Інцидент надниркових залоз у пацієнта з раком ендометрія та метаболічним синдромом
Інциденталома надниркових залоз у пацієнта з карциномою ендометрію та метаболічним синдромом
Вперше опубліковано: 15 листопада 2016 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
Анотація
Пацієнти зі складною історією хвороби серцево-метаболічного профілю високого ризику можуть мати основний контекст (суттєвий або без очевидної причини) або можуть асоціювати специфічні ендокринні дисфункції, що порушують серцевий баланс, такі як секреція пухлин надниркових залоз, таких як синдром Конна, синдром Кушинга (клінічна або субклінічна) або карцинома надниркових залоз (Di Dalmazi et al., 2015; Di Dalmazi et al., 2014; Zografos et al. 2014). Ідентифікація в випадковому контексті ендокринної пухлини, яка врешті-решт виявиться несекреторною, подія, яка все частішає в останні роки і має доступ до все більш успішних розслідувань, призвела до впровадження терміна " інциденталом ”, часто застосовується для надниркових залоз та гіпофіза (Poiană et al., 2013; Carsote et al., 2009).
Надлишок глюкокортикоїдів діє на збільшення серцево-судинного ризику через інсулінорезистентність, атероматоз, цукровий діабет, інсулінорезистентність, гіпертонію, ішемічну ішемічну хворобу серця тощо. (Nieman, 2015; Ferrau and Korbonits, 2015; Santos et al., 2015; Petramala et al. 2015).
В даний час визначення контексту субклінічного синдрому Кушинга для менш «галасливих» випадків як симптомів недостатньо чітко визначено у звичайній практиці, як і рішення про радикальне терапевтичне втручання (Goddard et al., 2015; Kaltsas et al., 2012). З іншого боку, у відомого пацієнта з раніше підтвердженою та пролікованою злоякісною пухлиною виявлення пухлини надниркових залоз вимагає диференціації від вторинної дисемінації, яка, подібно до інциденталом надниркових залоз у класичному розумінні цього терміна, не має ендокринних розладів (Glenn et al., 2016; Ginzburg et al. 2015; Gryn et al. 2015). Основна різниця полягає не тільки в прогнозі (метастазування та надниркова інциденталома), але особливо в тому, що воно чітко покращується, якщо вторинне визначення визнається та резекується своєчасно (Kebew et al. 2002; Moinzadeh and Gill, 2005).
Ми прагнемо представити ендокринну картину та характеристики гінекологічної оцінки в менопаузі у пацієнта, який пов’язує як метаболічні порушення, так і історію новоутворень ендометрія, контекст, який вимагає детальної диференціальної діагностики з ідентифікацією пухлини надниркових залоз.
Матеріал і метод
Для цього були використані дані на основі ендокринних, гінекологічних, візуалізаційних доз, а також даних особистої історії хвороби з різних клінік Румунії. Інформована згода була підписана пацієнтом.
Результати
Клінічний контекст
Пацієнт, якому зараз 64 роки, був госпіталізований у 2015 році для випадкового виявлення пухлини надниркових залоз (2,89 на 3,6 на 3,2 сантиметра), спочатку УЗД (з 2012 року до щорічних УЗД, з максимальний діаметр 3 см), потім підтверджена комп’ютерна томографія (фігура 1). Сімейна історія хвороби свідчить: батько з інфарктом міокарда у віці 50 років, мати гіпертонічна та діабетична, брат з гіпертонією та сечокам’яною хворобою.
Медична історія
Патологічні обставини перед госпіталізацією показують, що у 2011 році у пацієнта діагностували карциному ендометрія, яку лікували тотальною гістеректомією, двосторонньою анексектомією та згодом місцевою променевою терапією.
Суб'єкт також має кардіометаболічний профіль високого ризику через асоціацію таких захворювань: діабет 2 типу (з 2007 р.), При пероральній антидіабетичній терапії, гіпертонія, гіперліпемія, ішемічна ішемічна хвороба серця, постійна фібриляція передсердь, сечовий діатез, історія інсульту (у 2010 р .; ускладнений геміплегією ліворуч) (рисунок 2). Крім того, у 2007 році він пройшов класичну операцію холецистектомії, а у 1980 та 1981 роках - два втручання з приводу каменів правої нирки на нормокальціємічному тлі. Для цих супутніх захворювань в даний час проводиться терапія дигіталісом, бета-блокатором, інгібітором конверсійного ферменту, блокатором кальцію, статином, бігуанідом.
Ендокринна рівновага
При надходженні в ендокринологічну клініку клінічне обстеження виявило ожиріння 1 ступеня (індекс маси тіла 34,9 кг/м 2); біохімія була нормальною, включаючи натрій та калій у сироватці крові. Гормональні дозування були наступними: метанефрини плазми 10 пг/мл (нормальні значення від 10 до 90 пг/мл), норманефрини плазми 20 пг/мл (норма, з межами від 15 до 180 пг/мл), АКТГ (адренокортикотропний гормон) ранковий базальний 8,04 пг/мл (норма 3 - 66 пг/мл), ранковий базальний кортизол у плазмі 14,97 97 г/дл (норма 6,2 - 22 мкг/дл), кортизол плазми після тесту придушення при 3 мкг/дл дексатемазону (зазвичай інгібується нижче 1,8 мкг/дл), 20 нг/мл сироваткового хромограніну А (зазвичай від 20 до 125 нг/мл).
