Імунологічна тромбоцитопенічна пурпура або SNFMI "ITP"
Автор Бертран Годо, Довідковий центр аутоімунних цитопеній у дорослих, відділення внутрішньої медицини, CHU Анрі Мондор, Кретей (жовтень 2014)
Що таке імунологічна тромбоцитопенічна пурпура ?
Імунологічна тромбоцитопенічна пурпура або «ІТП» є доброякісним захворюванням крові, тому це не є ні лейкемією, ні раком. Це призводить до аномального падіння рівня тромбоцитів. Це аутоімунне захворювання, при якому імунна система пацієнта перевантажується. Ми всі виробляємо антитіла, які допомагають нам захищатися від інфекцій. Під час ІТП порушення імунної системи призводить до вироблення антитіл проти власних тромбоцитів пацієнта, що призводить до їх руйнування. Тромбоцити, які разом з еритроцитами та лейкоцитами є одним з найважливіших компонентів крові, відіграють дуже важливу роль у згортанні крові. Тому їх роль полягає у запобіганні появі кровотечі. Рівень тромбоцитів, як правило, становить від 150 000 до 400 000/мм3 у дорослих. Під час ІТП кількість тромбоцитів може впасти (падіння тромбоцитів називається "тромбоцитопенією"), більш-менш швидко і більш-менш до менш ніж 10000/мм3, тим самим піддаючи пацієнта виникненню кровотечі.
VSскільки людей це має і хто може бути ?
Це сирота-хвороба, за оцінками захворюваність від 5 до 10 на 100 000 жителів на рік. Щороку у Франції госпіталізують близько 4000 пацієнтів з приводу TNP, і 300 - 500 з них - діти. Хвороба може вражати всі вікові групи. Існує чітке переважання жінок, коли хвороба вражає молодого дорослого (3 жінки на чоловіка), але після 50 років, навпаки, спостерігається незначне переважання чоловіків.
Чому це обумовлено ?
Це аутоімунне захворювання. Причина розвитку антитромбоцитарних антитіл невідома. Іноді це може сприяти появі вірусної інфекції, але перебіг часто швидко сприятливий після усунення вірусу. Це також може бути пов’язано з іншими аутоімунними захворюваннями, такими як вовчак або синдром Гугеро Шегрена.
Це заразно ?
Ні, це не інфекційне захворювання, проте деякі вірусні або бактеріальні інфекції можуть тимчасово супроводжуватися ІТП.
Чи може це бути у моїх дітей ?
Ні, хоча існує генетична схильність до розвитку певних аутоімунних захворювань, це не є спадковою хворобою, що передається нащадкам. Під час вагітності існує ризик того, що у дитини буде низький рівень тромбоцитів при народженні через пасивний перенесення антитромбоцитарних антитіл від матері до дитини протягом внутрішньоутробного життя, але ці новонароджені тромбоцитопенія дуже рідко є серйозними і завжди тимчасовими. Новонароджені загоюються протягом днів або тижнів.
Які клінічні прояви ?
Нижче певної кількості тромбоцитів (зазвичай 30000/мм3) коагуляція протікає гірше, і кровотечі у вигляді синців можуть з’являтися на тілі за відсутності будь-якої травми (“Синяки”) та/або невеликі червоні плями на шкіра під назвою пурпура (або петехії). Кровотеча може також впливати на слизові оболонки, викликаючи кровотечу з ясен або носа або «кровоточать бульбашки» в роті. У активних жінок менструація може бути сильнішою через низький рівень тромбоцитів. У виняткових випадках, якщо кількість тромбоцитів дуже низька і якщо лікування з метою її підвищення не проводиться, можуть виникнути більш серйозні кровотечі, наприклад у мозок або кишечник. Цим серйозним кровотечам майже завжди передують попереджувальні знаки, зокрема ознаки на шкірі та слизових оболонках.
Захворювання часто не може спричиняти будь-яких проявів кровотечі, оскільки низькі тромбоцити виявляються випадково під час планового дослідження крові.
Яка його еволюція ?
У дітей хвороба вирішується у 60 - 70% випадків протягом декількох тижнів або місяців. З іншого боку, у дорослих він стає хронічним, тобто триває понад 12 місяців, у 2/3 випадків. При відсутності лікування еволюція тоді непередбачувана з можливими періодами ремісій або рецидивів.
Як ви ставите діагноз ?
