Імуноживлення в уро-онкології між міфом і реальністю - Swiss Medical Review

резюме

Вступ

Рак простати, сечового міхура та нирок є найпоширенішим урологічним раком у Швейцарії (таблиця 1). 1 Незважаючи на те, що метою цієї статті є висвітлення потенційних переваг передопераційного імунохімічного харчування в галузі уроонкології, жодного клінічного дослідження не проводилось серед популяції пацієнтів з раком простати або нирок. Ці патології, безумовно, є актуальною та незвіданою темою дослідження. З огляду на вищевикладене, буде обговорено лише імуноживлення, введене пацієнтам, які перенесли цистектомію.

Хворі на рак сечового міхура відчувають сильний фізичний та емоційний стрес, переживаючи це випробування. Видалення сечового міхура (радикальна цистектомія) показано, коли пухлина сечового міхура проникає в м’яз детрузора. Рівень ускладнень після цієї великої операції залишається надзвичайно високим (> 60%), незважаючи на досягнення медицини. 2

Форма імуномодулюючої харчової добавки (імунологічне харчування: ІН), що приймається всередину, 3 рази на день протягом тижня до абляції товстої кишки, зменшила частоту ускладнень на 50% у пацієнтів з колоректальним раком. Мало що відомо про вплив ІН на видалення раку сечового міхура, але може бути корисним для пацієнта, хоча ці дві операції відрізняються фізіологічно та анатомічно.

Кількість нових випадків урологічного раку у Швейцарії

уро-онкології

Рак сечового міхура

Уротеліальний рак сечового міхура - 11-й за поширеністю рак у світі. 3 Він проявляється (іноді як макрогематурія) у своєму "поверхневому" стані (тобто не вторгнення м’яза детрузора сечового міхура) у 70-80% випадків. Вживання тютюну є найкращим фактором ризику розвитку, рецидиву та прогресування раку сечового міхура. 4 Рак сечового міхура залишається важливою соціально-економічною проблемою. Крім того, це найдорожчий твердий рак для лікування через громіздке та складне лікування, високу частоту рецидивів та необхідність інвазивного та постійного моніторингу. Мало значних досягнень революціонізували лікування раку сечового міхура за останні 20 років. П’ятирічне виживання м’язово-інвазивного раку (близько 20-30% початкових проявів) становить близько 50% і мало змінювалось з часом, 5,6, хоча неоад’ювантна хіміотерапія допомагає. Покращити виживання на 5-8%. Радикальна цистектомія з двосторонньою дисекцією тазових лімфовузлів є вибором лікування раку сечового міхура, що проникає в м’яз детрузора. Щороку в Швейцарії проводиться близько 500 цистектомій. 7

Гіпотрофія

У лікарнях часто трапляється недоїдання. Він варіюється від 30 до 70% у хірургічної популяції. 8 У своїй запущеній формі це проявляється як кахексія та/або саркопенія. У порівнянні з немодифікованими періопераційними факторами захворюваності та смертності (наприклад, вік, супутні захворювання), недоїдання є ідеальною метою для скринінгу та лікування, оскільки воно піддається модифікації. 8 Європейське товариство ентерального та парентерального харчування (ESPEN) рекомендує використовувати перевірений скринінговий інструмент, який називається Nutrition Risk Score (NRS) (таблиця 2). 9-11

Оцінка ризику харчування (NRS2002)

(Адаптовано відповідно до посилання 24)

Хоча взаємозв'язок між недоїданням та захворюваністю та смертністю широко вивчався в загальній та вісцеральній хірургії, в урології мало що відомо. Карл продемонстрував, що 33% урологічних пацієнтів, яким потрібна операція, ризикують недоїдати. 12 Кілька американських досліджень встановили недоїдання як незалежний фактор смертності після цистектомії або нефректомії від раку. Нарешті, наша група показала, що пацієнти з харчовим ризиком мають потрійний ризик ускладнень після урологічної операції. 10

Імунітет і рак

Наша імунна система є захисним механізмом як проти внутрішніх загроз (наприклад, рак), так і зовнішніх (наприклад, хірургічного втручання).

Хірургічний стрес

Імуноспостереження

Це концепція, заснована на двох різних механізмах: вродженому та набутому імунітеті.

Вроджений імунітет - це перша лінія захисту від патогенних мікроорганізмів та раку. Він неспецифічний і заснований на макрофагах, природних лімфоцитах-кілерах та різних цитокінах гуморальної відповіді.

Набутий (або адаптивний) імунітет залежить від розпізнавання імунною системою антигенів пухлини. В і Т-лімфоцити, сенсибілізовані до таких антигенів, здатні генерувати швидку імунну відповідь у разі повторного впливу (пам'ять). Наприклад, CD8 + Т-лімфоцити відіграють центральну роль у протипухлинній імунній відповіді. Мета імуноспостереження призводить до трьох можливих результатів (теорія 3Е): 1) "спонтанне" усунення пухлини (1-2% при раку нирок, наприклад); 2) баланс (контроль проліферації пухлинних клітин без ерадикації або прогресування); 3) втеча від імунного контролю з прогресуванням пухлини.

