтягування прямої кишки і товстого кишечника. Апарат приймача слабшає, м’язи прямої кишки та її сфінктер слабкі. Як наслідок, розвивається «заспокоєння». Каломазаніе є наслідком подолання товстої кишки рідким калом. Після ефективного очищення кишечника каломізація може відновитись через зниження чутливості ректальних рецепторів.
Невелика кількість дітей звертається до лікаря без запорів в анамнезі. У цьому випадку лікар повинен бути захищений від поведінкових розладів, нервово-м’язових розладів (див. Таблицю 2).
діагностична
Діагноз запору ґрунтується на даних про частоту випорожнень та легкість проходження стільця. Діти до 3 років частіше болять під час дефекації, калу та калу ущільнення калу. У дітей старше 3 років частіше спостерігаються заспокоєння, скупчення стільця та відмова від дефекації.
У більшості пацієнтів для диференціальної діагностики необхідне ретельне клінічне обстеження (див. Таблицю 1.2).
Вказівка на дитячу лихослів'я допомагає діагностувати хворобу Гіршпрунга. Хвороба Гіршпрунга зустрічається у 1: 5000 дітей. Це захворювання діагностується у 40% дітей у 3 місяці, у 61% у 12 місяців та у 82% у 4 роки.
Диференціальна діагностика запорів у дітей.
Метилфенідат (риталін), фенотіазиди, хіміотерапія (вінкристин), отруєння свинцем
Вищезазначені найпоширеніші симптоми запорів у дітей. Список можна доповнити даними про товщину та довжину уламків калу під час нормальної дефекації (наприклад, після школи), анорексії, дискомфорту в животі, просвічування після стільця, енурезу, інфекцій сечовивідних шляхів.
Необхідно визначити ліки або фактори навколишнього середовища, що сприяють запору. Важливо вивчити історію розвитку та виявити наявні супутні порушення поведінки: затримка розвитку, аутизм.
Дослідження черевної порожнини виявляє скупчення калу у половини пацієнтів. Тверді, щільні калові скупчення в прямій кишці мають прогнозне значення більше 84%. Як наслідок, ректальне дослідження є важливою діагностичною процедурою. Результати ректального обстеження можуть бути негативними, якщо дитина недавно спорожніла. Рентген черевної порожнини не потрібен. У той же час, якщо анамнез та фізикальне обстеження не дозволяють зробити однозначні висновки, рентгеноконтрастна речовина може надати додаткову інформацію. Іншими орієнтирами, які допомагають у диференціальній діагностиці, є дані про наявність та розташування тріщин, неврологічні дані (абдомінальний та кремастеричний рефлекси), скорочення заднього проходу та глибокі сухожильні рефлекси в ногах.
Прогноз.
У середньому від 1/2 до 2/3 пацієнтів одужують. Шанси одужати більше від тих дітей, які почали лікування раніше.
Освіта (освіта дітей та їх батьків).
Експерти наголошують на важливості пояснення фізіологічних причин запорів у дітей та тих, хто про них доглядає. Метою навчання є зменшення почуття провини дитини та заохочення співпраці. Незважаючи на те, що у дітей із запорами самооцінка часто низька і є інші порушення поведінки, ці явища зменшуються у міру з’ясування причин запорів та лікування. Посилене освітлення покращує сприйняття пацієнтом плану лікування та старанність.
ОЧИЩЕННЯ (руйнування фекальних закупорок)
Початкові методи очищення кишечника (виберіть один із методів)
1. Високі дози мінеральної олії
15-30 см3 на рік життя ›Не більше 8 унцій за 3-4 дні (аптечна унція становить 31,1035 г)
2. Комбінована терапія (клізма, супозиторій, проносне)
День 1 - 1-2 клізми, 1 унція на 10 кг маси тіла до максимум 4,5 унції (мікролакс, мінеральне масло або гіпертонічний фосфат)
День 2. - Бісакодил у свічках на пряму кишку 1-2 рази на день
3 день - Бісакодил у таблетках на кістці 1-2 рази на день
За потреби можна повторити цей цикл 1-2 рази
3. Клізми
1-2 унції при вазі від 10 кг до 4,5 унцій
(мікролюкс, мінеральне масло або гіпертонічний фосфат) слід повторювати кожні 12-24 години протягом 1-2 днів
Клізма молока та сиропу (1: 1 з молоком та глюкозним сиропом) 2 унції на 5 кг маси тіла до 4,5 унцій максимум, 1-2 рази на день протягом 2-5 днів у кластер-стійка фекальна терапія.