Тромбоцитопенія діагностується на аналізі крові після взяття загального аналізу крові. Це планове обстеження, проведене у всіх лабораторіях біологічного аналізу. Результат, як правило, доступний протягом дня. Падіння тромбоцитів ізольоване, інші елементи крові (еритроцити та білі кров’яні клітини) є нормальними. Цих даних часто достатньо, щоб лікар міг обговорити діагноз. У деяких випадках лікар може використовувати мієлограму (див. Наступний розділ), яка не виконується автоматично. Це обстеження необхідно проводити, коли пацієнтові старше 60 років або коли у презентації є атипія, щоб не ігнорувати інші діагнози захворювання крові, прогноз та методи лікування яких дуже різні, такі як мієлодиспластичні синдроми. З іншого боку, коли презентація типова і це молода тема, реалізація мієлограми найчастіше не потрібна.
Які додаткові обстеження необхідні ?
Мієлограма полягає в аналізі кісткового мозку, що знаходиться в кістках. Цей тест не вимагає госпіталізації та може бути проведений безпечно, навіть коли кількість тромбоцитів дуже низька. Він передбачає проведення пункції голкою в грудині (плоска кістка перед грудною кліткою) або рідше в малому тазу. Це обстеження, яке проводиться під місцевою анестезією, є неприємним, але не дуже болючим. Потім лікар може дослідити кістковий мозок під мікроскопом. Під час ІТП кістковий мозок є нормальним, що допомагає виключити захворювання крові, такі як лейкемія.
Коли встановлюється діагноз ІТП, можуть знадобитися інші тести на основі простого аналізу крові для виявлення інфекції або іншого аутоімунного захворювання, яке, як ми спостерігали, іноді може бути пов’язане з ІТП.
Чи можемо ми запобігти його появі або виявити ?
Поява цієї хвороби є непередбачуваною, і не існує біологічного тесту чи генетичного тесту, щоб визначити, чи є у суб’єкта ризик одноденного розвитку ІТП. Як ми бачили, існування сімейної історії ІТП не є фактором ризику для розвитку ІТП.
Чи існує якесь лікування ?
Чи існують інші методи лікування або заходи, які може зробити пацієнт ?
Пацієнт повинен навчитися розпізнавати клінічні прояви типу кровотечі, що має призвести його до консультації. Він повинен уникати занять спортом або професійних занять, що загрожують травмами, якщо його тромбоцити дуже низькі, але метою лікування є надання можливості пацієнту вести нормальний спосіб життя. Тому часто можна пристосувати лікування, щоб максимально обмежити вплив захворювання на спосіб життя пацієнта. Вживання таких препаратів, як аспірин, антикоагулянти або протизапальні препарати, категорично не рекомендується, коли тромбоцити нижче 50 000/мм3. Якщо інший лікар вважає показання до цих методів лікування важливим, його слід завжди обговорювати з лікарем-терапевтом або гематологом, який опікується пацієнтом для проведення ІТП.
Пацієнт повинен попередити всіх медичних працівників про падіння тромбоцитів, зокрема стоматолога чи хірурга, якщо планується хірургічне втручання або лікування зубів, оскільки існує ризик крововиливу, якщо кількість тромбоцитів дуже низька.
Нарешті, не продемонстровано впливу дієти чи поведінки на кількість тромбоцитів.
Чого ми можемо очікувати від цих процедур ?
Майже у 90% випадків такі методи лікування дозволяють тромбоцитам піднятися до показника, що перевищує 30-50 000/мм3, що дозволяє пацієнтові вести нормальний спосіб життя. Бувають дуже рідкісні ситуації, коли пацієнти є мультирефракторами і протистоять декільком напрямкам лікування. Тоді пацієнт і лікар, який піклується про нього, можуть зв’язатися з довідковим центром аутоімунних цитопеній у дорослих чи дітей, щоб обговорити терапевтичну інтенсифікацію або дозволити пацієнту отримати доступ до терапевтичних нововведень.
Чи є побічні ефекти цих методів лікування ?
Кортизон (часто у формі преднізолону) виявляє багато ускладнень, таких як діабет, остеопороз, збільшення ваги, підвищений ризик зараження, але ці побічні ефекти спостерігаються особливо при тривалому лікуванні. Під час ІТП кортикостероїдна терапія проводиться протягом короткого періоду (кілька тижнів) і зазвичай дуже добре переноситься, більшість із раніше вказаних побічних ефектів не встигають проявитися.
Імуноглобуліни можуть викликати головний біль та винятково ниркову недостатність у пацієнтів із факторами ризику (надмірна вага, діабет, попередня ниркова недостатність), але запобігти цьому ускладненню можна шляхом регулювання доз.