Тому підтримка компетентної імунної системи необхідна для лікування та лікування раку. Тому передопераційне вживання напою (ВН), здатного стимулювати імунну систему пацієнта з хірургічним онкологічним захворюванням, виглядає виправданим заходом, тим більше, що передбачається передопераційна (гіпотрофія) та післяопераційна (хірургічний стрес) імуносупресія. 17

Імуноживлення

Імунонутріція (Oral Impact, Nestlé, Швейцарія) - це фармацевтична поживна речовина, що містить аргінін, поліненасичені жирні кислоти омега-3, а також нуклеотиди (рибонуклеїнова кислота) та розчинні харчові волокна, витягнуті з насіння гуару (www.nestlehealthscience.fr/nos-marques/удар/оральний удар). Він поставляється у формі порошку в пакетику, який потрібно розвести в 200 мл води. Він доступний у трьох смаках: цитрусовий, тропічний та кава. Рекомендована доза становить один пакетик три рази на день протягом 5-7 днів перед серйозною операцією на животі. Він не містить глютену або лактози.

Склад

Аргінін необхідний для оптимальної роботи лімфоцитів. Його дефіцит погіршує набутий імунітет. Омега-3 жирні кислоти відіграють важливу роль у зменшенні клітинної та гуморальної запальної реакції, дозволяючи зменшити хірургічний стрес. Нуклеотиди, отримані з пурину та піримідину, беруть участь у імунній відповіді та регенерації клітин. З імунної точки зору вони стимулюють дозрівання лімфоцитів і викликають активацію та дозрівання макрофагів.

Клінічний вплив

Застосування в урології

Література надзвичайно бідна в клінічних випробуваннях, що вивчають вплив ІН на урологічну популяцію. Гамільтон-Рівз та ін. опублікував обнадійливі попередні результати для 29 пацієнтів, які отримували цистектомію від раку сечового міхура та були рандомізовані у дві групи. У групі пацієнтів, які отримували ІН до операції, імунна відповідь була сприятливою, що призвело до значного зменшення інфекційних ускладнень у цій групі. Бертран та ін. продемонстрував у дослідженні «пацієнт-контроль» на 60 пацієнтів, що післяопераційна захворюваність була значно знижена в групі, яка отримувала ІН (40 проти 77%; р = 0,008). В результаті тривалість перебування в лікарні скорочується на три дні. 22 Нарешті, Lyon et al. продемонстрував чудову толерантність та відповідність до лікування ІН, порівнявши 104 пацієнти без ІН та 40 пацієнтів з ІН. Це проспективне нерандомізоване дослідження не продемонструвало зменшення ускладнень через 90 днів після цистектомії у групі пацієнтів, які отримували ІН до операції (5 днів лікування). 23

На основі цих висновків та, стикаючись з обмеженою кількістю рандомізованих контрольованих досліджень, достатньої потужності та методології, щоб продемонструвати додану вартість ІН перед цистектомією, наша група створила таке міжнародне багатоцентрове дослідження, яке об’єднає 8 центрів та включатиме 270 пацієнти старше 3 років. Очікується фінансування з національного фонду. Основною метою буде продемонструвати зменшення післяопераційної захворюваності в групі ІН. Буде проведений детальний аналіз модуляції імунної системи пацієнта. Ми сподіваємось, що це дослідження точно визначить роль ІН перед цистектомією. Якби виявився результат на користь ІН, може відбутися зміна практики, оскільки на даний момент ІН не рекомендується і не відшкодовується до цистектомії у Швейцарії.

Висновок

Імунітет відіграє ключову роль у розвитку раку та його лікуванні. У пацієнтів з раком сечового міхура, які потребують цистектомії, є щонайменше два фактори, що впливають на їх імунітет: недоїдання та хірургічний стрес. Тому показано призначення передопераційного напою, здатного зменшити ризик гіпотрофії та підвищити імунітет пацієнта. Очевидно, що цю функцію виконує імуноживлення. Це було доведено в травній хірургії та допомагає зменшити захворюваність та тривалість перебування в лікарні. Незважаючи на те, що дані слабкі, виявляється, що імуноживлення до цистектомії може бути корисним для пацієнта. Ця гіпотеза повинна бути підтверджена рандомізованим контрольованим дослідженням достатньої потужності.

Конфлікт інтересів:

Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.

Практичні наслідки

▪ Урологічне населення, яке потребує хірургічного втручання з приводу раку, нерідко недоїдає

▪ Непошкоджена та діюча імунна система необхідна для оптимального загоєння після операції та обмеження ризику рецидиву

▪ Гіпотрофія та хірургічний стрес представляють два імунодепресивні фактори, що призводять до підвищеного ризику захворюваності, смертності та рецидивів

▪ Передопераційне імуноживлення, здатне модулювати імунну систему пацієнта та оптимізувати його стан харчування, виявляється корисним після цистектомії при раку