ІМП у жінок - як уникнути рецидивів • лікар загальної практики в Інтернеті
Як найпоширеніша бактеріальна інфекція, інфекції сечовивідних шляхів мають велике індивідуальне та соціально-економічне значення. У зв’язку зі збільшенням поширеності мультирезистентних збудників, для діагностики завжди слід створювати посів сечі, щоб уникнути невибіркового використання антибіотиків. Для профілактики повторних інфекцій сечовивідних шляхів у жінок, після виключення схильних факторів, сьогодні існує безліч варіантів поведінкового, лікарського та допоміжного лікування. Пробіотики (лактобактерії) та стандартизовані фітофармацевтичні препарати відіграють все більшу роль у контексті розвитку стійкості до антибіотиків.
Повторні інфекції сечовивідних шляхів
Рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) - це, за визначенням, щонайменше три інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) на рік або принаймні два ІМП протягом шести місяців. Часто страждають молоді жінки та жінки в постменопаузі. Встановлені фактори ризику перед менопаузою включають статевий акт та використання сперміцидних контрацептивів. Факторами ризику в постменопаузі є нетримання сечі, залишкова сеча, утворення цистоцеле та позитивний анамнез ІМП до менопаузи. Кожна друга жінка матиме принаймні один ІМП у своєму житті. Захворюваність у 50 разів вища, ніж у чоловіків. Як найбільш поширена бактеріальна інфекція, ІМП мають не лише велике індивідуальне, але й соціально-економічне значення [11, 16, 25, 29].
Дослідження зв’язку між ІМП та цереброваскулярними захворюваннями у жінок похилого віку (> 85 років) показали, що ІМП можуть бути поширеною причиною делірійних станів, саме тому у цієї групи пацієнтів потрібні відповідні стратегії профілактики ІМП [10, 13].
Діагностика та відповідна тесту антибіотикотерапія
Діагностика ІМП, що відповідає вимогам, включає збір конкретного анамнезу та правильний збір та обробку зразка сечі (табл. 1), а також створення посіву сечі [30]. Тільки це забезпечує цілеспрямоване, сумісне з резистограмами використання антибіотиків. Близько 80% ІМП спричинені кишковою паличкою, із збільшенням розвитку стійкості до котримоксазолу (25-30%) та ципрофлоксацину (10-20%). У разі повторних інфекцій слід виключити або усунути схильні фактори (рис. 1). Чутливість та специфічність тест-смужок для діагностики ІМП можуть бути обмежені багатьма факторами (табл. 1). Надійність діагностики підвищується, якщо поля тест-смужок для Leuko & Nitrite, Leuko & Ery або тільки для нітриту є позитивними [31].
Профілактика: загальні заходи
Третина всіх пацієнтів може стати вільною від інфекції за допомогою поведінкових рекомендацій щодо сечовипускання, статевої та статевої гігієни (табл. 2) та за рахунок посилення діурезу, можливо у зв'язку із закисленням сечі [29, 31]. Спеціальні методи акупунктури також продемонстрували позитивний ефект у невеликому дослідженні: 85% пацієнтів порівняно з 58% із штучною акупунктурою та 36% з нелікованим контролем залишались без інфекції протягом шести місяців [2]. Антисептичні промивання промежини, навпаки, не призводять до зниження рівня зараження [5], а надмірна гігієна статевих органів також є непродуктивною через порушення місцевої/вагінальної флори.
Профілактика журавлинним соком
Інгібуючи адгезію патогенних мікроорганізмів, що містять фімбрію 1-го типу та типу Р, таких як кишкова паличка, до уротелію, утруднюється колонізація та подальше інфікування сечовивідних шляхів. Цей інгібуючий ефект опосередковується антоціанідінами та проантоціанідінами, що містяться у продуктах з журавлини [14, 18, 27]. Різноманітність у складі фруктових та сокових продуктів та дуже неоднорідна конструкція численних клінічних досліджень ускладнює оцінку запобігання рецидивів ІМП із використанням журавлинних препаратів. Є дані про зменшення ІМП на 35% на рік у жінок молодого та середнього віку та сумнівну ефективність у жінок старшого віку, дітей, пацієнтів з нейрогенною дисфункцією сечового міхура та носіїв катетерів [18]. На сьогодні наявні дані порівняно з довгостроковою антибіотикопрофілактикою суперечать [20, 31]. Частота відсіву до 55% свідчить про недостатнє прийняття при тривалому застосуванні, що головним чином пов’язано з побічними ефектами з боку шлунково-кишкового тракту та збільшенням маси тіла через високий вміст калорій [18, 31]. Незважаючи на ці недоліки, продукти з журавлини користуються стійкою, можливо, також комерційною популярністю.
Профілактика шляхом заміщення естрогену
У чотирьох рандомізованих контрольованих дослідженнях у загальній складності 2798 пацієнтів не було виявлено позитивного ефекту пероральної естрогенізації. Однак, залежно від типу естрогену та тривалості терапії, вагінальна естрогенізація є, наприклад, напр. B. шляхом місцевого застосування естріолу 0,5 мг/добу у жінок у постменопаузі для зменшення швидкості реінфекції ІМП. Вагінальні естрогенні креми сприяють регенерації лактобактерій, знижуючи значення рН вагіни [22, 23, 24, 32]. Заміна естрогену при гінекологічних пухлинах або їх виключення слід узгодити з лікуючим гінекологом.
Гіалуронова кислота
Кілька рандомізованих, подвійних сліпих і плацебо-контрольованих досліджень показали, що закапування сечового міхура гіалуроновою кислотою +/- хондроїтин сульфатом суттєво знижує швидкість ІМП із збільшенням інтервалу без інфекцій і добре переноситься [1, 7, 8].