У літературі численні методи очищення, включаючи високі дози мінеральних масел, комбіноване використання клізм, супозиторіїв та оральних проносних препаратів, або клізми використовують виключно. Методи очищення можна обговорювати з батьками та дітьми. Усні дієти ефективні у маленьких дітей.
Фаза підтримуючої терапії.
Підтримуюча терапія при запорах
Тренінг поведінки.
Тренувальні звички регулярно відвідують туалет
Документація кожної несправності (час, кількість, місце)
Заохочення продуктивного сидіння в туалеті
Уникайте покарання і не соромте дитину
Зміна дієти.
Споживання харчових волокон у дозах = вік у роках +5 (у грамах)
Достатнє вживання рідини (1 триместр на день - 1 кварт = 0,9463 дм3)
Обмежте використання продуктів з фіксуючою дією
Ліки для кісток.
Мінеральна олія 5 см3 або магнієва сіль 1-3 см3 на кг на добу або лактоза 1-3 см3 на кг на добу
Спостереження для запобігання закладеності калу - через 2 тижні, 1, 3 і 6 місяців
Мета підтримуючої терапії - нормалізація стільця, запобігання утворенню калових скупчень до того моменту, коли це відновить роботу кишечника. Фахівці рекомендують отримувати розбавлений стілець щодня. Поєднання поведінкового та проносного тренінгу дозволяє у більшості пацієнтів проводити ранню ремісію. Більшість експертів вважають, що навчання пацієнтів має доповнюватися вихованням дієти.
Тренінг поведінки.
Пацієнт повинен подавати хороший приклад з точки зору тренувань, харчування, фізичних вправ та туалету.
Для утвердження позитивних звичок - дитина повинна сидіти в туалеті одночасно (наприклад, після їжі або перед сном), дитину можна садити 3-4 рази на день по 5-10 хвилин. Заохочуйте дитину сідати в туалет або приходити з іншими нагородами (наклейками, зірочками тощо).
Документуйте всі дефекації у вигляді таблиці або календаря, вказуючи кількість та місце розташування фекалій (пелюшки, штанів, унітазу чи іншого). Ці записи містять важливу інформацію про курс підтримуючої та фекальної терапії.
Стілець з частотою 1 раз на день, не заспокоюючи, означає відсутність накопичення калу. Стимулювання та заохочення можуть бути корисними у поєднанні з відображенням нагород у календарі. Стілець рідше 1 разу на 3 дні (або підвищена калорація) свідчить про утворення калових скупчень.
Уникайте каральних заходів і не соромте дитину
Відмова від лікування свідчить про необхідність перегляду навчальної частини лікування та медикаментозної терапії. Постійна відмова від проведення лікувальної програми диктує необхідність звернення до дитячого психіатра
У дітей старшого віку запор може бути схильний до гіподинамії, вживання спазмолітиків, антацидів, інвазій гельмінтами та надмірного вживання солодощів. Звичайно, відхилення у розвитку товстого кишечника відіграють важливу роль у генезі запорів, крім хвороби Гіршпрунга.
У групі пацієнтів із психонейрогенними запорами, як правило, та пацієнтами з гіпермоторними розладами товстої кишки можуть застосовуватися препарати з групи енцефаліну (дебібровані). При стійких психогенних запорах краще призначити дебрідмен з тераболоном, який має помірний антипсихотичний ефект.
Однак нам здається, що запропонований алгоритмічний підхід для діагностики та лікування функціональних запорів буде корисним для місцевих педіатрів.