Функція щитовидної залози була нормальною. Кістковий баланс вказував на дефіцит вітаміну D (сироватковий 25-гідроксивітамін D 13 нг/мл, зазвичай від 30 до 100 нг/мл), але з нормальними кістковими маркерами та парагормоном, а також центральне обстеження DXA (подвійне рентгенівське поглинання) виявлено адекватну мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ): МПК поперекового відділу 1,295 г/см 2, T бал 1 DS, Z бал 1,16 DS, BMD шийки стегна 0,965 г/см 2, T бал -0,5 DS, Z оцінка 0,3 DS, загальна МЩКТ стегна 1,091 г/см 2, T оцінка 0,7 DS, Z оцінка 1,2 DS, недомінантний радіус дистальної третьої МЩКТ 0,671 г/см 2, T бал -0,6 DS, Z бал 0,7 DS.
На додаток до препаратів для контролю серцево-судинної системи рекомендували добавки вітаміну D.
Ці дані свідчать про несекретуючий ендокринний профіль надниркових залоз, потенційно субклінічний синдром Кушинга, згідно з певними критеріями.
Враховуючи багаторазові попередні оперативні втручання та наявний серцево-судинний/анестетичний ризик, ми обрали моніторинг (враховуючи можливість пацієнта), і протягом одного року не було значних клінічних або дозиметричних змін.
Враховуючи онкологічний анамнез, ризик метастазування в надниркову залозу можливий, але менш імовірний, якщо показники відповідають статусу кво при динамічній оцінці та немає метастатичного контексту в інших органах або місцевого рецидиву тазу.
дискусії
Спостереження за цим випадком можна згрупувати за кількома конкретними аспектами мультидисциплінарності перед пацієнтом, який в анамнезі мав ендокринну онкологічну патологію, пов'язану із серцево-судинними захворюваннями та ендокринною пухлиною.
Рак ендометрія є найпоширенішим злоякісним захворюванням у гінекологічній сфері серед населення розвинених країн (Lheureux and Oza, 2016).
З урахуванням зростаючої захворюваності на ожиріння у всьому світі, за оцінками, паралельно збільшиться кількість людей, підтверджених цим типом діагнозу раку (Laskey et al., 2016).
Гістопатологічні типи різняться, найпоширенішим є ендометріоїдна аденокарцинома (як у цьому випадку) (Cetinkaya et al., 2016).
Терапевтичні можливості обмежені, найсучасніший - біологічний, все ще недостатньо впроваджений у звичайну практику (Kamal et al., 2016).
Дані з історії хвороби представленого пацієнта показують хороший розвиток на сьогодні, але рекомендується ретельний моніторинг.
Інший аспект пов'язаний із субклінічним синдромом Кушинга, про який немає точних сучасних даних як визначення та терапевтичного ставлення (Pisano et al., 2015).
Що стосується викладених вище медичних параметрів, відсутність інгібування в тесті придушення дексаметазону, але зі значним зниженням рівня кортизолу в плазмі крові може припустити таку сутність, особливо з огляду на метаболічний контекст.
Субклінічний синдром Кушинга описаний у взаємозв'язку з випадково виявленими пухлинами надниркових залоз (інциденталомами), включаючи двосторонні (Rossi et al., 2000).
Одностороння адреналектомія не обов'язково призводить до недостатності надниркових залоз, як це виявляється при синдромі відвертої пухлини надниркових залоз Кушинга (Albu et al., 2015; Carsote et al., 2015).
Не всі автори рекомендують хірургічне втручання для подібних ситуацій, саме тому, з огляду на вибір пацієнтки, вона спостерігалася.
Виявлення пухлини надниркових залоз проти метастатичного захворювання ставить під сумнів диференціацію інциденталоми від метастазування (сугестивної при відсутності адреналектомії, збільшення розміру з часом або об'єднання нових ділянок вторинних визначень) (Carsote et al., 2015; Bartosch and 2016).
Рекомендується оцінка кісток у менопаузі, але в цьому випадку нормальна МЩКТ була виявлена у DXA в контексті дефіциту вітаміну D (Hernlund et al., 2013).
Дослідження серед румунської менопаузальної популяції показують високу поширеність гіповітамінозу D, пов’язаного з дієтою, зменшенням перебування на сонці, захворюваннями з порушенням всмоктування або такими, що спричиняють низький апетит (наприклад, рак) (Poiană et al., 2015; Albu et al., 2015; Капатіна та ін., 2014).
Висновок
Виявлення пухлини надниркових залоз у пацієнта з відомою гінекологічною онкологічною патологією та множинними кардіо-метаболічними ускладненнями порушує питання диференціального діагнозу між метастазами в наднирники та інциденталомою (якщо профіль несекреторний), відповідно синдромом Кушинга (клінічним або субклінічним), враховуючи серцево-судинний ризик . Якщо адреналектомія не може бути виконана, бажана ретельна візуалізація та дозиметричний контроль.
Конфлікт інтересів: Автори не мають заявляти про конфлікт інтересів.
Дякую: Ми дякуємо міждисциплінарній групі лікарів, яка стежила за пацієнтом у різних медичних центрах Румунії. Ми також дякуємо пацієнтові.