Як правило, ритуксимаб добре переноситься, але під час інфузії можуть виникати алергічні реакції. Ризик зараження низький, але повідомляється про дуже виняткові вірусні інфекції нервової системи, які називаються "ПМЛ". Цей потенційно летальний побічний ефект ніколи не спостерігався у Франції за цим показником, незважаючи на широке застосування цього лікування.
Імунодепресанти особливо схильні до ризику інфікування та найбільш протипоказані вагітності.
Спленектомія сприяє розвитку інфекцій з мікробом, який називається пневмококком, який може мати дуже важкий перебіг. Цей ризик можна зменшити шляхом вакцинації пацієнта перед спленектомією та прийомом профілактичних антибіотиків протягом 2 років після спленектомії. Також існує ймовірність помірного збільшення ризику тромбозу, тобто утворення тромбів у судинах.
Агоністи рецепторів тромбопоетину дуже добре переносяться протягом короткого терміну. Досі існують питання щодо їх довготривалої переносимості у разі тривалого прийому, зокрема виникнення фіброзу кісткового мозку, роль якого полягає у виробленні різних елементів крові (еритроцитів, білих кров’яних клітин, тромбоцитів ).
Дисулон може спричинити зменшення кількості еритроцитів, яке зазвичай є помірним та тимчасовим. Основним побічним ефектом є шкірний з ризиком появи дифузної висипки, яка завжди виникає в перші 3 тижні лікування і про яку слід попередити пацієнта. Припинення лікування негайно призводить до того, що висип швидко зникає.
Даназол, який є андрогенним гормоном, піддає ризику вірилізації, гепатиту та виникнення тромбозу (флебіту).
Чи необхідна психологічна підтримка ?
Як і будь-яка хронічна хвороба, пацієнт може пережити періоди страху, сумнівів чи занепокоєння. Деякі пацієнти відзначають аномальну втому, коли тромбоцити падають. Деякі методи лікування, що застосовуються під час ІТП, можуть спричинити порушення настрою серед побічних ефектів. У складних випадках пацієнту може бути запропоновано лікування у психолога.
Які наслідки хвороби для повсякденного життя (соціального, професійного, сімейного) ?
Незважаючи на те, що рівень тромбоцитів залишається низьким, незважаючи на лікування, мета полягає в тому, щоб дозволити пацієнту вести нормальний спосіб життя. Коли кількість тромбоцитів перевищує 30-50 000/мм3, пацієнт може поїхати в поїздку, займатися професійною діяльністю та займатися спортом з певними межами, якщо тромбоцити дуже низькі (тоді уникайте професійних чи спортивних заходів з ризиком травми) або керувати автомобілем його машина, як і всі. З іншого боку, слід уникати прийому наркотиків, не розмовляючи з лікарем, який звертається, та не вживаючи алкоголю у великих кількостях, оскільки це може збільшити ризик розвитку гематом.
Як слідкувати за хворобою ?
За хворими на ІТП, як правило, доглядають у лікарнях гематологи або терапевти. Лікар загальної практики зазвичай знає місцевого референта. У складних випадках існує довідковий центр аутоімунних цитопеній з мережею фахівців по всій країні, до яких може звернутися лікар, що направляє пацієнта, якщо він вважає це необхідним.
Які ознаки слід знати, що потребують термінової консультації? ?
Поява численних синців, крім будь-якої травми, або кровотеча з носа або ясен є ознакою падіння тромбоцитів і вимагає швидкого звернення до лікаря для адаптації лікування.
Існування травної кровотечі (червона кров у калі, чорний смердючий стілець) або значної гінекологічної кровотечі виправдовує якомога швидше звернення до лікарні. Нарешті, будь-який головний біль, незвичний за своєю інтенсивністю або тривалістю, повинен бути негайно врахований і змусити пацієнта терміново проконсультуватися з метою усунення крововиливу в мозок або оболонки мозку. Однак ці серйозні ускладнення є винятковими.
Де дослідження? ?
Терапевтична стратегія ІТП у гострій фазі добре кодифікована, але тривають дослідження, щоб оцінити місце різних доступних в даний час методів лікування, особливо при хронічних формах. Декілька команд у Франції та на міжнародному рівні ведуть роботу, щоб краще зрозуміти механізми дії чи опору різним наявним на даний момент методам лікування. Кілька інноваційних молекул також розробляються за підтримки декількох фармацевтичних компаній.
Чи існують асоціації хворих на це захворювання ?
У Франції не існує структурованих асоціацій дорослих пацієнтів, на відміну від англосаксонських країн, де існують асоціації, що об'єднують кілька тисяч пацієнтів, але створюється кілька асоціацій пацієнтів, особливо в Марселі та Бордо.
Чи можемо ми мати 100% покриття ?
PTI відкриває право на 100% покриття.