Вакцини
Для системної вакцинації доступні препарати з інактивованих ентеробактерій (StroVac®, Perison®, SolcoUrovac®: внутрішньом’язове введення), а також лізованих імуноактивних фракцій із вибраних штамів E. coli (Uro-Vaxom® (OM-89), Subreum®: капсули per os). на утилізацію. Дійсні дослідження показали, що при хорошій переносимості та сприятливому профілі побічних ефектів щеплення можуть досягти значно меншої кількості рецидивів ІМП та еквівалентного зменшення споживання антибіотиків.
StroVac® схвалений для профілактики рецидивів ІМП і рекомендований настановами Європейської урологічної асоціації (EAU) [12, 21, 31]. Вакцина містить 109 інактивованих збудників із штам E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis та Morganella morganii. Для первинної імунізації суспензію вводять внутрішньовенно три рази з інтервалом в один-два тижні. вводиться в надпліччя. Бустерну вакцинацію можна зробити через рік. Можлива вакцинація, паралельна терапії гострого ІМП. Кілька контрольованих досліджень показали зменшення рецидивів ІМП та проривних інфекцій між 26 і 93% порівняно з плацебо [29].
Імунотерапевтичний препарат Uro-Vaxom® (OM-89) також схвалений для профілактики рецидивів ІМП і рекомендований керівництвом ЄАУ. Це капсули з фракцією клітинної стінки 6 мг від 18 уропатогенних штамів E. coli. Основна імунізація полягає у введенні однієї капсули на день протягом трьох місяців. Після тримісячної перерви в терапії пацієнт оновлюється Kps кожні десять днів протягом трьох місяців. Імунізацію можна розпочати паралельно з гострою терапією ІМП, і її не слід переривати, якщо відбувається проривна інфекція. Контрольовані дослідження показують зниження частоти рецидивів ІМП на 22–65% порівняно з плацебо [3, 12, 21].
Профілактика антибіотиками
Профілактика антибіотиками вважається найефективнішим і найкраще встановленим методом на сьогоднішній день для уникнення рецидивів ІМП [12, 19, 29, 31]. Керівництво EAU рекомендує нітрофурантоїн, триметоприм, котримоксазол та фосфоміцин-трометамол, а також, можливо, цефалексин та хінолони [12]. Її можна приймати як довготривалу терапію низькими дозами протягом шести місяців, як разову дозу після коіталу або як самотерапію, ініційовану пацієнтом (табл. 2). Системний побічний збиток, спричинений розвитком бактеріальної резистентності, особливо при тривалій профілактиці, та глобальне збільшення кількості мультирезистентних патогенів призводять до критичної переоцінки антибіотикопрофілактики та інтенсивного пошуку альтернатив.
Фітотерапія
Велика кількість рослинних продуктів, таких як настурція/крес-салат, екстракт хрону тощо з різним складом та неясною ефективною концентрацією, ускладнює проведення достовірних досліджень та порівняння даних. Листя мучниці (пошкодження печінки, дегенерація жовтої плями), сандал та ягоди ялівцю (пошкодження нирок) мають не незмінний потенціал побічних ефектів при тривалій профілактиці [28, 29]. На відміну від цього, фітофармацевтичний препарат Canephron® має визначений склад рівних пропорцій екстрактів розмарину, любистку та столітника, які включають можна віднести сечогінну, антибактеріальну та протизапальну дію. Проспективне рандомізоване відкрите дослідження у 120 пацієнтів із хронічним циститом та пієлонефритом (78,3% з них жінки) показало значно меншу кількість рецидивів та загострень. Подібні результати були виявлені у 302 хворих на ІМП (47% з них - жінки) з додатковими факторами ризику, такими як метаболічний синдром та діабет 2 типу, під час тривалій або шестимісячної тривалої профілактики Канефроном® [9, 17].
Пробіотики
Зниження рівня ІРВ також виявляється можливим шляхом дієтичного введення через пробіотики. Подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження розрахунку ризику ІМП показало, що регулярне вживання свіжих соків, ягідних соків та кисломолочних продуктів з пробіотичними бактеріями може зменшити ризик зараження.
Вагінальне застосування лактобактерій (L. crispatus) може значно зменшити частоту рецидивів ІМП порівняно з супозиторіями плацебо [26]. При пероральному застосуванні L. rhamnosus та reuteri також виявились рівноефективними для зменшення швидкості ІМП та подовження інтервалу без зараження порівняно з TMP-SMX [4]. На відміну від антибіотика, лактобактерії не призводять до розвитку стійкості до уропатогенної кишкової палички, що слід розглядати як вагому перевагу для профілактики рецидивів ІМП [6].
Вітамін D
Кателіцидин - це антимікробний пептид, який самовиражається і секретується клітинами уротелію. Експериментальне дослідження на культурах уротеліальних клітин жінок у постменопаузі до і після трьох місяців перорального прийому вітаміну D показало, що вироблення кателіцидину індукується вітаміном D у присутності бактерій coli [15]. Таким чином, вітамін D може внести свій внесок у збереження антибіотиків при ІМП, асоційованих з E. coli. Тут потрібні подальші клінічні дослідження.
Конфлікт інтересів: Заступник голови робочої групи "Інфекціологія" Німецького товариства урології (DGU), делегат DGU у робочій групі "Лікарня та гігієна практики" Робочої групи наукових медичних товариств (AWMF), медичні консультації для Bionorica SE та Teleflex GmbH
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2013; 35 (20) сторінка 13-18