Їдкі ураження - так шлункова роль; ендоскопія - Швейцарський медичний журнал

резюме

Медичне та хірургічне лікування після прийому корозійних речовин і сьогодні створює кілька проблем. Отже, хороша оцінка місця, ступеня та тяжкості уражень, спричинених їдким агентом, є важливою для визначення адекватного терапевтичного ставлення. Однак клінічна та/або рентгенологічна оцінка не дає можливості передбачити тяжкість уражень верхніх відділів травного тракту. Тривалий час ендоскопія вважалася протипоказаною через високий ризик перфорації, пов’язаний із застосуванням жорстких ендоскопів. Сьогодні використання фіброскопа дозволяє проводити безпечне детальне обстеження із класифікацією уражень стандартизованим способом, за етапами, з яких вийде оптимальне терапевтичне управління.

ураження

Вступ

Медичне та хірургічне лікування після прийому корозійних речовин і сьогодні створює кілька проблем. Дійсно, якщо 75% осіб, котрі проковтнули їдку речовину, одужують без наслідків, ступінь опіку вимагає висічення травної системи у 10% випадків. У інших пацієнтів еволюція йде до конституції травних стенозів, які потребують вторинно ендоскопічних дилатацій або реконструктивної операції. У цьому контексті хороша оцінка місця, ступеня та тяжкості уражень, спричинених їдким агентом, є важливою для визначення адекватного терапевтичного ставлення. Ця оцінка проводиться за допомогою ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і повинна проводитися у всіх випадках. Однак клінічна та/або рентгенологічна оцінка не передбачає тяжкості ураження верхніх відділів травного тракту.

Епідеміологія

Більшість прийомів їдких речовин у дорослих здійснюється для суїцидальних цілей. Отже, добровільне проковтування великої кількості корозійних речовин приводить більшу частину часу до серйозних уражень. У дітей, і рідше у дорослих, прийом всередину найчастіше випадковий і лише у виняткових випадках спричиняє серйозні опіки.

Анатомічні та гістологічні ураження

Концентровані кислоти викликають денатурацію білка, відповідальну за коагуляційний некроз. Цей коагулум має тенденцію обмежувати проникнення токсиканта у глибинні площини. Крім того, при прийомі всередину пари можуть утворюватися і при вдиханні спричиняти трахеобронхіальні ураження. Опік є шлунковим, але часто переважає на шлунку. Це максимум між 3-ю та 6-ю годинами.

Сильні основи викликають зріджувальний некроз з омиленням ліпідів і білків стінки, що збільшує дифузію в глибину. Висока в’язкість цих продуктів та їх реалізація у вигляді пластівців або гранул пояснюють, по суті, тропізм ротоглотки та стравоходу. Опік також максимальний між 3-ю та 6-ю годинами.

На початковій стадії важких опіків виникає субсерозний набряк, потім лімфатичний застій і, нарешті, тромбоз субсерозальних судин і судинних ніжок. Під час масового поглинання речовини з сильною їдкістю та/або у разі затримки хірургічного лікування опік може навіть поширитися по сусідству на сусідні середостіння або органи черевної порожнини. Щоб не пропустити подібні ураження, важливо пам’ятати, що не існує взаємозв’язку між наявністю та тяжкістю уражень ротоглотки та пошкодженням шлунка. 1 Іншими словами, відсутність уражень ротоглотки не виключає наявності уражень стравоходу та шлунка.

Ендоскопія верхніх відділів травлення

Ендоскопія верхніх відділів травлення дозволяє встановити початкову оцінку ураження та визначити терапевтичне ставлення. Це також першокласний прогностичний показник, який слід робити у всіх випадках. Однак тривалий час це вважалося протипоказаним, оскільки було занадто небезпечним. 2 Цей страх виник внаслідок використання жорстких ендоскопів, але зараз він розвіяний з появою фіброскопів. Однак впровадження цих сучасних приладів повинно здійснюватися під візуальним контролем, а прогресування повинно бути швидким, нагнітаючи мінімум повітря, детальне дослідження проводиться, коли пристрій виймається. У шлунку ретровізія не рекомендується, оскільки велика індукція повітря, необхідна для цього маневру, несе підвищений ризик перфорації і може спричинити рефлюкс або регургітацію їдкого агента. Нарешті, рекомендується зняти на відео обстеження, щоб полегшити мультидисциплінарне планування терапевтичної стратегії. Крім того, слід систематично виконувати трахеобронхіальну ендоскопію у разі супутнього дихального дистрессу.

На практиці ендоскопію слід проводити між 5 та 24 годиною після прийому. 3 Занадто ранній огляд може недооцінити ураження і, у разі сумнівів, його слід повторити. Аналогічним чином, обстеження не повинно бути надто пізнім, оскільки набряки або геморагічні ураження перехрестя ротоглотки можуть ускладнити це та потенційно збільшити ризик ускладнень. Крім того, обстеження слід повторити через 48 годин у випадках, коли початкова ендоскопія була неповною. Згодом будь-якого ендоскопічного обстеження слід уникати з кінця першого тижня, до кінця другого тижня або навіть третього. Потім обстеження можна повторювати щомісяця до повного одужання.

Класифікація уражень

Тяжкість уражень описується стандартизовано, поетапно. 3 Також повідомляється про аналіз скоротливості досліджених сегментів травлення, оскільки він має важливе прогностичне значення. На практиці ендоскопіст складає детальну схему, в якій вказується ступінь ураження, їх точний характер та місце розташування по сегментах.

1 стадія є синонімом набряку та гіперемії слизової. 2 стадія визначається наявністю виразок, пухирів та помилкових оболонок і відповідає поверхневому опіку. Ураження локалізуються на стадії 2a, а зливні або окружні на стадії 2b. Стадія 3 означає некроз і піддає ризику перфорації. На стадії 3а ці ураження локалізовані, тоді як вони є великими на стадії 3b.

Коли початкові ураження незначні (стадії 1 і 2а), результат сприятливий протягом декількох днів, і годування можна швидко відновити. За наявності стадії 2b необхідний інтенсивний моніторинг, починаючи парентеральне харчування протягом декількох тижнів та повторні ендоскопічні перевірки з кінця другого або третього тижня. Терапевтичне ставлення в принципі консервативне. Однак не виключено, що можуть розвинутися стриктури, які можна лікувати згодом, у більшості випадків, ендоскопічними дилатаціями. Ураження 3 стадії часто призводять до ранніх ускладнень, таких як кровотеча, перфорація або свищ. Більшість смертей, спричинених попаданням їдких речовин, трапляється у пацієнтів з такими ураженнями. У тих, хто вижив, стриктури виникають у більшості випадків, якщо екстрена хірургічна резекція попередньо не потрібна.

Висновок

Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту займає важливе місце у дереві рішень під час прийому їдких речовин. Це безпечно, якщо проводити це рано, у відповідному середовищі та досвідченим ендоскопістом. Останні повинні прагнути картографувати ураження та точно описувати їх стадію, щоб забезпечити оптимальний мультидисциплінарний терапевтичний менеджмент.